ウェゲナー肉芽腫症 - 症状

患者は通常、ウェゲナー肉芽腫症の初期段階で耳鼻咽喉科医を受診します。この段階では、鼻腔鏡検査および咽頭鏡検査で、単なる炎症過程（萎縮性鼻炎、カタル性鼻炎、咽頭炎）と判断されますが、この段階では治療開始のための貴重な時間が失われます。ウェゲナー肉芽腫症における鼻および副鼻腔の損傷の特徴的な兆候を迅速に認識することが重要です。

ウェゲナー肉芽腫症における鼻の病変

耳鼻咽喉科医を受診する患者が最初に訴えるのは、通常、鼻づまり（通常は片側）、鼻の乾燥、少量の粘液分泌物（すぐに膿性となり、最終的には血膿性となる）です。鼻腔内の肉芽形成や鼻中隔の破壊による出血を訴える患者もいます。しかし、鼻血は比較的稀にしか起こらないため、この疾患の特発性症状ではありません。より持続的な症状として、ウェゲナー肉芽腫症の初期段階で現れる、血膿性痂皮の形成があります。これは鼻腔粘膜の損傷によるものです。

前鼻鏡検査では、特徴的な茶褐色の痂皮が明らかになり、鋳型の形で除去されます。ピックを取り除いた後、粘膜は薄くなり、青みがかった赤色になり、場所によっては（多くの場合、下鼻甲介と中鼻甲介の領域で）壊死します。病気が進行するにつれて、特に合理的な治療が行われない場合、痂皮の数が増え、より大きくなり、腐敗臭が現れます。痂皮の塊は、塊の点で、無氷痂皮に似ていますが、色が異なります（ウェゲナー肉芽腫症では、血液が混ざった灰褐色ですが、無氷痂皮では緑色です）。さらに、そこから発せられる腐敗臭は、無氷痂皮患者の鼻腔からの特徴的な臭いとは似ていません。医師は、鼻腔の片側損傷にも注意する必要があります。

鼻腔内に、凸凹した鮮やかな赤色の肉芽組織がみられることがあります。これは、最もよく見られる部位は鼻甲介と鼻中隔の軟骨部上部です。稀に、肉芽組織が鼻中隔後部、つまり後鼻孔を覆う部位に限局している場合もあります。この部位をプローブで検査すると、ごく軽く触れただけでも出血が見られるため、腫瘍と間違われることがよくあります。

ウェゲナー肉芽腫症の特徴の一つは、前鼻中隔領域の粘膜に潰瘍が形成されることです。病気の初期段階では、潰瘍は表面的なものです。しかし、徐々に深くなり、軟骨に達することがあります。病状が進行するにつれて、軟骨壊死が起こり、鼻中隔に穿孔が生じます。通常、穿孔の縁にも肉芽組織が見られます。初期には、穿孔は主に鼻中隔の前部（軟骨部）を占めますが、病状が進行するにつれて骨部にも影響が及び、その結果、外鼻は支えを失い、鞍型になります。視診に加えて、鼻中隔の変化を検出するには、鼻腔のX線検査が必要です。

慢性ウェゲナー肉芽腫症の場合には、一般的な中毒の兆候（体温の上昇、体重減少、全身の衰弱）が見られずに、鼻や副鼻腔の損傷が起こることがあります。

他の臓器は2～3年間は経過に影響を受けない場合があります。しかし、ウェゲナー肉芽腫症における潰瘍性壊死性鼻炎および副鼻腔炎の「無害な」経過であるSIPIは非常にまれです。多くの場合、3～4ヶ月後に中毒現象が発生し、他の臓器への損傷症状を伴う全身性へと進行します。患者の健康状態が悪化し、微熱、尿中にタンパク質が認められる状況で粘膜の萎縮現象が検出された場合は、ウェゲナー肉芽腫症を除外するために、患者の包括的な検査を実施する必要があります。

