自律神経危機、パニック発作 - 症状

栄養失調の主な特徴は、主観的および客観的な障害の両方の存在と、それらの多系統的性質です。栄養失調クリーゼの最も一般的な症状は、呼吸器系では呼吸困難、息切れ、窒息感、空気不足感など、心血管系では左胸部の不快感と痛み、動悸、脈拍、脈が途切れる感じ、心臓が沈む感じなどです。

頻度は低いものの、胃腸障害（吐き気、嘔吐、げっぷ、心窩部不快感など）が現れることがあります。発作時には、めまい、発汗、悪寒様運動亢進、熱波と寒波、知覚異常、手足の冷えなどが一般的に認められます。圧倒的多数の症例では、発作は多尿で終わり、時には頻繁な軟便で終わることもあります。

客観的な変化（発作時の患者の自律神経系の）に関する特別な調査により、顔色の変化、脈拍数の変化（1分間に50回まで低下、1分間に130回まで上昇）、血圧の変動（190～200/110～115 mm Hgまで上昇、または頻度ははるかに低いが90/60 mm Hgまで低下）、皮膚描記症の変化、立毛反射の障害、体温調節障害、起立性調節試験の変化、およびアシュナー反射の障害が明らかになった。

このように、危機的状況における栄養障害は多系統的であり、主観的および客観的な性格を併せ持ち、栄養障害の主観的症状と客観的な記録における重症度との間にはしばしば乖離が見られます。このような乖離の理由は、主に心理的要因です。健康な人および病人において、訴えの頻度は神経症的傾向と相関関係にあることが示されました。より詳細な分析により、客観的な栄養障害の変化の主観的症状（悪化要因）とその軽減（軽減要因）に寄与する心理的要因を特定することができました。

したがって、症状の自律神経系の変化を感じ取り、表現する傾向が強い患者 (悪化因子) には、次のような性格特性が見られます。

1. 自分自身の身体と生理機能の適切さについての懸念。
2. 不安や緊張が身体症状として解放されること。
3. ベースライン不安;
4. 不確実で困難な状況における不快感。
5. 批判に対する過敏さ。
6. ドラマと芸術性。
7. 他人と特に密接な絆を形成する傾向。
8. 不安定な思考;
9. 全般的な恐怖心（特に現実または想像上の不安に対して弱い）。

同時に、最小化者は：

1. 自分自身を独立かつ自律的であると評価する。
2. 内部的に意味のある性格。
3. 高い志を持っていること
4. 生産的な;
5. 意識的および無意識的なレベルで自分の人格の適切さを気にする。
6. 心理的防衛の種類 - 否認、抑圧、孤立。
7. 彼らは自らの行動を自分自身の個人的な基準と厳密に関連付けます。
8. 選択した道をたどろうとする;
9. 内省的に自分自身を物体として扱う。
10. ）は、自分自身の動機や行動を洞察することができます。
11. 不安や葛藤がある場合に効果的です。

栄養発作の感情的および情動的な要素

栄養発作の感情的・情緒的要素も、その性質と発現の程度が異なる場合があります。多くの場合、発作時、特に病気の発症時の最初の危機において、患者は顕著な死への恐怖を経験し、それが感情的レベルに達します。危機のその後の経過において、恐怖はしばしばその生命的な性格を失い、特定の筋書きを伴う恐怖（心臓発作、心臓発作、脳卒中、転倒、発狂への恐怖など）または説明のつかない不安感、内的緊張感などへと変化します。場合によっては、病気のその後の経過とともに、危機の解決が成功し、恐怖が非現実化され、時間の経過とともに恐怖と不安がほぼ完全に退行します。

しかし、不安恐怖症候群は、危機の感情的現象をすべて網羅しているわけではありません。患者が憂鬱、絶望、憂鬱、涙、自己憐憫などを感じる発作が観察されます。まれに、危機中に、他者、特に愛する人に対する顕著な攻撃性や苛立ちが生じ、これらの感情に対処することが困難なため、患者は孤独を求めざるを得なくなります。

最後に、多くの症例において、発症当初から病気の経過を通して、クリーゼが明確な感情状態を伴わないことに留意すべきである。実験データ（ビデオモニタリング）は、同一の患者が感情現象を伴う場合と伴わない場合の両方で、植物状態クリーゼ（客観的に記録）を経験する可能性があることを示している。

