肉芽腫性皮膚疾患：原因、症状、診断、治療

肉芽腫性炎症は、主に遅延型過敏症、アレルギー反応、細胞傷害性反応といった免疫異常を基盤としています。AAヤリリン（1999）によれば、肉芽腫の発生は、一般的に免疫防御の無効性を示す指標となります。炎症過程における肉芽腫の出現は、病原体を消化できない単核食細胞の機能不全、および病原体が組織内に残存することと関連することがよくあります。

特定の病原体に対する体の反応の特異性から、肉芽腫性炎症は特異性炎症とも呼ばれます。特定の病原体、体の免疫系の状態に応じた組織反応の変化と多型性、慢性的な波状経過、増殖性肉芽腫性反応の蔓延、炎症部位における凝固壊死の発症を特徴とします。反応の特異性を特徴とする感染症には、結核、梅毒、ハンセン病、強膜腫などがあります。これらの疾患における炎症過程は、通常通り、変化、滲出、増殖というすべての要素を備えていますが、それに加えて、肉芽腫という形で現れるいくつかの特異的な形態学的徴候が見られます。肉芽腫とは、慢性炎症性浸潤を背景に、真皮に組織球または類上皮細胞が比較的明確に区切られて集積したもので、しばしば巨大な多核細胞が混在しています。

類上皮細胞はマクロファージの一種で、顆粒小胞体を有し、RNAを合成しますが、貪食能は低いものの、小さな粒子をピノサイトーシスする能力は示します。これらの細胞は、多数の微絨毛が隣接する細胞の微絨毛と密接に接触しているため、表面が凹凸を呈し、肉芽腫内で互いに近接しています。巨細胞は、複数の類上皮細胞の細胞質融合によって形成されると考えられています。

肉芽腫性炎症の分類は極めて困難です。原則として、病因、免疫学的、形態学的基準に基づいて分類されます。WL Epstein (1983) は、病因因子に応じて、すべての皮膚肉芽腫を異物性肉芽腫、感染性肉芽腫、免疫性肉芽腫、一次組織損傷を伴う肉芽腫、および組織損傷を伴わない肉芽腫に分類しています。O. Reyes-Flores (1986) は、生体の免疫状態に応じて肉芽腫性炎症を分類しています。彼は、免疫不全性肉芽腫性炎症、不安定免疫を伴う肉芽腫性炎症、および免疫不全を区別しています。

AI Strukov と O.Ya. Kaufman (1989) は、すべての肉芽腫を病因 (感染性、非感染性、薬剤誘発性、粉塵誘発性、異物周囲の肉芽腫、病因不明)、組織学 (成熟マクロファージ由来の肉芽腫、類上皮細胞または巨大多核細胞の有無、壊死、線維性変化など)、および病態 (免疫過敏性肉芽腫、非免疫性肉芽腫など) の 3 つのグループに分類しました。

B.C.ハーシュとW.C.ジョンソン（1984）は、組織反応の重症度、この過程における特定の細胞型の出現頻度、化膿、壊死性変化、異物または感染性病原体の存在を考慮した形態学的分類を提唱しました。著者らは、肉芽腫を5つのタイプ、すなわち結核性（類上皮細胞型）、サルコイド性（組織球型）、異物型、壊死性（柵状型）、および混合型に分類しています。

類上皮細胞肉芽腫（結核性肉芽腫）は、主に慢性感染症（結核、後期第二期梅毒、放線菌症、リーシュマニア症、鼻硬化症など）でみられます。類上皮細胞と巨大多核細胞から形成され、後者の中ではピロゴフ・ランガンス細胞が優勢ですが、異物細胞も混在しています。このタイプの肉芽腫は、類上皮細胞の集塊の周囲にリンパ球成分による広い浸潤帯が存在することを特徴とします。

