胃潰瘍の内視鏡的徴候

潰瘍は胃壁の限定的な欠陥であり、粘膜と他の層（粘膜下層、筋層、時には漿膜）の一部に影響を及ぼすものです。

胃内視鏡検査では、胃がんの位置、量、形状、大きさ、発育段階などを調べる必要があります。

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急性胃潰瘍

最も多くは多発性（60％）です。表在性胃炎や肥厚性胃炎を背景に発症することが多いです。通常、潰瘍の大きさは小さく（直径0.5～1.0cm）、縁は均一で滑らかで、底は浅く、しばしば出血性の被膜を伴います。急性胃潰瘍は2～4週間以内に上皮化し、繊細な瘢痕を形成しますが、胃の変形は伴いません。発生部位：胃体中央3分の1の小弯および後壁、および胃角部。急性胃潰瘍は平坦で深い場合があり、形状は円形であることが多いですが、多角形（複数の潰瘍が融合したもの）となることも少なくありません。

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扁平急性胃潰瘍

直径は0.5～2.0cm、通常は約1.0cmです。丸みを帯び、縁は低く滑らかで、明瞭に区切られており、周囲には鮮やかな赤色の縁があります。底部は出血性の被膜またはフィブリン被膜で覆われており、色は白っぽい黄色から暗褐色まで様々です。潰瘍周囲の粘膜は中等度の浮腫を呈し、軽度の充血を呈し、しばしばびらんを呈し、器具による触診では軟らかく、接触出血が増加します。

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深部急性胃潰瘍

円錐状の欠損で、通常は直径1.0～2.0cmです。潰瘍の縁は隆起しており、その底は茶色の被膜または血栓で覆われています。

生検：潰瘍周囲の白血球浸潤、血管の変化（拡張、停滞）、白血球の浸潤、端と底の線維性プラークを伴う壊死組織の領域。慢性潰瘍とは異なり、結合組織の増殖はなく、粘膜化生および腺萎縮を伴う構造再編成はありません。

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デュラフォワ潰瘍

急性潰瘍を指します。稀にしか発生せず、動脈からの大量出血を伴います。胃体部上部3分の1の大弯に沿って胃体部に移行しながら、胃円蓋部に局在します。小弯および幽門部（慢性潰瘍が主に発生する部位）には決して発生しません。潰瘍からの大量出血は、その局在の特殊性に起因します。胃の小弯および大弯に平行に、そこから3～4cm離れたところに、幅1～2cmの領域があり、胃動脈の主枝が分岐することなく、自身の筋膜を貫通して粘膜下層に達します。そこで主枝は弧状に屈曲し、神経叢を形成します。そこから筋層に栄養を送る血管が逆行的に分岐します。この領域は、Voth (1962) によって「胃の血管のアキレス腱」と呼ばれました。この部位に急性潰瘍が形成されると、大動脈のびらんが起こり、大量出血を引き起こす可能性があります。この部位に出血を伴う急性潰瘍が確認された場合は、緊急手術が適応となります。保存的治療は効果がありません。

慢性胃潰瘍

発生部位、治癒段階、増悪頻度によって異なります。発生部位：小弯に沿って発生することが多い（50%）、胃角に沿って発生することが多い（34%）、幽門部に沿って発生することが多い。大弯に沿って発生することはまれで、0.1～0.2%です。単発性（70～80%）のほうが多く、複数性となることは少ない。直径は0.5～4.0cmですが、10cmほど大きくなることもあります。大きな潰瘍は小弯と後壁に発生します。

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胃潰瘍の急性期

潰瘍は丸く、縁は高く、はっきりしており、潰瘍クレーターの斜面は途切れています。粘膜は浮腫んで充血しており、潰瘍の周囲には隆起した隆起の外観があり、周囲の粘膜から明確に区切られ、その上に隆起しています。底は滑らかまたは不均一で、きれいであるか、黄色から暗褐色のフィブリンコーティングで覆われている場合があります。深い潰瘍では底が不均一です。潰瘍の近位縁はほとんどの場合、陥没しており、幽門に面した遠位縁は滑らかで、テラス状になっています（食物が粘膜の機械的な変位を引き起こす）。胃粘膜の顕著な浮腫により、潰瘍の入り口が閉じている場合があります。この場合、粘膜の収束するひだは潰瘍の場所を示します。潰瘍の深さは、炎症隆起と潰瘍周囲の粘膜の浮腫の程度によって決まります。顕著な浮腫がある場合、潰瘍はより深く見えます。時には、近位縁の下に食物の停滞が生じ、食物が分解することで、潰瘍の一部が深く見えることがあります。

炎症過程が治まると、充血が減少し、潰瘍の幹が平坦化し、潰瘍の深さが浅くなり、底部に肉芽が出現し、潰瘍の形状は楕円形またはスリット状になります。潰瘍は複数の潰瘍に分けられます。潰瘍に向かって走る収束する襞の存在が特徴的です。治癒に伴い、線維素性プラークの拒絶反応がしばしば起こり、肉芽組織が形成され、潰瘍は特徴的な外観、すなわち「コショウ塩」潰瘍（赤白）となります。（収束する襞）。