鼻腔の炎症性変化に加えて、副鼻腔の病変も発生する可能性があります。ほとんどの場合、上顎洞の片方が影響を受け、通常は鼻腔の顕著な変化がある側です。片側副鼻腔炎は通常、潰瘍性壊死性鼻炎を背景に発生し、プロセスが悪化すると、全身状態の悪化、発熱反応、および患側の頬の腫れを伴います。時間の経過とともに、潰瘍性壊死プロセスは、上顎洞の内側壁でもある鼻腔の粘膜に影響を及ぼします。徐々に壁が壊死し、鼻腔と単一の空洞が形成されます。まれに、鼻中隔と蝶形骨洞の前壁の同時破壊が観察されます。ウェゲナー肉芽腫症が進行すると、鼻腔と副鼻腔の内側が壊死した粘膜で覆われ、大量の乾燥した痂皮が形成され、巨大な石膏の形で除去することが困難になります。

ウェゲナー肉芽腫症における骨組織の変化は、副鼻腔の骨壁に直接存在する軟部組織の特定の肉芽腫の存在によって引き起こされます。この場合、粘膜骨膜が影響を受け、その結果、骨の栄養が阻害されます。骨の崩壊は、骨組織自体および末梢血管における血管周囲炎によって発生します。骨壁は炎症と破骨細胞過程の結果として破壊されます。骨はまず肉芽組織に、次に瘢痕組織に置き換えられ、時には骨に壊死が起こります。骨破壊に先立って脱灰が起こります。

ウェゲナー肉芽腫症の治療後、鼻腔と副鼻腔の骨のパターンの正常化は認められず、これは骨組織の骨芽細胞プロセスと粘膜の修復プロセスの顕著な破壊と関連しています。

ウェゲナー肉芽腫症における病変の全身性の性質は、病気の初期段階から既に現れ、鼻症状に加えて眼症状も認められることがあります。これは、鼻と眼の血液供給が共通しているため、血管炎が同時に発生する可能性があるためと考えられます。鼻、副鼻腔、眼の粘膜が同時に侵された場合、ほとんどの場合、鼻症状が最初に現れます。

ウェゲナー肉芽腫症における眼病変

ウェゲナー肉芽腫症における視覚器官への損傷の最も頻繁かつ初期症状の 1 つは、角膜炎、つまり角膜の炎症です。角膜炎は毒性作用の結果である場合もありますが、角膜の特定の肉芽腫性病変の方が一般的です。角膜の深い場所に肉芽腫性浸潤が生じると、潰瘍化し、陥没して隆起した縁を持つ深い潰瘍の形成につながる可能性があります。角膜炎は、辺縁ループネットワークと強膜血管からの角膜組織への浸潤から始まり、浸潤は膜の縁に沿って形成され、発達中の潰瘍は辺縁性です。客観的な画像 (浸潤および潰瘍周囲の組織の充血) は、どの血管が浸潤を血管化しているか (結膜または強膜) によって異なります。重度の角膜炎では、角膜周囲に血管の充血が現れ、目の角膜全体を広い円で囲みます。

強膜もこの過程に関与している可能性があります。病変の深さに応じて、上強膜炎（強膜表層の炎症）または強膜炎（深層の炎症）に分けられます。強膜に重度の病変が生じると、ぶどう膜炎（眼球血管膜の炎症）を引き起こす可能性があります。角膜強膜炎および角膜強膜炎では、眼の結膜浮腫が観察されます。患者の訴えは病変の重症度に応じて異なり、眼球の痛み、視力低下、羞明、流涙、眼瞼痙攣の発症などが考えられます。これらの症状が認められる場合、ウェゲナー肉芽腫症の患者は眼科医による精密検査を受ける必要があります。

眼球周囲におけるこの変化は、多くの場合片側（患側の鼻側）に現れますが、まれに両側に現れることもあります。角膜潰瘍が後縁板（デスメ膜）に達し、眼球に穿孔が生じ、前房が空になることもあります。

