トリコモナス症

トリコモナス症は、泌尿生殖器系の最も一般的な疾患の 1 つであり、性感染症の中でも上位にランクされています。

トリコモナス症の原因

トリコモナス症は、原虫であるトリコモナス膣トリコモナスによって引き起こされます。トリコモナス膣トリコモナスに感染した男性のほとんどは無症状ですが、少数の男性が非淋菌性尿道炎を発症します。女性の場合、トリコモナス膣トリコモナス症は、特徴的なびまん性で悪臭のある黄緑色の分泌物と外陰部の炎症を引き起こしますが、多くの女性ではほとんど症状が見られません。最近のエビデンスは、膣トリコモナス症と妊娠の予後不良、特に早期の破水や早産との関連を示唆しています。

トリコモナス膣炎は鞭毛を持つ原虫で、成人において性行為によってのみ感染する感染症を引き起こします。トリコモナスは単細胞寄生虫であり、以下の症状を示します。

• 上皮細胞の隆起を繰り返し、細胞間空間に浸透して宿主細胞に陥入する能力。
• 表面に多量のアンチトリプシンを固定し、保護します。
• 毒性はその溶血活性に依存している。
• 感染は微生物の膣内または尿道内接種後にのみ発症する。
• トリコモナスの表面にはタンパク質分解酵素が存在し、これが組織の著しい緩みと、付随する菌叢の毒性代謝産物の細胞間空間へのより自由な浸透に寄与する。
• 多形核白血球の顕著な走化性。

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トリコモナス症の症状

女性の臨床症状は、液状の緑黄色の膣分泌物（最大70％）と、10〜30％の症例で泡状が特徴です。患者は外陰部のかゆみや灼熱感、排尿困難現象に気づき、これらは更年期に悪化します。患者の30〜50％には症状がありません。主な病変は、膣、尿道、子宮頸部の膣部分です。大陰唇、膣前庭、膣の皮膚と粘膜は浮腫状で充血し、分泌物で覆われています。緑黄色の液状で膿性の泡状の分泌物が特徴です。鏡で検査すると、子宮頸部が浮腫んでおり、びらんの兆候がある点状の出血領域があります。この症状はトリコモナス症に典型的で、膣鏡検査で女性の40％に検出されます。

女性におけるトリコモナス症の合併症には、外陰炎、バルトリン腺炎、子宮頸管炎、羊膜破裂、早産、不妊症などがあります。

女性におけるトリコモナス症の臨床検査の適応

膣分泌物の性質が正常値と比べて変化している、性交渉相手にトリコモナス症が検出された、経験的治療後に膣分泌物の性質に良い変化が見られなかった、抗真菌薬を用いた経験的治療後に外陰部のかゆみが持続している。

男性におけるトリコモナス症の臨床症状は、一過性かつ無症候性のキャリアとして現れ、10～36%に認められます。症状としては、尿道の灼熱感、少量の灰色または白っぽい水様の分泌物などが挙げられます。排尿困難も認められます。

男性におけるトリコモナス症の合併症は、精巣上体炎、前立腺炎、膀胱炎、尿道狭窄、勃起不全、不妊症として診断されます。

男性におけるトリコモナス症の臨床検査の適応

尿道分泌物、排尿困難、尿道の灼熱感や痒み、陰茎の炎症、生殖障害、勃起不全、精巣上体炎、前立腺炎。

トリコモナス症の分類

病気の持続期間と病原体の侵入に対する身体の反応の強さに応じて、トリコモナス症は次の形態に分類されます。

1. 新鮮、急性、亜急性、無気力（症状が軽い）;
2. 慢性（病状の進行が遅く、病期間が2か月を超える）
3. トリコモナス保菌（トリコモナスが存在する場合、病気の客観的または主観的な症状はありません）。

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トリコモナス症の臨床診断

原標本および染色標本の顕微鏡検査が行われます。原標本では、膣トリコモナスは白血球よりわずかに大きい洋ナシ形または楕円形の体、特徴的なけいれん運動、および鞭毛によって特徴付けられます。染色標本でトリコモナスを研究する利点は、採取後長期間経過した後でも研究できることです。染色標本（メチレンブルー、グラム染色）では、楕円形、円形、または洋ナシ形で、輪郭が明瞭で、細胞質の繊細な細胞構造が見られます。

