セリアック病（グルテン腸症） - 診断

グルテン腸症に特徴的な特定の臨床兆候がないにもかかわらず、記載されているすべての症状を考慮する必要があり、他の研究方法および治療結果からのデータと併せて分析することで、正しい診断が可能になります。

セリアック病の臨床検査所見と同様に、セリアック病の検査所見も腸の損傷の範囲と重症度によって異なり、また非特異的です。

実験室および機器データ

1. 全血球算定：低色素性鉄欠乏症またはビタミン_B12欠乏性大球性高色素性貧血。
2. 血液生化学的検査：総タンパク質、アルブミン、プロトロンビン、鉄、ナトリウム、塩化物、グルコース、カルシウム、マグネシウムの血中濃度が低下し、ビリルビンがわずかに上昇する場合もあります。グルテン腸症では、多くの臓器や器官系が病態に関与しているため、多くの生化学的パラメータが正常範囲から逸脱します。重度の下痢では、体内の電解質が枯渇し、血清中のナトリウム、カリウム、塩化物、重炭酸塩の含有量が減少します。便とともに重炭酸塩が失われるため、重篤な代謝性アシドーシスが発生することがあります。下痢と脂肪便を伴う患者では、血清中のカルシウム、マグネシウム、亜鉛の含有量が減少します。骨軟化症では、血清中のリン濃度が低下し、アルカリホスファターゼが上昇することがあります。腸管腔への血清タンパク質の大量放出の結果として、血清アルブミン、および（程度は低いものの）血清グロブリンの含有量が減少することがあります。脂肪便を引き起こす重度の小腸疾患では、血清コレステロールとカロテン値は通常低くなります。成人における血清コレステロール値が150 mg/mL未満の場合、医師は消化管吸収障害の可能性を警戒する必要があります。
3. 一般的な尿検査：大きな変化なし、重症の場合：アルブミン尿、顕微鏡的血尿。
4. 糞便学的検査：多糞便が典型的です。便は水っぽく、半成型で、黄褐色または灰色がかっており、油っぽく（光沢があります）。顕微鏡検査では、多量の脂肪（脂肪便）が認められます。1日に7gを大幅に超える脂肪が排泄されます（通常、便とともに排泄される脂肪の量は1日2～7gを超えません）。近位小腸の損傷が限定的であるため、脂肪便は軽微であるか、全く認められない場合もあります。
5. 小腸の吸収機能の研究：D-キシロース、グルコース（経口グルコース負荷後、平坦な血糖曲線を形成）、ラクトース（ラクトース経口投与後、呼気中水素濃度の上昇が認められる）を用いた試験。これらの試験は、腸の吸収機能の低下を示している。
6. 免疫学的血液検査：最も典型的な検査は、血中にグルテンに対する抗体が出現することです。これは、患者の血清を小麦粒培地に塗布する迅速法で検出されます。血中を循環する抗体は、間接蛍光反応によっても検出できます。また、網状細胞および小腸上皮細胞に対する自己抗体の検出も典型的です。血中の免疫グロブリンA含量が低下する可能性があります。
7. 血液中のホルモン検査。血液中のT3 _、 T4 _、コルチゾール、テストステロン、エストラジオールの濃度が低下します。これらの変化は、対応する内分泌腺の機能低下の進行に伴って観察されます。
8. 消化管のX線検査。小腸ループの拡張、ひだの消失、腸粘膜の凹凸の変化が認められます。小腸近位部に過剰な液体貯留が認められる場合（腸管吸収能の低下による）、造影剤が希釈され、結果として小腸遠位部の粘膜パターンが不明瞭になります。
9. 様々な診断検査。吸収不良症候群では、ピリドキシンおよびニコチン酸の欠乏によりトリプトファン代謝が障害され、尿中への5-ヒドロキシインドール酪酸およびインジカンの排泄量が増加する。下垂体機能不全または副腎機能不全を引き起こす重度の消化器疾患では、17-KSおよび17-OKSの尿中排泄量が減少する。セリアック病患者のリンパ球とグルテン分画との相互作用によって形成され、白血球遊走を抑制するLIF因子が診断検査として提案されている。十二指腸および空腸から単離したリンパ球から、酵素様免疫吸着法を用いて体外でIgAおよびIgMを分泌させることは、確かな診断価値を有する。
10. グルテン腸症の迅速診断では、血清中のグルテン抗体を、小麦粒培地に全量、またはpH 7.4の等張塩化ナトリウム緩衝液で1:11の割合で希釈して添加し、間接蛍光抗体法で検出しました。血中を循環するグルテン抗体、ならびにレチクリンおよび小腸上皮細胞に対する自己抗体を、間接蛍光抗体法で検出しました。
11. 小腸粘膜の生検。トライツ靭帯付近の十二指腸接合部から生検を行うのが最適です。この部位は腸が固定されているため、生検が容易です。グルテン腸症の特徴的な症状は以下のとおりです。
    • 腸粘膜の杯細胞数の増加;
    • 上皮間リンパ球数の増加（腸絨毛上皮細胞100個あたり40個以上）
    • 絨毛萎縮;
    • リンパ球による表層および小窩上皮への浸潤、ならびにリンパ球および形質細胞による粘膜固有層への浸潤。
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セリアック病の診断基準