ウェゲナー肉芽腫症の後期には、眼球突出または眼球突出を発症することがあります。眼球突出（眼球の前方への変位）は再発することがあります。眼球突出は眼窩内の肉芽腫組織の出現により発症すると考えられ、その症状は病状の悪化とともに増強し、治療の影響下で病状の活動が低下すると軽減します。眼球陥凹はウェゲナー肉芽腫症のさらに後期の症状であり、その発症に伴い眼球の可動性が低下し、完全な眼筋麻痺に至ります。眼球陥凹は明らかに眼窩組織の肉眼的瘢痕変化に基づいています。ウェゲナー肉芽腫症後期の眼科的症状には、非特異的変化の結果としての涙嚢炎や二次感染の追加が含まれる場合があります。ウェゲナー肉芽腫症の眼科的、鼻科的症状、およびこの疾患による他の臓器への損傷の治療は全身的に行われます。

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ウェゲナー肉芽腫症における咽頭および喉頭病変

ウェゲナー肉芽腫症の主な症状として、咽頭の潰瘍壊死性変化が約10％の症例で発生します。喉頭単独の病変は非常にまれで、多くの場合、中咽頭および咽喉喉頭の病変と組み合わされています。これらの症例では、喉の痛みや不快感（掻きむしり、嚥下の不快感）が生じ、後に喉の痛みが増し、大量の唾液分泌が現れます。主な症状は自発的な痛みで、嚥下時に急激に強くなります。病気の初期段階では、全身状態は乱れないかもしれませんが、症状が悪化するにつれて、倦怠感、脱力感、疲労感などの中毒の兆候が現れます。通常、患者は食事中の喉の痛みを恐れるため、栄養失調と関連付けます。しかし、適切な治療が行われない場合、頭痛と微熱がすぐに現れます。多くの場合、最初から体温は腐敗臭を放ちます。

この過程は咽頭に限定される場合もありますが、口腔および喉頭の粘膜に変化が生じる場合もあります。粘膜は充血し、扁桃前弓、軟口蓋、咽頭後壁に小さな結節が現れます。結節は急速に潰瘍化し、潰瘍面は灰黄色の被膜で覆われます。この被膜は容易に除去できず、その下には出血面が見られます。徐々に粘膜の壊死が進行し、変化は深い潰瘍へと変化します。最初は個々のアフタが瘢痕化し、星状瘢痕を形成します。表在性アフタは微細な瘢痕を形成し、その下層組織および周囲組織の変形には至りません。病変が進行するにつれて、潰瘍は急速に癒合し、咽頭後壁全体、扁桃腺、軟口蓋、喉頭蓋を包むような広範な潰瘍を形成します。病変の部位によっては、瘢痕が軟口蓋、喉頭、喉頭蓋を圧迫します。軟口蓋の瘢痕変形により、鼻声や鼻咽頭への食物逆流が認められます。喉頭蓋の瘢痕形成により、喉頭蓋の可動性が制限され、形状が変化するため、喉頭への食物の流入による窒息が促進されます。治療を早期に開始すればするほど、臓器の機能への影響は少なくなります。

咽頭と喉頭がウェゲナー肉芽腫症に侵されると、広範囲にわたる変化にもかかわらず、局所リンパ節は腫大しないか、わずかに腫大しても痛みはありません。

文献には、鼻腔と咽頭、あるいは鼻腔と喉頭の複合病変に関する報告はありません。咽頭では、この病変は通常、喉頭の変化と複合的に起こります。これは、咽頭と喉頭の外側部への血液供給が共通であるのに対し、咽頭と鼻腔への血液供給が異なることから明らかです。

