神経性食欲不振症の原因

神経性無食欲症の原因は不明です。性別（女性）に加えて、他の多くの危険因子が特定されています。西洋社会では、肥満は魅力がなく不健康であると考えられているため、子供の間でも痩せたいという願望が広まっています。思春期前の少女の50％以上がダイエットやその他の体重管理方法を使用しています。自分の体重に対する過度の懸念やダイエット歴は、特に神経性無食欲症の遺伝的素因を持つ人々において、リスク増加の予測因子です。一卵性双生児の研究では、50％を超える一致率を示しています。家族的および社会的要因が役割を果たしている可能性があります。患者の多くは中流および上流社会経済的階級に属し、几帳面で誠実、かつ知的で、達成と成功の基準が非常に高いです。

拒食症の原因は未解決の問題です。海外の研究者はしばしば、フロイト的な観点からその発症を「性生活からの無意識の逃避」、「幼少期への回帰願望」、「妊娠拒否」、「口腔期の欲求不満」などと解釈します。しかし、精神分析学の概念は、この疾患の症状を説明できず、むしろ誤った理解を招いています。神経性拒食症の形成と発症には、精神的変化と体液性因子の両方が関与しています。

拒食症の原因は、病前の性格特性、心身の発達、生い立ち、そしてミクロ社会的要因にも探求されるべきです。神経性拒食症は、思春期前、思春期後、そして思春期そのものに発症します。つまり、この時期に特徴的な内分泌系の調節異常が背景にあります。過食型の神経性拒食症の発症は、視床下部-下垂体系機能の病前的特徴とも関連しています。また、飢餓が極度の疲労につながり、二次的な神経内分泌および代謝の変化を引き起こし、それが脳の脳構造の機能に影響を与え、精神的変化を引き起こすことも明らかになっています。精神生物学的障害の悪循環が形成されます。患者の摂食行動の調節におけるオピオイドペプチド系の潜在的な役割が研究されています。

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拒食症の内分泌的原因

神経性食欲不振症における内分泌疾患。無月経の存在は、神経性食欲不振症の診断基準の一つです。患者が初めて医療機関を受診するきっかけとなるのは、多くの場合、月経機能障害です。これらの変化が一次性か二次性かという問題は、広く議論されています。最も一般的な見解は、月経の消失は体重減少によって二次的に起こるというものです。この点に関して、臨界体重、つまり無月経が発生する体重の閾値について提唱されています。同時に、多くの患者では、体重減少がないにもかかわらず、発症直後から月経が消失します。つまり、無月経は初期症状の一つです。体重が月経機能が失われた時点の体重まで回復しても、月経機能は長期間回復しないことが知られています。このことから、このような患者における特殊な摂食行動を背景に現れる視床下部疾患の優位性について考察することができます。体重のリハビリテーション中に、正常な月経機能に必要な脂肪組織／体重比が回復しない可能性があります。女性アスリートにおける無月経の病因も、この比の乱れと関連しています。

ゴナドトロピン分泌に関する研究では、循環血中の下垂体ホルモンおよび卵巣ホルモンの減少が明らかになっています。ルリベリンを患者に投与すると、健常者と比較して黄体形成ホルモン（LH）および卵巣刺激ホルモン（FSH）の放出が減少することが観察されています。視床下部レベルの疾患に伴う無月経の治療可能性について議論されています。無月経の持続に関与するホルモン変化と体性変化の間には相関関係があることが明らかになっています。月経再開期および疾患発症期には、心因性因子が重要な役割を果たします。

性ステロイドの分泌と代謝に関する研究では、テストステロン濃度の増加とエストラジオールの減少が示されましたが、これはこれらのステロイドの合成と組織内での代謝に関与する酵素系の機能の変化によって説明されます。

過食症患者では、体重の顕著な減少を伴わずに無月経が現れることがよくあります。患者の特有の「嘔吐」行動は、脳の神経伝達物質である神経ペプチド系の変化に対応しており、それが月経機能の調節に関わる視床下部のメカニズムに影響を及ぼす可能性があります。

_{臨床検査では、遊離T4 、}総T4 _、およびTSHの値は正常ですが、重度の体重減少患者で_{は血清T3が低下しているのに対し、下垂体甲状腺刺激ホルモン（TSH）は正常範囲にとどまっています。つまり、下垂体はT3の低下に対して逆説的に不応性を示します。}しかし、チロリベリンの投与によりTSHの放出が認められ、これは視床下部と下垂体の接続が正常であることを示しています。T3の減少は、 T4からT3_への末梢移行の変化によって引き起こされ_、疲労や体重減少の状態におけるエネルギー節約を促進する代償反応と考えられています。