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栄養失調症の構造における認知障害

危機的状況における認知障害は、患者によって「現実感喪失感」、「頭痛」、「遠くの音が聞こえる」、「水族館にいるような感覚」、「失神前状態」などと表現されることが多い。これらの現象に近いものとしては、「周囲の世界が不安定」または「自分がこの世界に存在している」という感覚、非全身性のめまいなどがあげられる。

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パニック発作の機能的神経症状

機能性神経症状は、栄養血管性クリーゼにおいて比較的頻繁に現れますが、その数と重症度は大きく異なります。一般的には、「喉に何かが詰まったような感じ」、「失声」、「黒内障」、「無言症」といった症状が挙げられますが、時には「四肢のしびれや脱力感」、特に腕や左半身に現れることが多く、発作のピーク時には「体の左半身全体が麻痺する」こともあります。クリーゼの間、個々の過活動、痙攣、筋緊張の現象が現れることがあります。これは、震えと同程度の悪寒の増強、「腕のねじれ」、腕や脚の伸展、ねじれ、「体を伸ばしたい感覚」などであり、「ヒステリー弧」の要素へと変化します。発作中、患者の歩行は、心因性運動失調の種類に応じてしばしば変化します。列挙された症状はすべて、栄養失調の構造の中に不規則に散在しており、その臨床像を決定するものではありません。

したがって、上記からわかるように、危機の構造においては、栄養症状に加えて、精神病理学的および情動的感情的現象が実質的に必須であり、それによって、これをむしろ精神栄養危機または情動的栄養危機として定義することができます。これらの概念は、本質的に「パニック発作」という用語に近いものです。

栄養失調発作の症状は、その重症度と様々な現象の発現において大きく異なる場合があり、これらの違いは同一患者においてしばしば観察されます。したがって、発作の構造に4つ以上の症状が含まれる重度（広範囲）発作と、4つ未満の症状が観察される軽度（または中途半端）発作を区別します。実際のところ、重度発作は軽度発作よりもはるかに少ない頻度で発生します。頻度は数ヶ月に1回から週に数回まで変動しますが、軽度発作は1日に数回発生することもあります。軽度発作と重度発作が併発するケースの方がより一般的で、重度発作のみを経験する患者はごくわずかです。

既に述べたように、栄養発作の構造は、特定の精神栄養パターンの優位性によって大きく異なります。ある程度の慣習的な解釈を前提とすれば、「典型的な」栄養発作について述べることができます。この構造においては、窒息、脈動、悪寒、頭の空虚感など、鮮明な栄養障害が自発的に発生し、顕著な死への恐怖、心臓破裂への恐怖、気が狂うことへの恐怖を伴います。おそらく、海外の文献で「パニック発作」という用語が受け入れられているのは、このカテゴリーの発作です。しかしながら、臨床実践では、このような「典型的な」発作が純粋な形で現れることは比較的まれです。経過の変種として、それらは病気の発症を決定づけることが多いのです。

発作の他の変種の中でも、まず注目すべきはいわゆる過換気発作です。その主要かつ主要な特徴は過換気障害です。過換気発作の中核は、呼吸数の増加、知覚異常、テタニーという特定の三徴です。通常、発作は息切れ感、呼吸困難、喉に塊が詰まったような感覚（呼吸を妨げる）から始まり、急速または深呼吸が観察されます。これにより呼吸性アルカローシスが引き起こされ、その特徴的な臨床症状として、腕、脚、口囲の知覚異常、頭の軽快感、腕と脚の筋肉の圧迫感と疼痛、筋肉のけいれん性収縮、手足のけいれんの出現などが見られます。

過換気クリーゼでは、「典型的な」栄養血管発作と同様に、頻脈、心臓周辺の不快感、めまい、頭重感、消化管障害（吐き気、嘔吐、下痢、膨満感、空気嚥下症など）、悪寒様運動亢進、多尿といった栄養現象がみられます。感情面では、落ち着きのなさ、不安、恐怖（通常は死への恐怖）といった感情が代表的ですが、憂鬱、抑うつ、イライラ、攻撃性なども見られることがあります。したがって、過換気クリーゼの臨床像は、本質的に栄養血管発作の臨床像と非常に近いことは明らかです。これは、病因機序の近さに起因すると考えられます。同時に、実用的な観点（具体的な治療アプローチ）から見ると、過換気クリーゼとVCを区別することが適切と思われます。

