緊張狭心症：診断

狭心症の診断は、典型的な胸部不快感の出現によって示唆されます。胸部不快感は、運動時に増強し、安静時には軽減します。胸部不快感が20分以上持続するか、安静時に出現する患者、あるいは失神や心停止を経験した患者は、急性冠症候群に分類されます。胸部不快感は、胃腸障害（例：胃食道逆流症、食道痙攣、消化不良）、肋軟骨炎、不安、パニック発作、過換気、そして様々な心疾患（例：心膜炎、僧帽弁逸脱症、上室性頻拍、心房細動）によっても引き起こされる可能性があり、冠動脈血流に変化がない場合でも同様です。

検査。特徴的な症状が認められる場合は、心電図検査が処方されます。狭心症の症状は安静時には急速に消失するため、負荷試験を除き、発作中に心電図検査を行うことは極めて稀です。発作中に心電図検査を実施した場合、一過性虚血に特徴的な変化が認められる可能性があります。具体的には、心室中隔欠損（典型的な変化）、等心線より上の心室中隔欠損の上昇、I波高の低下、心室内伝導障害またはヒス束伝導障害、不整脈（通常は心室性期外収縮）の発現などが挙げられます。発作間においては、典型的な狭心症の病歴を有する患者の約30%において、三枝病変の場合でも、安静時の心電図データ（および通常は左室機能）は正常範囲内です。残りの70%の症例では、心電図は心筋梗塞の病歴、心肥大の存在、または心室中隔欠損、T波（ST-T）の非特異的変化を反映します。安静時の心電図データの変化（追加検査なし）では、診断が確定または否定されることはありません。

より正確な検査としては、心電図または心筋画像検査（例：心エコー検査、核医学検査）を用いた負荷試験、そして冠動脈造影検査などがあります。これらの検査は、診断の確定、疾患の重症度評価、患者に適切な身体活動レベルの決定、そして予後評価に必要です。

まず、非侵襲的な検査が処方されます。冠動脈疾患の診断に最も信頼性の高い検査は、負荷心エコー検査と心筋灌流光子放出コンピュータ断層撮影（PET）です。ただし、これらの検査は単純な負荷心電図検査よりも費用が高くなります。

患者の安静時心電図が正常で、運動に耐えられる場合は、心電図を用いたストレステストが用いられる。狭心症様胸部不快感を呈する男性では、心電図を用いたストレステストの特異度は70％、感度は90％である。女性における感度は同程度であるが、特異度は低く、特に55歳未満の女性ではその傾向が強い（70％未満）。しかし、冠動脈疾患がない場合でも、女性は男性よりも安静時心電図異常を認める可能性が高い（32％対23％）。感度は高いものの、心電図を用いたストレステストでは重篤な冠動脈疾患を見逃す可能性がある（左主幹部病変や3枝病変の場合でも）。非定型症状を呈する患者では、心電図を用いたストレステストが陰性であれば、通常は狭心症および冠動脈疾患が除外される。陽性の結果は心筋虚血の有無を示している可能性があり、更なる検査が必要となる。

安静時心電図データの変化に伴い、ストレス心電図検査中に偽陽性のセグメント変化がしばしば認められます。このような場合、ストレス試験を背景とした心筋の可視化が必要となります。物理的負荷または薬理学的負荷（ドブタミンまたはジピリダモール）を用いたストレス試験を実施できます。可視化オプションの選択は、検査技師の技術力と経験に基づきます。可視化手法は、左心室機能とストレス反応の評価、虚血、梗塞、生存組織の特定、リスクのある心筋の面積と体積の特定に役立ちます。ストレス心エコー検査は、虚血によって引き起こされる僧帽弁逆流症の診断にも役立ちます。

冠動脈造影は虚血性心疾患の標準的な診断ツールですが、必ずしも診断を確定するために必要というわけではありません。この検査は主に、血行再建術（経皮的血管形成術（PCA）または冠動脈バイパス移植術（CABG））が可能な場合に、冠動脈疾患の重症度と病変の位置を評価するために使用されます。また、冠動脈の解剖に関する知識が、労働能力や生活習慣の変化（例えば、仕事の中断やスポーツの参加）を判断する上で必要な場合にも、血管造影が用いられることがあります。血流の閉塞は、内腔径が70%以上減少した場合に生理的に有意であるとみなされます。この減少は、動脈痙攣や血栓症を伴わない狭心症の存在と直接相関します。

血管内超音波検査は、冠動脈の構造を可視化します。カテーテルの先端に装着された超音波プローブを、血管造影検査中に冠動脈に挿入します。この検査は、他の方法よりも冠動脈の解剖学的構造に関する詳細な情報を提供します。血管内超音波検査は、動脈損傷の性質が不明瞭な場合、または疾患の明らかな重症度が症状と一致しない場合に用いられます。血管形成術中に用いることで、最適なステント留置を確実に行うことができます。

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