神経性食欲不振症の患者では、血漿コルチゾール値の上昇が確認されており、これは視床下部-下垂体-副腎系の障害に関連しています。これらの障害の病態生理を研究するために、患者に副腎皮質刺激ホルモン放出因子が投与されました。この症例では、刺激に対するACTH反応の有意な減少が認められました。コルチゾール分泌リズムの変化、デキサメタゾン試験中の抑制の欠如は、体重減少を伴わない一部の精神障害で観察されます。多くの著者は、神経性食欲不振症患者の副腎酵素機能の変化を指摘しており、これはプロピオコルチンによって制御されています。尿中への17-OCS排泄の減少は、コルチゾール代謝および腎機能の障害に関連しています。

特に興味深いのは、過食症患者の炭水化物代謝の状態です。過食症患者は、食事拒否や体重減少、耐糖能の低下、インスリン分泌の変化といった明らかな体重減少を伴わずに、飢餓の代謝徴候（血中β-ヒドロキシ酪酸および遊離脂肪酸の増加）を示します。これらの因子は、体重減少や体重減少による二次的な原因としてのみ説明することはできず、特定の食行動に関連している可能性があります。

慢性低血糖は、食事拒否の患者にみられます。文献には、神経性食欲不振症の患者における低血糖性昏睡の記述があります。インスリン値の低下は、慢性的な飢餓状態と関連しているようです。グルカゴン値は、長期の病気の間は正常範囲を維持し、食事拒否の最初の数日間のみ上昇します。ブドウ糖負荷を与えても、その値は健常者と変わりません。神経性食欲不振症は、糖尿病の若い女児に発症します。そして、それは原因不明の不安定な病状の原因となります。

患者の重症度や著しい体重減少では、ソマトトロピンのレベルが上昇します。この逆説的な反応は、ブドウ糖を投与した場合に観察されます。文献には、この疾患の患者における骨粗鬆症の報告があります。これはカルシウム代謝系とそれを制御するホルモンの障害であり、血漿中のコレステロールと遊離脂肪酸のレベルが上昇します。肝酵素系の状態は、疾患の早期段階から変化します。腎機能も正常ではありません。微量利尿、内因性クレアチニンクリアランス、尿中電解質排泄の低下が見られます。これらの変化は、明らかに適応的な性質を持っています。

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電解質による食欲不振の原因

様々な形態の神経性食欲不振症患者の電解質バランスを研究すると、血漿および細胞内のカリウム濃度の低下、細胞内アシドーシスが認められます（ただし、血漿ではアルカローシス（嘔吐を伴う患者の場合）とアシドーシスの両方が発生する場合があります）。神経性食欲不振症患者の突然死は、細胞レベルでの電解質の変化に関連しています。循環血液量は減少しますが、体重1kgあたりで計算すると、血液量過多が認められます（健常者と比較して46%増加）。このような患者には、慎重な静脈内注入を行う必要があることは明らかです。これは、不適切な輸液療法による死亡例に関連しています。

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神経性食欲不振症の病態

この疾患の根底にあるのは、異形恐怖症的な体験の形成を伴う精神変化であり、意識的な食事拒否や著しい体重減少につながります。慢性的な栄養不足が、この疾患の臨床像を大きく左右します。ゴナドトロピン分泌障害、TSHのTRHに対する反応遅延、STHおよびコルチゾール分泌の変化が認められ、これらは視床下部の欠陥の存在を示唆しています。疾患の治療が成功し、体重が正常化すると、ホルモン分泌障害も正常化し、これは体重減少に関連する視床下部障害の二次的な性質を示しています。しかしながら、病前期に特定の神経代謝内分泌症候群（視床下部性肥満、原発性または続発性無月経、稀発月経）が頻繁に認められること、また多くの患者において体重が完全に正常化した後も無月経が持続すること、そしてクロミフェン刺激に対する血漿黄体形成ホルモン（LH）反応の低下が持続することは、視床下部下垂体領域の体質的劣勢の可能性を示唆しており、これが疾患の発生に関与しています。鑑別診断は、顕著な体重減少を伴う原発性および続発性下垂体機能低下症につながる病態との鑑別診断を行う必要があります。また、体重減少を伴う原発性内分泌疾患および身体疾患を除外することも必要です。