腎臓検査の基本的方法

検査

検査では、全身および身体の発達の特徴、皮下脂肪層の状態、筋肉（体重減少、体重増加、体液貯留によるものを含む）、皮膚の色の変化、出血やその他の変化（線条、栄養障害）の出現に注意する必要があります。

意識障害は、末期腎不全の患者において尿毒症性昏睡を呈し、口からアンモニア臭が漂い、クスマウル呼吸が「大きく」騒々しい状態になった際によく見られます。プログラム血液透析を受けている患者は、使用水の浄化が不十分なためにアルミニウムが体内に保持され、精神病や認知症のような症状を呈することがあります。

急性糸球体腎炎および妊娠性腎症では、興奮、舌を噛むような短期のけいれん発作、視覚障害（いわゆる腎性子癇、高血圧症候群、血液量増加、脳浮腫を伴う）が観察されます。

浮腫は腎疾患の重要な特徴的な徴候です。その重症度は、顔面や足のむくみから、体腔内に体液が貯留する浮腫まで様々です。腎浮腫は、心臓性、消化性、代謝性・電解質性、内分泌性の浮腫と鑑別する必要があります。明らかな浮腫が認められない場合でも、体液貯留が観察されることがあります。このような隠れた浮腫を検出するには、体重の変化を観察し、利尿作用の変化と比較し、アルドリッチ水疱試験（等張塩化ナトリウム溶液0.2mlを皮内投与し、40分以内に吸収される）を実施する必要があります。

腎炎の初期段階では、貧血がない場合でも皮膚の蒼白が顕著に現れるため、注意が必要です。重度の慢性腎不全患者では、貧血性の蒼白、乾燥、そしてわずかに黄緑色がかった皮膚の色調（残留したウロクロームによる染色）が観察されます。

患者を診察する際には、遺伝性腎症に特徴的な胚発生異常の徴候に注意する必要があります：高口蓋、骨格系の異常（多指症および合指症、膝蓋骨および爪の形成不全）、口唇裂、口蓋裂、聴覚および視覚障害。

腎臓の著しい肥大（寄生虫性嚢胞を含む巨大嚢胞、水腎症、巨大腎腫瘍）のみが腹部非対称を引き起こし、傍腎組織への膿の蓄積（傍腎炎）は腰背部の対応する半分の平滑化を引き起こす可能性があります。後者の場合、患者の強制的な姿勢、つまり痛みのある側の脚の関節を曲げた状態で横たわる姿勢が注目に値します。

腎臓と膀胱の触診

通常、腎臓を触診することはほとんどありません。非常に痩せていて無力な体質の人（女性に多い）の場合のみ、後腹膜腔に位置し、左腎よりもやや下方に位置する右腎下極を触診できる場合があります。腎臓を触診する最も一般的なケースは、何らかの疾患（腫瘍、多嚢胞性疾患など）によって腎臓が肥大した場合、または腎臓が下方に下がった場合（腎下垂症）です。

腎臓の触診は、患者を仰向け、横向き（イスラエル式）、立位、座位、膝肘位など、様々な姿勢で行うことができます。しかし、ほとんどの場合、腎臓の触診は横向き、または立位で行われます。横向きの場合は、腹筋をよりリラックスさせた状態で行うことができるため、通常は横向きでの触診の方が便利です。同時に、立位（SPボトキン法）で腎臓を触診すると、腎臓脱出がより明確に特定できる場合があります。

オブラスツォフ・ストラジェスコ法を用いて水平位で腎臓を触診する場合、患者は仰向けに寝て足を伸ばし、両手を胸に当て、腹筋を最大限にリラックスさせます。医師は通常通り、患者の右側の椅子に座ります。

右腎臓を触診する際、医師は左手のひらを患者の腰椎の下に置き、指先が背骨に近く、人差し指が第12肋骨のすぐ下にくるようにします。左腎臓を触診する際は、手のひらをさらに動かし、左腰椎の下に置きます。

右手の 4 本の指を少し曲げ、肋骨弓の少し下、腹壁に対して垂直に、対応する (右または左の) 腹直筋の外側端から外側に置きます。

患者が息を吐くと、腹壁の筋肉が弛緩するのを背景に、触診する指が徐々に腹腔の奥深くまで入り、一方、左手の手のひらで逆に腰部を圧迫し、触診する右手に近づけようとします。

多くの教科書やマニュアルでは、右手の浸漬は、腰部に置いた左手と右手の指が接触する感覚が現れるまで続けると説明されています。しかし実際には、受講生はこのような感覚を得られないことが多く、その結果、腎臓触診のテクニック全体が理解できないままになることがあります。

ここで留意すべき点は、腎臓の触診を特徴づける「両手の接触感覚」という用語には、ある程度の注意を払って理解する必要があるということです。腎臓の触診中、医師の右手と左手の間には、それぞれ腰筋の厚い層、内容物で満たされた腸管、前腹壁の筋肉、皮下脂肪層、そして皮膚そのものが存在することは容易に分かります。両手の間にあるこのような「パッド」は、しばしば驚くほど厚いため、実際には両手の「接触」感覚を得ることはほとんど不可能です。この点に関して、一部の著者は、この「パッド」の厚さを減らすために、腎臓の触診の前日に下剤を処方することを、まさに正しく推奨しています。そのため、多くの場合、右手の指は、腹筋の弛緩と患者の腹壁の厚さが許す限り、腹腔の奥深くまで差し込まれます。