1. 下痢の出現、幼児期における吸収不良症候群、小児期および青年期における成長および身体発達の遅れ。
2. 十二指腸または空腸の粘膜生検の典型的な結果。
3. 血液中のグルテンに対する循環抗体、および網状組織と小腸上皮細胞に対する自己抗体の検出。
4. 食事からグルテン（小麦、大麦、ライ麦、オート麦から作られた製品）を排除した後、明らかな臨床的および形態学的改善（繰り返しの生検の結果による）が見られました。
5. グリアジン負荷の肯定的な結果（体重 1 kg あたり 350 mg のグリアジンを経口投与した後、血中グルタミン濃度が急速に増加）。

セリアック病の鑑別診断。診断の第一段階は、腸管吸収障害とその根本原因を特定することです。脂肪便、血清コレステロール、カロテン、カルシウム、プロトロンビン値の低下だけでは、グルテン腸症と、吸収不全によって引き起こされる可能性のある他の疾患との鑑別は困難です。これらの症状は、胃・回腸切除後や膵機能不全による空洞消化障害の症例にも認められます。

小腸粘膜の原発性疾患の鑑別診断において、キシロース耐性試験は非常に重要です。なぜなら、腸管消化障害がある場合でも、キシロース吸収は粘膜構造が変化するまで長期間にわたって正常に維持されるからです。造影剤投与後の小腸X線写真は、粘膜損傷による吸収障害か、その他の原因による吸収障害かを鑑別するのに役立ちます。粘膜の「異常な」隆起、腸拡張、硫酸バリウム懸濁液の液化は、粘膜疾患の疑いが強いことを示しています。

近位小腸から採取した生検が正常であれば、臨床的に発現している未治療のセリアック腸症の診断を確実に除外できます。同時に、セリアック腸症に典型的な病変を示す生検は、この診断を確実に確定します。生検でホイップル病およびクローン病に特徴的な組織学的所見を検査することにより、この診断の可能性は除外されます。低ガンマグロブリン血症は、小腸粘膜の変化がセリアック腸症で観察される像に類似する症状で、形質細胞の欠如または著しい減少を特徴とします。

セリアック病に特徴的な絶対的に特異的な組織学的兆候が存在しないことは、生検の結果をこの病気の他の症状と組み合わせて考慮する必要があることを示しています。

セリアック病で見られるものと同一または類似の粘膜障害は、熱帯性スプルー、びまん性小腸リンパ腫、著しい分泌過多を伴うゾリンジャー・エリソン症候群、分類不能スプルー、および幼児のウイルス性胃腸炎で発生します。

血液中のグルテンに対する循環抗体、および小腸の網状組織と上皮細胞に対する自己抗体の検出と同時に、最初の切片の粘膜の組織学的構造を評価することにより、診断と鑑別診断の信頼性が向上します。

有害グルテンを完全に除去した食事療法による治療後、臨床的および形態学的改善が認められれば、セリアック腸症の診断が確定します。臨床的改善は数週間後に現れ、組織学的所見の正常化には数ヶ月、あるいは数年にわたるグルテンフリー食の継続が必要ですが、臨床的寛解の初期段階では形態学的改善が認められる場合もあります。

胃腸炎に罹患している幼児の場合、小腸粘膜の組織学的変化がセリアック性腸症と類似しているだけでなく、グルテンフリーの食事に対する反応が陽性であることによっても診断が複雑になります。

グルテン腸症を他の小腸疾患、特に慢性腸炎と区別するためには、グリアジン負荷試験（体重1kgあたり350mgのグリアジンを経口投与した後の血中グルタミン濃度の急激な上昇）、幼少期に始まる長い病歴、小麦、ライ麦、大麦、オート麦から作られた製品の使用による病気の悪化、グルテンフリーの食事療法の良好な効果などが挙げられます。

セリアック病の診断は、以下の兆候に基づいて行われます：小腸粘膜の機能不全、その損傷の最も特徴的な兆候の記録、グルテンに対する循環抗体の存在、食事から毒性グルテンを排除した後の明らかな臨床的および形態学的改善。

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