恐怖症によるパニック発作

このグループの発作の特徴は、まず第一に、特定の恐怖刺激によって引き起こされること、そしてこの恐怖症の発症にとって潜在的に危険な状況で発作が起こることです。このような発作では、主な恐怖は特定の状況であり、それはすでに栄養現象で覆われています。例えば、心臓の破滅の可能性、過度の負担がある状況にある患者、一人にされる必要がある場合、感情的な過負荷などにより、死への恐怖が急激に高まり、顔色の蒼白、呼吸困難、頻脈、発汗、胸の左半分の重苦しさ、頻尿などが伴います。多くの場合、このような発作は、脅迫的な状況の精神的な再現によって引き起こされることもあります。

恐怖症の性質は多岐にわたります。人混みへの恐怖、広い空間への恐怖、転倒への恐怖、顔面紅潮への恐怖、不適切な行動への恐怖などです。これらの恐怖症に伴う頻繁な現象の一つは、非全身性のめまい、歩行時の「ふらつき」、周囲の世界が不安定な感覚です。これらの状況における診断上の難しさの一つは、患者が訴える際に、発作の自律神経症状に焦点を合わせ、恐怖症の要素が影に隠れてしまうことです。このため、患者は血管性前庭障害の治療を何年も受けても、適切な病因治療を受けられないという状況に陥ることがよくあります。

パニック発作の転換危機

転換発作は、その構造に機能的な神経学的現象（腕または半身の筋力低下、しびれ、感覚喪失、失声症、無言症、黒内障に至る急激な視力低下、四肢のけいれん、体の反り返りなど）が含まれるという特徴があります。このタイプの発作では、体の様々な部位に疼痛現象が現れ、しばしば「刺すような」「灼熱感」「頭が焼けるような」痛み、「体液が流れるような」感覚、「鳥肌」、痙攣など、神経学的要素が伴います。これらの現象は、典型的な栄養症状を背景に現れます。発作の特徴は、恐怖や不安がないことです。ほとんどの場合、患者は気分の変化を全く感じず、時には内的緊張、「体の中で何かが爆発しそう」という感覚、憂鬱、抑うつ、自己憐憫などを訴えます。発作が治まると、患者は安堵感とリラックス感を覚えることがよくあります。

上記で考察した発作の種類は、感情的および栄養学的現象の集合体によって統合されており、これらを一つの精神栄養症候群の変種として捉えることができます。この見解の妥当性を示す確かな証拠として、病気の進行に伴ってある種類の発作が別の種類の発作に移行する可能性があること、また、同じ患者において複数の種類の発作が併存する可能性があることが挙げられます。

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栄養失調の最も一般的な症状

• 息切れまたは呼吸困難感;
• 体全体の強い心拍または脈動。
• 発汗;
• 手足や顔のしびれや虫が這うような感覚。
• 「喉に詰まった感じ」
• 熱波または寒波。
• 悪寒または震え;
• 腕や脚の脱力感。
• 胸の左半分の不快感。
• めまい、ふらつき感;
• 周囲の世界の非現実感。
• 視力または聴力の低下;
• 吐き気や失神、または突然の脱力感。
• 死に対する強い恐怖。
• 腕や脚のけいれん;
• 胃や腸の不快感;
• 内面的な緊張感;
• 気が狂ったり制御不能な行為を起こしたりするのではないかという恐怖。
• 吐き気、嘔吐;
• 頻尿;
• 発話能力または声の喪失。
• 意識喪失;
• 体が伸びたり曲がったりする感覚。
• 歩き方の変化;
• 気分の変化（怒り、憂鬱、不安、攻撃性、イライラ）。

危機間期の臨床的特徴 危機間期には、患者の大多数が精神栄養症候群の枠組み内で栄養性ジストニアを経験しますが、その重症度は、発作間期の患者が自分は実質的に健康であると考える最小限から、患者が危機と危機間期状態の間に明確な線引きをするのが難しいと感じる最大まで大きく異なります。