右手の指が「限界」まで浸かり、同時に左手の手のひらで腰部を押さえた状態で、患者に「お腹で」深呼吸をするよう指示します。腎臓が触診可能な場合は、腎臓の下端が右手の指の下に収まります。腎臓を腹腔の奥壁に押し当てながら、指を腎臓前面に沿って下方に滑らせるように動かします。「滑り落ちる」瞬間に腎臓の下端をはっきりと感じます。

触診では、腎臓の形（通常は豆の形）、大きさ（通常は長さ約12cm、直径約6cm）、可動性、硬さ（通常は密度、弾力性、柔軟性）、表面（滑らかさ）などを確認することができます。腎臓の触診は原則として患者にとって無痛ですが、一部の患者は触診中に吐き気に似た不快な感覚を感じることがあります。

腎臓の下極が明瞭に触知できる場合、I度腎下垂症と診断できます。I1度腎下垂症では、腎臓の下極だけでなく上極も触知できる場合があり、III度腎下垂症では、腎臓の可動性が大幅に向上し、鼠径部で確認できるようになり、場合によっては腹部の反対側まで移動していることもあります。この場合、原則として、もう一方の腎臓の可動性も向上します。

腎臓を触診することで得られる上記の特性は、様々な疾患によって変化する可能性があります。例えば、腫瘍による損傷や多嚢胞性腎症では、腎臓は肥大し、表面は凹凸状になります。水腎症では、腎臓は非常に軟らかくなり、場合によっては浮遊感さえ感じられます。

触知可能な腎臓は、肝臓、胆嚢、脾臓、結腸の肝弯曲部または脾弯曲部と区別する必要があります。まず、腎臓は上記の臓器とは特徴的な豆の形をしており、胆嚢や結腸とは密度が高いという点で異なります。

肝臓は右腎臓とは異なり、より浅い位置にあるため、肝臓を同定するために触診指を腹腔の奥深くまで挿入する必要はありません。左腎臓は脾臓とは異なり、より垂直かつ内側に位置しています。腎臓を触診すると、まるで上方に「滑り落ちる」ような感覚が生じますが、肝臓と脾臓を触診すると、そのような感覚は生じません。腸管ループに覆われた腎臓の領域を打診すると、肝臓と脾臓を打診した場合とは対照的に、鼓膜のような音が聴取されます。

最後に、腎臓には弾みをつける力があります（ギヨン法）。腎臓を触診する場合、左手の指で腰部を短く素早く押すことができます。この場合、腎臓は右手の触診指に近づき、それに当たってから後退します。肝臓や脾臓を触診する場合、このような弾みをつける動きは一般的ではありません。

患者を垂直に立たせた状態での腎臓の触診も同様の方法で行います。この場合、患者は椅子に座った医師の正面、またはやや横向きに立っています。

膀胱の検査には触診法が用いられることがあります。膀胱が空の状態では触知できませんが、膀胱がかなり充満している場合は、陰部に丸い弾性体として触知できます。

尿路結石症の患者の中には、触診で特徴的な痛みの箇所が現れる場合があります。肋骨脊柱点（第12肋骨と背骨の間の角度）、上部尿管点、下部尿管点などです。上部尿管点は、へその高さにある腹直筋の外縁に位置し、下部尿管点は、腸骨棘の上前部を結ぶ線と恥骨結節を通る垂直線の交点に位置します。

パステルナツキー症状の定義と膀胱打診

腎臓の前面は腸管ループに覆われており、通常は鼓室音を奏でます。しかし、腎臓が著しく肥大すると腸管ループが移動し、その結果、打診時に鈍い音が聞こえることがあります。

多くの腎臓疾患の診断では、パステルナツキー症状を判定するタッピング法が用いられます。この症状を評価する際、医師は左手を背骨の左右にある第12肋骨のあたりに置き、右手の手のひらの先（または曲げた指先）で短く軽く叩きます。パステルナツキー症状は通常、患者が立っているか座っている状態で判定しますが、必要に応じて、患者を横に寝かせ、両手を腰椎の下に置き、押して確認することもできます。

パステルナツキー症状は、打撃時に患者が痛みを感じるか否か、またその強さに応じて、陰性、弱陽性、陽性、および強陽性と評価されます。パステルナツキー症状が陽性となるのは、尿路結石症（特に肝疝痛時）、急性腎盂腎炎、腎盂傍炎などです。ただし、パステルナツキー症状が陽性となるのは、顕著な神経根症候群を伴う脊椎骨軟骨症、肋骨や腰筋の疾患、そして場合によっては腹部臓器（胆嚢、膵臓など）の疾患にも見られる可能性があることに留意する必要があります。

打診法は、膀胱上縁の位置を決定する際にも用いられます。この場合、プレキシメーターの指を水平に置き、おおよそへその高さから始めて、正中線に沿って上から下へ打診を行います。膀胱が空の場合、鼓音は恥骨結合まで保持されます。膀胱が満杯の場合、膀胱上縁付近を打診すると、鼓音から鈍音への移行が認められます。膀胱上縁の恥骨からの突出量をcm単位で記録します。

腎臓の聴診

腎臓領域と腎血管の聴診は非常に重要であり、腎臓病のすべての患者、および高血圧、腕の脈拍の非対称性がある個人に対して実行する必要がありますが、本質的には、両側の腎周囲領域の腹部の聴診は、すべての患者を検査する際に必須である必要があります。

腎臓領域でノイズ（収縮期血圧の狭窄）が検出された場合、腎動脈（先天性または後天性の腎動脈狭窄）またはこの領域の大動脈（動脈炎、腎動脈起始部のプラーク形成を伴う動脈硬化症）の損傷の可能性が疑われ、特殊な血管造影検査によって確認されます。血圧は両腕（血圧の非対称性）と両脚で測定する必要があります。

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