神経障害性疼痛の治療

現在、神経障害性疼痛の治療には以下の方法が用いられています。

• 抗うつ薬、
• 抗けいれん薬、
• トラマドール、
• オピオイド、
• 局所麻酔薬。

神経障害性疼痛の治療に関する欧州ガイドライン

問題の状態

• 神経障害性疼痛は広く蔓延している
• 神経障害性疼痛はしばしば非常に激しい痛みに達する
• 神経障害性疼痛は、併存疾患（うつ病、不安、睡眠障害）、重度の障害、生活の質の低下、労働能力の低下を伴うことが多い。

神経障害性疼痛は、治療現場では十分に診断および治療されていません。

医療戦術

• 患者の話を注意深く聞きます（神経障害性疼痛を説明する言葉）。
• 痛みの種類（神経性、侵害受容性、混合性、どちらでもない）を評価します。
• 神経障害性疼痛の発生につながった疾患の診断と、可能であればその治療。
• 痛みを軽減し、患者の機能能力を高め、生活の質を向上させることを目的とした治療戦略の開発。
• 治療はできるだけ早く開始し、積極的に行う必要があります。

神経障害性疼痛の診断

神経障害性疼痛の兆候を特定するためのスクリーニング法の使用。神経障害性疼痛の基準：

• 痛みの局在は、解剖学的な神経支配領域に対応します。
• 臨床検査では、感覚障害（触覚、針刺し、熱刺激、冷刺激）が明らかになります。
• 神経障害性疼痛の原因は（臨床的または機器的方法を使用して）特定されています。

神経障害性疼痛の主な治療法は薬物療法です。

薬物療法の原則は次のとおりです。

• 治療薬の決定とその処方。
• 患者に病気、治療方針、起こりうる有害事象、治療期間について知らせる。
• 医師の指示に対する患者の遵守を監視する。50

疼痛性多発神経障害（化学療法後疼痛性多発神経障害およびHIV多発神経障害は除外）

• 有効性の証拠：三環系抗うつ薬（TCA）、デュロキセチン、ベンラファキシン、プレガバリン、ガバペンチン、オピオイド、トラマドール（レベル A）。
• NNT*: TCA = 2.1-2.5、ベンラファキシン = 4.6、デュロキセチン = 5.2、ルペンチン = 3.9、オピオイド = 2.6、トラマドール = 3.4; I
• 適応なし：カプサイシン製剤、メキシレチン、オキシカルバゼプリン、SSRI、トピラマート（レベル A）、メマンチン、ミアンセリン、局所クロニジン レベル B）、結論が出ない/矛盾する結果：カルバマリン、バルプロ酸、SSRI。

推奨事項:

• TCA、プレガバリン、ガバペンチン（第一選択薬）
• IOZN - 第二選択薬（心臓合併症のリスクがない場合）
• トラマドールまたは強力なオピオイドは第三選択薬である
• NNT（治療必要数）。試験対象患者数と、疼痛強度が50%以上減少した患者数の比率を表す指標。NNT比が低いほど、治療の有効性が高いとされます。

帯状疱疹後神経痛

• TCA、プレガバリン、ガバペンチン、オピオイドの有効性は実証されている（レベル A）。
• おそらく効果的：局所リドカイン、トラマドール、バルプロ酸、局所カプサイシン（レベル B）。
• NNT：TCA = 2.6、プレガバリン = 4.9、ガバペンチン = 4.4、オピオイド = 2.7、トラマドール = 4.8、バルプロ酸 = 2.1。
• 推奨されないもの: NMDA 拮抗薬、メシレチン、ロラゼパム (レベル A)。

推奨事項:

• TCA、プレガバリン、ガバペンチンが第一選択薬です。
• リドカインの局所投与（特に高齢者および異痛症がある場合）
• 強力なオピオイドは第二選択薬です。

三叉神経痛

カルバマゼピンは有効であることが示されています（レベル A）、NNT = 1.8。オキシカルバゼピンはおそらく有効です（レベル B）。

• 他の薬剤（バクロフェン、ラモトリギン）は、カルバマゼピンまたはオキシカルバゼピンが効果がない場合、または外科的治療が望ましくない場合にのみ処方される。
• 推奨されません: 麻酔剤を含む点眼薬 (レベル A)。

推奨事項:

• カルバマゼピン200～1200 mg/日またはオキシカルバゼピン600～1800 mg/日
• 薬物治療が効かない場合は外科的治療。

中枢神経障害性疼痛

中枢性脳卒中後疼痛、脊髄損傷後疼痛：

• おそらく有効：プレガバリン、ラモトリギン、ガバペンチン。TCA（レベルB）
• 推奨されないもの: バルプロ酸、メキシレチン (レベル B)。

多発性硬化症における神経障害性疼痛：

• カンナビノイド（レベル A）は、他の薬剤が効果がない場合にのみ推奨されます。
• プレガバリン - 中枢性疼痛用：
• 多発性硬化症の痛みに対するカンナビノイド。
• 神経根性腰痛：ランダム化臨床試験なし。
• 術後/外傷後神経障害性疼痛：研究は非常に少ない。
• 複合性局所疼痛症候群2型：ランダム化臨床試験はない。
• 浸潤性腫瘍の神経障害性疼痛：オピオイドに加えてガバペンチンまたはアミトリプチリン
• 外傷後/術後神経障害性疼痛：アミトリプチリンまたはベンラファキシン
• 幻肢痛：ガバペンチンまたはモルヒネ（？）
• ギランバレー症候群：ガバペンチン。

治療効果の評価

1. 臨床的に意義のあることは、痛みが 30% 以上軽減されることです。
2. 神経障害性疼痛に伴う現象の軽減（患者調査、再診時の異痛症の評価）
3. 睡眠と気分の改善
4. 機能の改善（患者との面談時に、患者が何ができるかを明確にし、診察中の患者の行動と行動を評価します）。
5. 生活の質の向上;
6. 副作用が起こる可能性があります。

項目1、2、3、4、5 - 項目6 = 全般的な満足度。薬物治療が効果がない場合、神経刺激療法が適応となります。