ウェゲナー肉芽腫症における腎障害の症状

ウェゲナー肉芽腫症の発症は、しばしばインフルエンザ様症候群として現れます。この症候群の発症は、炎症性サイトカインの循環と関連しており、このサイトカインは、前駆期に先立つ細菌またはウイルス感染によって産生されると考えられます。この段階では、ほとんどの患者にウェゲナー肉芽腫症の典型的な症状、すなわち発熱、脱力感、倦怠感、大小関節の移動性関節痛、筋肉痛、食欲不振、体重減少が認められます。前駆期は約3週間続き、その後、主な臨床症状が現れます。

ウェゲナー肉芽腫症の症状は、他の小血管炎と同様に、皮膚、肺、腎臓、腸管、末梢神経の血管への頻繁な損傷を伴う顕著な多型性によって特徴付けられます。これらの臓器症状の頻度は、小血管炎の病型によって異なります。

• 上気道病変はウェゲナー肉芽腫症の特徴的な所見です。ウェゲナー肉芽腫症の初期症状は通常、膿性鼻汁を伴う潰瘍性壊死性鼻炎ですが、副鼻腔炎や中耳炎を発症することもあります。時間の経過とともに、鼻中隔の壊死による穿孔や、軟骨破壊による鼻の鞍型変形が生じる可能性があります。気管病変（成人ではまれな症状）は、嗄声と喘鳴として臨床的に現れます。最も重篤な症例では、喉頭狭窄が生じることがあります。小児では、これらの症状は症例の50%に認められます。
• 肺損傷は、ウェゲナー肉芽腫症の第二の特徴的な所見です。臨床症状（咳、呼吸困難、胸痛、喀血）は患者の半数にのみ認められ、残りの患者ではX線画像上の変化のみが認められます。X線画像では、単一または複数の円形浸潤影が認められます。この疾患は、浸潤影の移動性と、空洞形成を伴う急速な崩壊を特徴としています。患者の約50％は、肺炎の発症や空洞の膿瘍形成を伴う二次感染を経験します。
• 患者の50％に、上強膜炎、ぶどう膜炎、虹彩炎といった眼の損傷が認められます。最も重篤な疾患は眼窩肉芽腫症で、眼球突出を引き起こします。眼球後部の炎症は、視神経虚血や失明につながる可能性があります。
• 皮膚病変は患者の40%に認められます。これは真皮血管の白血球破砕性血管炎を基盤としています。最も一般的な症状は、下肢の皮膚に触知可能な紫斑です。さらに、潰瘍性結節、点状出血、斑状出血が認められます。
• ウェゲナー肉芽腫症の患者の半数以上には、疼痛を伴う筋肉損傷が認められます。壊死を示唆するクレアチンホスホキナーゼ値の上昇は極めて稀です。筋肉痛は、小血管の壊死性炎症による筋虚血に基づいています。
• 神経系の損傷は、末梢神経および中枢神経系の病変として現れることがあります。ほとんどの場合、多発性単神経炎は、神経上小血管の血管炎の結果として検出され、神経虚血を引き起こします。少数の患者では、鼻咽頭および中耳から頭蓋底への突起の広がりにより、脳神経の損傷が発生します。最も典型的な症状は、第II、第VI、および第VII脳神経の損傷です。肉芽腫性炎症による髄膜損傷はまれな症状です。
• 消化管の損傷は、主に小腸の病変に関連する疼痛や消化不良として現れます。腸に潰瘍が生じ、出血を伴うこともあります。

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ウェゲナー肉芽腫症の症状：腎臓障害

• 臨床的には、ウェゲナー肉芽腫症患者の腎障害は、形態学的変化に応じて、無症候性のタンパク尿および／または血尿から非進行性糸球体腎炎まで、様々な腎症候群として現れることがあります。ウェゲナー肉芽腫症患者の排尿症候群は、持続性の顕微鏡的血尿およびタンパク尿として現れることがあります。
  • 血尿はこの病気の持続的な症状です。尿沈渣中に赤血球円柱がしばしば認められます。肉眼的血尿はまれです。
  • タンパク尿は通常中等度で、1日2～3gを超えることはありません。ネフローゼ症候群の形成を伴う大量のタンパク尿がしばしば検出されます。
• 一部の患者では、発症時に中等度の動脈性高血圧と腎機能低下を伴う急性腎炎症候群を呈し、その後ネフローゼ症候群へと移行します。ANCA関連血管炎のほとんどの症例では、腎障害は急速に進行する糸球体腎炎として現れ、腎不全が悪化します。少数の患者では、腎不全の緩やかな進行が認められます。腎障害を伴うウェゲナー肉芽腫症の患者の50%では、動脈性高血圧が認められます。
• ANCA関連糸球体腎炎の患者の約20%は、腎臓内科病院への初回入院時に既に血液透析が必要となります。その理由としては、血管炎の活動性が最大となり、重度の形態変化（糸球体の100%に壊死、三日月体形成）により腎機能が急速に悪化した場合、あるいは末期の慢性腎不全の場合が挙げられます。後者の場合、腎不全の進行は治療開始の遅れと関連しています。前者の場合、積極的免疫抑制療法により腎機能が正常化し、ほとんどの患者において血液透析治療を中止することができます。