サルコイドーシス（組織球性）肉芽腫は、浸潤部において組織球と多核巨細胞が優位となる組織反応です。典型的な症例では、個々の肉芽腫は互いに融合しにくく、肉芽腫自体には認められないごく少数のリンパ球と線維芽細胞が周囲を縁取ります。このタイプの肉芽腫は、サルコイドーシス、ジルコニウムインプラント、刺青などで発生します。

壊死性（柵状）肉芽腫は、環状肉芽腫、リポイド壊死症、リウマチ結節、猫ひっかき病、および性病性リンパ肉芽腫にみられます。壊死性肉芽腫の原因は様々で、中には深刻な血管変化を伴うものもあり、より多くは原発性（ウェゲナー肉芽腫症）です。異物肉芽腫は、異物（外因性または内因性）に対する皮膚の反応を反映し、異物周囲にマクロファージと異物巨細胞の集積がみられます。混合性肉芽腫は、その名の通り、複数の種類の肉芽腫の特徴を併せ持っています。

肉芽腫性炎症の組織発生は、D.O.アダムズによって詳細に説明されている。著者は、肉芽腫の発生は原因物質の性質と微生物の状態に依存することを実験的に実証した。プロセスの初期段階では、若い単核食細胞の大規模な浸潤が出現し、組織学的には慢性の非特異的炎症の像に類似する。数日後、この浸潤は成熟した肉芽腫へと変化し、成熟したマクロファージの凝集体が密集し、類上皮細胞へと変化し、さらに巨細胞へと変化する。このプロセスは、単核食細胞の超微細構造および組織化学的変化を伴う。したがって、若い単核食細胞は比較的小型の細胞であり、密集した異染色質の核と乏しい細胞質を有し、ミトコンドリア、ゴルジ体、顆粒状および滑面状小胞体、リソソームなどの少数の細胞小器官を含む。上皮様細胞はより大きく、偏心した位置にあるユークロマチン核と豊富な細胞質を持ち、通常、多数の細胞小器官が含まれています。

単核食細胞の発達初期における組織化学検査では、単球に類似したペルオキシダーゼ陽性顆粒が認められる。エトペリオイド細胞においては、一次ペルオキシダーゼ陽性顆粒の進行性溶解とペルオキシソーム数の増加が観察される。この過程が進むにつれて、β-ガラクトシダーゼなどのリソソーム酵素がエトペリオイド細胞中に出現する。肉芽腫細胞の核が小さなヘテロクロマチンから大きなユークロマチンへと変化する際に、通常、RNAとDNAの合成が伴う。

上記の肉芽腫要素に加えて、様々な量の好中球および好酸球性顆粒球、形質細胞、Tリンパ球およびBリンパ球が含まれています。肉芽腫では壊死が頻繁に観察され、特に連鎖球菌、珪素、結核菌、ヒストプラズマなど、肉芽腫性炎症を引き起こす病原体の毒性が強い場合に顕著です。肉芽腫における壊死の病因は正確には解明されていませんが、酸性加水分解酵素、中性プロテアーゼ、様々なメディエーターなどの因子の影響が示唆されています。さらに、リンフォカイン、エラスターゼおよびコラーゲナーゼの影響、そして血管痙攣も重要です。壊死はフィブリノイド壊死、乾酪壊死を呈し、軟化や膿性融解（膿瘍形成）を伴うこともあります。肉芽腫内の異物や病原体は分解されますが、免疫反応を引き起こす可能性があります。有害物質が完全に不活性化されると、肉芽腫は退縮し、表面の瘢痕が形成されます。

これが起こらない場合、指示された物質はマクロファージ内に位置し、繊維性のカプセルによって周囲の組織から分離されるか、隔離される可能性があります。

肉芽腫性炎症の形成は、抗原を認識し、他の細胞やリンパ器官に情報を伝えることができる芽球細胞に変化し、マクロファージ活性走化性因子と呼ばれる生物学的に活性な物質（インターロイキン-2、リンフォカイン）を生成することにより増殖プロセスに参加するTリンパ球によって制御されます。

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