危機間期における栄養障害の症状

• 心血管系 - 心律動症候群、心臓痛症候群、心臓老化症候群、ならびに動脈性高血圧症および低血圧症または光過敏症。
• 呼吸器系 - 息切れ、窒息感、呼吸困難、空気不足感など。
• 胃腸系 - 消化不良（口渇、吐き気、嘔吐、げっぷなど）、腹痛、運動障害（鼓腸、ゴロゴロ音）、便秘、下痢など。
• 体温調節および発汗系 - 非感染性の微熱、周期的な悪寒、広範囲または局所的な多汗症など。
• 血管調節においては、遠位肢端チアノーゼおよび低体温、血管性頭痛、ほてり、前庭系においては、めまい、不安定感、
• 筋系における症状：腱膜性頭痛、頸部、胸部、腰部の筋緊張性現象（痛みや関節痛として現れる）。栄養性ジストニア症候群の症状の詳細については、第4章を参照してください。

臨床観察と心理測定学的研究 (MIL および Spielberger テスト) により、自律神経危機の患者において、不安恐怖性、不安抑うつ性、筋力低下性抑うつ性、ヒステリー性、心気症性の感情精神病理学的症候群を特定することができました。

最初の症例では、発作間欠期は不安な気分の背景に支配されていました。通常、これらは愛する人の運命と健康への懸念、不安な予感、そしてより頻繁には、発作の不安な予感と再発への恐怖でした。多くの場合、最初の発作の後、安定した恐怖感が形成され、それが生じた状況に関連していました。地下鉄やバスでの旅行への恐怖、職場への恐怖などはこのようにして形成されました。愛する人のいない自宅で発作が発生した場合、自宅で一人でいることへの恐怖が形成されました。病気が進行するにつれて、恐怖は一般化し、患者が日常的に存在するより多くの状況をカバーするようになりました。

回避行動または制限行動は、様々な程度の重症度で徐々に発現しました。最も重症の場合、患者は完全な社会不適応を経験しました。彼らは事実上、街中を自力で移動したり、一人で家にいたりすることができませんでした。医師の診察を受ける際も、常に家族が付き添っていました。制限行動が中等度の場合、患者は発作の引き金となる可能性のある状況を避けようとしました。例えば、特定の交通機関の利用を拒否したり、一人で家にいたりしませんでした。制限行動が軽度の場合、患者は発作の引き金となる可能性のある状況（蒸し暑い部屋、人混み、地下鉄など）を避けようとしました。しかし、必要であれば、彼らは依然として自らを克服することができました。

私たちの研究では、危機的状況における不安恐怖症的要素が顕著な患者において、最も強い制限行動が観察されることが示されています。このカテゴリーの患者は、MILプロファイルの高さで判断される心理的不適応が最も大きいことが分かりました。これらのことから、制限行動の発現程度は、疾患の重症度を判断する重要な臨床基準の一つとみなすことが可能になると考えられます。これは、治療内容や適切な薬物投与量を選択する際に特に重要です。

二次的な恐怖や制限的な行動の出現は、多くの研究者によって広場恐怖症候群、すなわち開放空間への恐怖の形成とみなされています。この場合、「広場恐怖症」という用語のより広い解釈について話しているようです。広場恐怖症は危機やパニック発作と頻繁に併発するため、広場恐怖症を恐怖症のカテゴリーから切り離し、不安障害として分類する方が適切であると考える研究者もいます。

現在、発作間欠期における全般性不安と予期不安を区別する傾向があります。不安の基準としては、少なくとも3週間にわたり比較的持続的な不安が認められ、以下の基準のうち少なくとも1つを満たすことが提唱されています。

1. 寝つきが悪い;
2. 発汗、発赤、めまい、内臓の震え、浅い（短い）呼吸;
3. 筋肉の緊張や震え、将来に対する絶え間ない不安。
4. うるさい。

患者が危機を予期し、将来の危機について考えたり、危機が起こる可能性のある恐怖状況に遭遇したりした場合は、恐怖性不安症と診断されます。一方、危機やその予期とは関係なく不安が存在する場合は、全般性不安症が疑われます。

