頭蓋骨と脳の損傷のX線徴候

負傷者のX線検査は、外科医、外傷専門医、または神経内科医（神経外科医）の指示に従って実施されます。このような指示の根拠となるのは、頭部外傷、脳症状（頭痛、吐き気、嘔吐、意識障害）、および局所神経症状（言語障害、知覚過敏、運動機能障害など）です。臨床医の紹介状は、必ず暫定診断を示すものでなければなりません。

損傷の重症度は、頭蓋骨の完全性の侵害ではなく、脳とその膜の損傷によって決定されます。この点において、急性外傷の放射線学的検査は、ほとんどの場合、CT検査で行うべきです。損傷が軽微で、X線写真では骨の完全性の侵害すら示されない場合でも、頭蓋内出血が進行しているため、数時間から数日後に患者の状態が著しく悪化する可能性があることに留意する必要があります。

従来のX線検査は、主に陥没骨折、すなわち頭蓋腔内に骨片が混入している症例に適応されます。また、頭蓋内出血の間接的な兆候である、通常は正中線に位置する頭蓋内構造物（松果体、鎌状赤血球）の石灰化混入も検出できます。さらに、X線検査では、CT検査では見逃される小さな線状骨折が明らかになることもあります。しかしながら、頭部外傷の検査における主な放射線検査法はCTであることを改めて強調しておきます。

頭蓋骨や脳に損傷のある患者に放射線検査を行う際、放射線科医は次の 3 つの質問に答える必要があります。

1. 頭蓋骨の完全性に違反があるか
2. 骨折に伴って破片が頭蓋腔内に侵入し、眼窩、副鼻腔および中耳腔に損傷が生じているかどうか。
3. 脳や脳膜に損傷があるか（浮腫、出血）。

平時の負傷では、頭蓋骨の線状骨折（亀裂）が最も多く見られます。ほとんどの場合、線状骨折は外力が加わった部位で発生します（このため、亀裂の検出が容易になります）。骨折とは、鋭く、時にはジグザグに、時には二股に分かれ、縁がわずかに不均一な帯状のものと定義されます。負傷の性質に応じて、亀裂の位置と長さは極めて多様です。亀裂は片方の頭蓋骨のみ、または両方の頭蓋骨板に及ぶ場合があり、頭蓋縫合部まで達して分岐を引き起こすこともあります。

亀裂に加え、穿孔骨折、陥没骨折、粉砕骨折があります。これらの骨折では、前述の通り、破片が頭蓋腔内にどの程度移動したかを確認することが特に重要であり、これは標的画像診断によって容易に行うことができます。銃創では、破片の顕著な移動が観察されます。盲創では、異物の存在と正確な位置を特定し、特に弾丸または破片が頭蓋腔内にあるか外にあるかを判断する必要があります。

頭蓋底骨折は通常、頭蓋骨の亀裂が連続して生じます。前頭骨の亀裂は通常、前頭洞、眼窩上壁、または篩骨迷路まで、頭頂骨と側頭骨の亀裂は中頭蓋底まで、後頭骨の亀裂は後頭蓋底まで伸びます。X線撮影法を選択する際には、臨床データが考慮されます。鼻、口、耳からの出血、鼻や耳からの脳脊髄液の漏出、眼瞼または乳様突起の軟部組織の出血、特定の頭蓋神経の機能不全などです。臨床所見とX線所見に基づき、医師は前頭蓋底、中頭蓋底、または後頭蓋底の画像を撮影します。

CT画像では、新鮮出血部位の血密度が増加し、出血源と出血部位に応じて、その位置、大きさ、形状が異なります。血腫影の血密度は受傷後3日間で増加し、その後1～2週間かけて徐々に減少します。

脳内血腫は通常、境界が明瞭です。血腫が大きい場合は、隣接する脳構造を変位させます（この影響は「腫瘤効果」と呼ばれます）。血腫の周囲には密度低下領域（低血圧領域）がみられることがあります。その基質は浮腫性脳組織です。出血が脳室にまで達すると、密度上昇領域は脳室の対応する部位の形状を呈します。外傷は、浮腫や充血によって脳組織の腫脹を引き起こす可能性があります。この場合、CT検査でびまん性または局所性の密度上昇領域が認められます。これは、受傷後12～24時間で最も明瞭に観察されます。

出血は硬膜の下、または硬膜と頭蓋骨の間に発生することがあります。また、CTスキャンでは、硬膜下血腫や硬膜外血腫が頭蓋骨に隣接して、均一な密度の増加した領域として、細長く、しばしば楕円形に形成されます。

同時に、脳組織への出血が観察される可能性があり、大きな硬膜下血腫の場合は腫瘤効果（mass effect）が認められます。その後、血腫の密度は低下し、脳組織の密度よりもさらに低くなります。

CT検査では、副鼻腔への出血や、副鼻腔から頭蓋内への空気の侵入（気脳症）を検出できます。また、1次元超音波検査では、正中線構造の変位によって腫瘤効果も確認できます。

頭蓋骨骨折患者の検査におけるMRIの役割は極めて限られています。主な目的は、治療中の脳の状態をモニタリングすることです。

脳挫傷は、出血の有無にかかわらず脳浮腫として現れる一般的な外傷です。脳挫傷に伴って真性血腫が形成される場合もあります。損傷はしばしば複数箇所に発生し、その多くは前頭葉と側頭葉に発生します。

CTでは、浮腫組織は低密度領域として現れます。MRIでは、浮腫のパターンは撮影法によって異なります。T1強調断層像では浮腫領域は低信号として現れ、T2強調断層像では高信号として現れます。脳出血はCTまたはMRIで検出されます。