潰瘍欠損が治癒する場合、まず潰瘍周囲の粘膜の炎症変化が消失し、その後潰瘍自体が治癒します。これは予後を判断する指標となります。潰瘍周囲の炎症変化が消失した場合、潰瘍は治癒過程にあることが示されます。逆に、胃炎が消失していない場合、潰瘍が治癒する可能性は低く、増悪が予想されます。

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潰瘍後の瘢痕

ほとんどの場合、潰瘍の治癒には線状の瘢痕の形成が伴いますが、まれに星状の瘢痕が伴います。繊細で光沢のあるピンク色で、粘膜に引き込まれたように見えます。新鮮な充血性潰瘍性瘢痕（未熟な赤い瘢痕の段階）は、より頻繁に再発します。肉芽組織が線維性結合組織に置き換わると、瘢痕は白っぽくなります（成熟した白い瘢痕の段階）。粘膜のひだの瘢痕への収束が認められます。まれに、慢性潰瘍の治癒に胃粘膜の変形が伴わないことがあります。通常、瘢痕は、変形、瘢痕、狭窄など、顕著な緩和の障害につながります。肉眼的変形は、頻繁な増悪の結果です。

小弯に垂直な線状瘢痕の段階を経て、潰瘍がキスイング潰瘍へと分離します。小弯に平行な線状瘢痕（通常は巨大潰瘍）を経て治癒します。

胃の硬性潰瘍

長期間治癒しない潰瘍は硬直します。この診断は長期にわたる観察によってのみ可能です。潰瘍の縁は高く、硬く、陥入し、まるで硬直したように陥没し、底部は凹凸があり、壊死性プラークを伴います。粘膜は凹凸があり、浸潤しており、しばしば小弯に局在します。直径が大きいほど、悪性である可能性が高くなります。生検が必要です。初回診察では診断は下されません。潰瘍が3ヶ月以内に治癒しない場合は、診断が下され、生検が行われます。

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老人性胃潰瘍

萎縮性胃炎を背景に発生します。最も多く発生するのは胃の中央3分の1の奥壁です。単発性で平坦です。炎症性変化は弱く現れます。治療の効果により急速に治癒し、しばらくすると同じ場所に再発します。

穿孔性潰瘍

穿孔は増悪期に多く発生します。多くの場合、身体的労作、神経精神的過度の緊張などが先行します。白っぽい急峻な縁と底のない穴が観察されます。潰瘍は硬く硬直した縁で限定され、胃腔に面した円筒形または円錐台形をしています。潰瘍は食物片や壊死性プラークで満たされていることがよくあります。

穿通性潰瘍

これは胃壁を越えて周囲の臓器や組織にまで広がる潰瘍です。

穿孔性潰瘍の進行には 3 つの段階があります。

1. 胃壁のすべての層を貫通する潰瘍（壊死）です。
2. 隣接臓器への線維性癒着。
3. 隣接する臓器の組織への完全な穿孔および貫通。

胃潰瘍は小網および膵体部にまで達します。潰瘍は円形で、多角形となることが少なく、深く、窪みは急峻で、縁は高く、軸状を呈し、周囲の粘膜とは明確に区切られます。大きさは0.5～1.0cmです。潰瘍の壁面および深部には、灰色の汚れた被膜が見られます。

梅毒性潰瘍

疼痛症候群はそれほど顕著ではありません。しばしば胃出血を伴います。分泌物はアコリン性に減少します。ゴム腫から形成された新鮮な潰瘍は、粘膜下層への深い浸透、縁の侵食、および肥厚を特徴とします。底部は汚れた黄色のゼリー状の被膜で覆われ、周囲に沿ってゴム腫が見られ、潰瘍と正常粘膜を隔てています。ゴム腫は多数存在します。長い経過をたどると、縁は粗く肥厚し、硬化し、底部は透明になります。この時期には、梅毒性潰瘍と硬直性潰瘍の区別が困難です。擦過痕には淡いスピロヘータが見られます。

結核性潰瘍

稀にしか見られません。必ず他の結核の徴候を伴います。大きさは最大3.0cmです。2～3個の潰瘍が連続して出現します。胃は空気を吸い込むとまっすぐになりません。蠕動運動は鈍い、または全くありません。胃の縁は中心から周縁にかけてレース状になっています。底部は鈍い汚れた黄色の被膜で覆われています。

巨大な胃潰瘍

巨大潰瘍の定義については、明確な見解はありません。7～12cm以上であれば巨大潰瘍とみなされます。これらは主に大弯に沿って局在します。悪性化しやすい傾向があります。2cmを超える潰瘍は10%の症例で悪性化し、4cmを超えると最大62%になります。鑑別診断は癌と併用されます。死亡率は18～42%です。出血は40%の症例で発生します。治療は外科手術です。