トリコモナスの微細構造を特定するために、より複雑な染色法（ロマノフスキー・ギムザ染色、ハイデンハイン染色、リーシュマン染色）が用いられます。これらの染色法を用いることで、40～80%の症例で病原体を特定できます。

特殊な媒体を使用した培養研究では、最大 95% の症例を検出できます。

トリコモナス症の治療

メトロニダゾール（Trichopolum、Flagyl）は効果的です。メトロニダゾールは、1日2回0.25gを10日間服用します。1コースでは、最初の4日間は0.5g、または1日3回0.25gを服用し、残りの4日間は1日2回0.25gを服用します。1コースでは5.5gです。ティピダゾール（Fazizhin）は、1回2.0g（4錠）を服用します。トリコモナス症がメトロニダゾールに耐性がある場合は、オルピゾール（orpidazole）が有効です。合併症のないトリコモナス症の場合は1回1.5～2.0gを服用し、合併症がある場合は5～10日間、1日2回500mgを服用します。

トリコモナス症の推奨治療レジメン

メトロニダゾール2gを1回経口投与。

代替案

メトロニダゾール500mgを1日2回、7日間服用します。

米国では、トリコモナス症の治療には経口メトロニダゾールのみが使用されています。ランダム化試験では、推奨されるメトロニダゾール療法による治癒率が約90%～95%であることが示されており、性交渉相手への治療によってこの治癒率が向上する可能性があります。患者と性交渉相手への治療は、症状の消失、微生物学的治癒、そして感染の減少をもたらします。メトロニダゾールゲルは細菌性膣炎の治療薬として承認されていますが、尿道やバルトリン腺で治療濃度に達しない他の局所抗菌薬と同様に、トリコモナス症の治療においては経口メトロニダゾールよりも効果が著しく低いため、使用は推奨されません。トリコモナス症の治療には他にもいくつかの局所抗菌薬が使用されていますが、メトロニダゾールゲルよりも効果的ではないと考えられます。

追跡観察

治療後に症状が消失した男性および女性、あるいは当初は無症状であった男性および女性については、追跡調査は必要ありません。

メトロニダゾールに対する感受性が低下したトリコモナス膣炎菌株による感染症が発生することがあります。しかし、これらの菌株のほとんどは、高用量の薬剤投与後に排除されます。治療計画に違反した場合は、メトロニダゾール500mgを1日2回、7日間投与する計画に従って再度治療する必要があります。それでも効果がない場合は、メトロニダゾール2gを1日1回、3～5日間投与する必要があります。

培養検査により感染が確認され、本ガイドラインで推奨されている治療法による治療が奏効せず、再感染の可能性も否定された患者は、専門医に紹介する必要があります。CDCが専門医への相談を受け付けています。このような症例の評価には、トリコモナス膣炎菌に対するメトロニダゾール感受性試験が必要です。

注意！FDAは、メトロニダゾール250mgを1日3回、7日間服用する投与法との薬物動態学的類似性に基づき、トリコモナス症の治療薬としてFlagyl 375™（1日2回、7日間）を承認しました。しかしながら、これら2つのレジメンの臨床的類似性を裏付ける臨床データはありません。

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性的パートナーの管理

性交渉相手も治療を受けるべきです。患者は治癒するまで性交を避けるように指導されるべきです。微生物学的な治癒が確認されない場合は、治療が完了し、患者とそのパートナーの症状が消失するまで性交を避けることを意味します。

特記事項

アレルギー、不耐性、副作用

メトロニダゾールに代わる効果的な治療法はありません。メトロニダゾールにアレルギーのある患者には、減感作療法が処方される場合があります。

妊娠

患者はメトロニダゾール 2 g を 1 回投与して治療することができます。

HIV感染

HIV 感染およびトリコモナス症の患者は、HIV 感染していない患者と同じ治療を受ける必要があります。