ウェゲナー肉芽腫症における耳の病変

中耳および内耳の病変は特異的ではありませんが、ウェゲナー肉芽腫症患者の3分の1に発生します。これらには、音伝導および知覚障害による難聴、癒着性中耳炎、感音難聴が含まれます。従来の抗炎症治療に反応しない急性化膿性中耳炎には特別な注意が必要です。基礎疾患の活動性がピークに達すると、化膿性中耳炎はしばしば顔面神経麻痺を合併します。文献には、耳から採取した肉芽組織が形態学的に非特異的炎症および壊死性血管炎の肉芽組織として特徴付けられるという報告があります。

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ウェゲナー肉芽腫症の経過

ウェゲナー肉芽腫症の経過にはいくつかのバリエーションがあります。現在では、ウェゲナー肉芽腫症を稀な（原因不明の）疾患と捉える考え方は過去のものとなりつつあります。この多症状性疾患の様々な症状に関する報告が文献にますます多く見られるようになっています。こうした研究のおかげで、疾患全体の臨床像が明らかになりつつあります。しかしながら、ウェゲナー肉芽腫症の一般的な発症パターンに関する文献はほとんどありません。この疾患研究におけるこのギャップは、この種の研究には大規模な患者集団の長期観察が必要であるという事実によって説明されるようです。

ウェゲナー肉芽腫症の患者に対する徹底的な臨床的および実験的研究の結果、この疾患のさまざまな変異体の臨床的および病理学的特徴が明らかにされました。

病理学的プロセスの進行の重症度（突然か徐々にか）は、身体の損傷に対する反応によって決定され、ウェゲナー肉芽腫症の発症とその後の経過を決定づける可能性があります。この経過分類は、疾患の発症とその後の経過の特徴、活動性、寛解の有無、寛解期間、そして患者の平均余命に基づいています。

• 急性期には、病理学的プロセスが最も活発で、免疫学的恒常性の特徴が顕著に発現し、プロセスの急速な進行と一般化（肺、腎臓、皮膚病変の発症）を引き起こします。同時に、患者の全身状態は重篤です - 高温（時には多忙）、体重減少、全身の衰弱、関節痛。臨床血液検査では、ESRの40〜80 mm / hへの急速な上昇、ヘモグロビンレベルの低下、白血球増多、リンパ球減少、血液型の右へのシフトが認められ、高ガンマグロブリン血症が現れます。C反応性タンパク質検査は明らかに陽性です。一般的な尿検査では、顕著な血尿、アルブミン尿、円筒尿が見られます。積極的な治療にもかかわらず、これらの患者は病気の安定した寛解を達成できず、最初の1年半で死亡します。平均余命は約8ヶ月です。
• 亜急性期の疾患では、急性期ほど進行が速くありません。病状の一般化ははるかに遅くなります。初期段階では、小さな自然寛解が見られ、適切な治療（治療誘発性寛解）を行えば、最大1～2年持続することがあります。場合によっては、病状の進行に応じた維持療法が必要です。発症時には、全身症状（脱力感、体重減少、貧血、発熱反応）が現れることがありますが、治療の影響下で消失または軽減します。血液学的変化はそれほど顕著ではありません。赤沈値（ESR）の上昇、白血球増多は、疾患の初期段階または増悪期にのみ観察されます。ウェゲナー肉芽腫症の亜急性期は、症状がゆっくりと進行するため、診断が困難です。しかし、タイムリーな診断と適切な治療は、疾患全体の予後にとって非常に重要です。この病型の平均余命は、診断と治療開始のタイミングに応じて 2 年から 5 年まで異なります。
• 慢性型では、病気はゆっくりと進行し、数年間単一症状のままとなることがあります。発症時には自然寛解が見られ、その後は薬物療法によって容易に寛解が得られます。発症から3～4年後には、全身症状の出現や血液学的パラメータの変化を伴う病状の一般化がみられることがあります。病気の悪化や早期の一般化は、冷却、急性呼吸器疾患、外傷、および様々な二次感染によって促進される可能性があります。これらの患者の平均余命は7年です。病変の主な部位（鼻、咽頭）が、その後の病状を決定するわけではないことに注意する必要があります。