胎児の後頭位：高い頭位

胎児の位置、つまり子宮壁に対する背中の位置は、背中が横を向いているときに正しいです。背中がまっすぐ前または後ろに向いている場合、非常に誤った姿勢になります。このような場合、最も大きな（まっすぐな）頭が、小さな骨盤の入り口の最も小さな部分、つまり入り口のまっすぐな部分、つまり真の共役部分に挿入されるため、分娩中に合併症が発生する可能性があります。

頭の後ろと後頭部がどこを向いているか（恥骨結合の前か、岬角の後か）によって、直立姿勢には前向き（恥骨後頭位、前傾）と後向き（仙骨後頭位、後傾）の 2 種類があります。

胎児の湾曲した背骨は、子宮壁と腹壁の突出に合わせて前方に整復する方が、生理的な前弯症によって母体の脊椎が突出している後方よりも整復されやすい。そのため、後方視よりも前方視で観察されることが多い。これらの挿入異常の特徴は、矢状縫合が骨盤入口の直腸間隙に位置していることである。したがって、頭部が屈曲した状態で小骨盤の入口に立っており、矢状縫合が骨盤の直腸間隙に位置している場合、通常、頭部の直立位置は高くなっていると定義される。

頭位が高位になる原因は様々です。頭位は様々な形状、骨盤の形状（正常、扁平、横方向に狭まっている、漏斗状、全体的に均一に狭まっているなど）で発生します。

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頭が高く直立している位置を認識するにはどうすればよいでしょうか?

破水前に頭位が高位であることはしばしば診断されず、また稀なケースであるため、その可能性が忘れ去られることもあります。しかし、破水前であっても、このような偏位が疑われることがあります。小骨盤入口上部で、異常に細い頭が恥骨結合の上に垂れ下がっていることが確認され、小骨盤入口を手で横方向に動かします。分娩中、矢状縫合は一時的に側方に偏位することを除き、産道全体にわたって直立したままです。産褥期は、頭蓋骨の強固な形状が産褥期の排出に必要となるため、遅れて排出されます。

頭を高く上げて出産するのですか?

頭を高く直立させた状態での出産の結果は、出産時の力の性質、母親の骨盤と胎児の頭の大きさの対応、頭の位置を調整できるかどうかなど、多くの要因によって決まります。

陣痛が良好な場合、頭位がずれ、矢状縫合が斜位のいずれかに挿入され、後頭骨付着部の種類に応じて陣痛が終了します。このようなずれが生じない場合、頭位の高い直立位は高い直立位に変わり、陣痛は顕著な病的な特徴を呈します。つまり、陣痛が強まり、激しい痛みを伴い、長引くのです。

頭を前方に挿入する高位直接挿入型は、後方挿入型と比較して自然分娩の可能性が高く、より好ましいとされています。しかし、自然分娩が起こるのは半数以下に過ぎません。小さな頭は内旋することなく産道全体を通過できます。分娩機序の最初の動きは屈曲であり、後頭下領域が恥骨結合に接し、大泉門領域と前額部が産頂部に沿って通過します。次に、2番目の回転、つまり伸展が起こり、頭部は恥骨結合の下から転がり出てきます。頭の外旋は、後頭挿入の場合と同様に行われます。

胎児の大きさが平均的な満期妊娠の女性の場合、骨盤の大きさと胎児の大きさに差があるため、胎児の頭部を骨盤の直下へ挿入することが困難です。頭部の通過が困難な理由は、小さな骨盤への入口の直下径が11cmであるのに対し、胎児が挿入される頭部の直下径は12cmであり、この大きさの頭部は配置能力がほとんどないことにあります。そのため、乗り越えられない障害がしばしば発生し、二次的な陣痛の弱化や分娩遅延、子宮内仮死、胎児死亡が起こります。

産道の軟部組織が頭部によって長時間圧迫されると、膀胱膣瘻（ぼうこうちつろう）が形成され、適切なタイミングで処置が行われなければ子宮破裂に至る可能性があります。分娩時間は17時間から63時間まで様々です。

特に困難なのは、頭が後方から高位に直接挿入される出産です。しかし、遅かれ早かれ、頭は矢状縫合部とともに骨盤斜位部に移動し、小骨盤内に下降します。その後、頭の内旋は継続し、矢状縫合部が出口直位部で確立され、後頭下窩が恥骨結合部に接近します。

矢状縫合の移動が起こらない場合、母親と胎児の状況は非常に危険になり、感染症、子宮破裂などの深刻な合併症によって悪化します。

陣痛開始時に胎児がまだ動いている状態で頭位が高位であることを認識し、帝王切開を行うことが重要です。子宮内胎児仮死を避けるため、手術を延期しないことが推奨されます。微弱陣痛と子宮内胎児仮死を伴う長時間分娩の場合は、脳出血を伴う生存不能な胎児を取り出す可能性があるため、帝王切開は細心の注意を払って行う必要があります。胎児が死亡している場合は、開頭手術を行う必要があります。

古典的産科では、このような状況において産科医による介助が認められていました。例えば、ケーゲルボールのように胎児の頭部を移動させたり、胎児を脚の上で外内旋させ、その後胎児を伸展させたりといった処置です。小さな骨盤への頭部の挿入を容易にするため、母親は20～30分間、ワルチャー体位をとることが推奨されています。

頭位の高い位置への直接挿入は、すべての産科医が重篤な産科病態として当然認識しています。産科医の介助や手術なしに自然分娩が可能なのは、前方挿入型の場合でわずか13.1%であり、後方挿入型の2倍の頻度です。

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