神経障害性疼痛

神経障害性疼痛（神経因性疼痛）は慢性疼痛の一種であり、末梢神経系または中枢神経系の損傷、あるいは感覚神経または中枢神経節を侵す疾患によって引き起こされます。例：腰痛、糖尿病性神経障害、帯状疱疹後神経痛、外傷後中枢痛または視床痛、切断後幻肢痛など。

神経障害性疼痛は通常、神経系への損傷を引き起こす病因、または疼痛の解剖学的局在（三叉神経痛、舌咽神経痛、肋間神経痛）に基づいて分類されます。神経障害性疼痛は、陰性症候群と陽性症候群の複合症状を特徴とします。消失症候群は、障害された神経の神経支配領域における感覚の完全または部分的な喪失という形で現れる感覚障害です。陽性症状は、自発的な疼痛に加えて、感覚異常および知覚異常を伴うことを特徴とする。

神経障害性疼痛には、臨床的にも病態生理学的にも、侵害受容性疼痛と区別されるいくつかの特徴があります (Bowsher, 1988)。

1. 神経障害性疼痛は、感覚異常という特徴を有します。以下の定義は、その病態的特徴と考えられています：灼熱痛および鋭い痛み（多くの場合、鈍痛、脈打つような痛み、または圧迫痛）。
2. 神経障害性疼痛のほとんどの症例では、部分的な感度の低下が観察されます。
3. 典型的な栄養障害としては、血流減少、痛みのある部位の多汗症や発汗減少などが挙げられます。痛みはしばしば増強し、それ自体が感情的およびストレス性の障害を引き起こします。
4. 通常は痛みを伴わない低強度の刺激に対する痛みの感覚（アロディニア）がしばしば観察されます。例えば、三叉神経痛では、軽い接触、息を吹きかける、髪を梳かすといった刺激に対して「痛みの連射」が起こります（Kugelberg, Lindblom, 1959）。100年以上前、Trousseau（1877）は三叉神経痛の発作性疼痛とてんかん発作の類似性に注目しました。現在では、すべての神経性疼痛は抗てんかん薬で治療できることが知られています（Swerdlow, 1984）。
5. 重度の神経障害性疼痛であっても、患者が眠れないという不可解な特徴があります。しかし、たとえ眠ったとしても、激しい痛みで突然目が覚めてしまうのです。
6. 神経性疼痛は、通常の鎮痛用量のモルヒネやその他のオピオイドには反応しません。これは、神経性疼痛のメカニズムがオピオイド感受性の侵害受容性疼痛とは異なることを示しています。

神経障害性疼痛は、自発性（刺激非依存性）疼痛と誘発性（刺激依存性）痛覚過敏という 2 つの主な要素で表されます。自発性疼痛は持続性または発作性の場合があります。ほとんどの患者では、自発性疼痛は侵害受容性 C 線維（一次侵害受容器）の活性化と関連しています。侵害受容性 C 線維は、最初の感覚ニューロン（一次求心性神経）の末梢終末であり、その神経体は後根神経節にあります。自発性疼痛は、交感神経非依存性疼痛と交感神経持続性疼痛の 2 種類に分けられます。交感神経非依存性疼痛は、末梢神経の損傷の結果としての一次侵害受容器の活性化と関連しており、損傷した末梢神経または患部皮膚を麻酔薬で局所的に遮断すると消失するか大幅に緩和します。通常、その性質は鋭く槍のような痛みです。交感神経による痛みは、血流、体温調節、発汗の変化、運動障害、皮膚、皮膚付属器、皮下組織、筋膜、骨の栄養変化を伴い、治療がより困難になります。

痛覚過敏は神経障害性疼痛の2番目の要素です。これは通常、中枢性感作を背景にした太い有髄A線維の活性化を伴います（通常、A線維の活性化は疼痛感覚とは関連しません）。刺激の種類に応じて、痛覚過敏は温熱性、冷感性、機械的、または化学的になります。局所性により、一次性痛覚過敏と二次性痛覚過敏に区別されます。一次性痛覚過敏は、損傷した神経の神経支配領域または組織損傷領域に局在し、主に損傷の結果感作された末梢痛覚受容器の刺激に対する反応として発生します。このプロセスには、通常は不活性である「睡眠」と呼ばれる種類の痛覚受容器も関与します。

二次性痛覚過敏はより広範囲に及び、損傷神経の神経支配領域をはるかに超えて広がります。損傷神経の神経支配領域に関連する脊髄後角の感覚ニューロンの興奮性が高まるため、受容領域の拡大に伴い、近傍の健常ニューロンの感作が起こります。この点において、損傷領域を取り囲む健常組織を神経支配する損傷のない感覚線維の刺激は、二次感作ニューロンの活性化を引き起こし、これが疼痛、すなわち二次性痛覚過敏として現れます。後角のニューロンの感作は、疼痛閾値の低下とアロディニアの発生、すなわち通常は疼痛を伴わない刺激（例えば触覚）に対して疼痛感覚が出現することにつながります。二次性痛覚過敏およびアロディニアの発生に関連する侵害受容系の中枢部分の興奮性の変化は、「中枢感作」という用語で説明されます。中枢感作は、二次性痛覚過敏領域の出現、閾値上刺激に対する反応の増加、閾値下刺激に対する反応の出現という3つの徴候によって特徴付けられます。これらの変化は、臨床的には、損傷領域よりもはるかに広範囲に及ぶ疼痛刺激に対する痛覚過敏として現れ、非疼痛刺激に対する痛覚過敏の発生も含まれます。

一次性痛覚過敏と二次性痛覚過敏は、それぞれ異なる性質を持っています。一次性痛覚過敏は、温熱性、機械的、化学的の3つのタイプに分類され、二次性痛覚過敏は機械的および冷感性に分類されます。様々なタイプの痛覚過敏を特定するための臨床検査は、疼痛性神経障害症候群の存在を診断するだけでなく、これらのデータの分析に基づいて、疼痛および痛覚過敏の病態生理学的メカニズムを特定することもできます。疼痛および痛覚過敏の病態生理学的メカニズムは非常に多様であり、現在活発に研究されています。

現在、神経障害性疼痛の発症を予防する治療法は存在せず、また、その症状を抑制できる非常に効果的で特異的な薬剤も存在しません。薬物療法の目標は、まず第一に疼痛の強度を軽減し、可能な限り早期に積極的なリハビリテーション治療を開始できるようにすることです。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]