恐怖症症候群は、社会恐怖症やその他の恐怖症（気が狂うことへの恐怖、人前で転倒することへの恐怖、心臓発作への恐怖、腫瘍ができる恐怖など）の形で存在する可能性があります。

無力症うつ病症候群は、無力症症状（疲労感の増加、無気力、全身の衰弱、易刺激性、急速な疲労、集中力の低下、記憶喪失など）とうつ病症状（通常の活動における喜びや興味の喪失、気分の低下または不快感、涙もろさの増加、自責の念または罪悪感の増加と不十分さ、死や自殺の考え）として現れます。うつ病症候群は患者の社会活動を著しく低下させます。患者は友人との接触を制限し、映画や文学への興味を失い、興味の範囲は健康状態と病気の症状に集中します。これはしばしば心気症の症状の発達につながり、病気へのより深い没頭につながります。

危機間期のヒステリー障害は、通常、身体的および行動的な表現的症状に縮小されます。これらは、緊急疼痛症候群、一時的な機能神経障害（仮性麻痺、失立性歩行障害、無言症、黒内障、失声症、表現性発作など）です。

栄養失調の経過における臨床的特徴

臨床分析により、栄養失調の発症の少なくとも 3 つの変種を特定できます。

第一の選択肢：顕著な栄養失調症状と生々しい生命不安を伴う栄養失調クリーゼは、健康な状態から突然発症します。このクリーゼは、自然発生的に発症する場合もあれば、何らかの要因（ストレスの多い出来事、過度の運動、過度のアルコール摂取、麻酔を伴う軽度の外科的介入など）によって誘発される場合もあります。このような場合、患者は発症日を正確に記憶しています。発症時の自然発生クリーゼは、誘発性クリーゼの3～4倍の頻度で発生します。クリーゼを自然発生型と誘発性に区分することは、ある程度恣意的です。なぜなら、自然発生型クリーゼの患者の既往歴を詳細に臨床分析すれば、通常、クリーゼの発生につながった出来事や状況を特定できるからです。この場合、「自然発生」という概念は、患者がクリーゼの原因を認識していないことを反映している可能性が高いです。

2つ目の選択肢。デビューは段階的である。

• アステノデうつ病を背景に、栄養症状は徐々に複雑化し、感情的な色合いのない中途半端な危機として現れ、さらなる有害要因にさらされると、本格的な感情的栄養危機が発生します。
• 不安恐怖症候群がある場合、不安や恐怖症が増大する時期には中途半端な危機が伴い、その後、前の場合と同様に、さらなる危害により、明るく本格的な栄養危機が発生します。

3つ目の選択肢。最初の本格的な栄養失調発作は突然起こりますが、その背景には既に存在する不安障害やうつ病があります。文献によると、症例の3分の1では、不安障害やうつ病の臨床症状が最初の発作に先行しています。

したがって、最初の栄養危機は、完全な健康状態の最中に突然発生するか、または既存の精神栄養症候群を背景に発生する可能性があり、または中途半端な危機の段階を経て徐々に進行し、追加の有害要因にさらされると、本格的な栄養血管危機につながる可能性があります。

初めて本格的な栄養血管性クリーゼを発症することは、患者の人生と病歴において重大な出来事です。ほぼすべての人が、人生において様々な重症度の栄養血管性クリーゼを経験しており、通常は極度の精神的または身体的ストレスを伴う状況、長期にわたる衰弱性疾患の後などに起こります。しかし、これらの症例では、病気ではなく、ストレスに関連する精神生理学的反応について議論しており、クリーゼの繰り返し、栄養性ジストニア症候群の形成、そして精神病理学的症候群によってのみ、病気の発症について語ることができるのです。

患者が3週間以内に少なくとも3回の危機を経験し、それらの危機が生命を脅かす状況や重度の身体的ストレスを伴わない場合、危機を伴う精神栄養症候群の発症の可能性があると考えられています。しかし、発作の頻度は1日または1週間に数回から6ヶ月に1回以下まで非常に変動するため、このような区分には一定の慣習性があることを認識する必要があります。同時に、医師は、本格的な（または重大な）危機が非常にまれで、中途半端な（軽微な）危機がほぼ毎日発生する状況に遭遇することがよくあります。おそらく、頻度に関係なく、危機の再発は病気の基準であり、極端な状況で発生する単一の危機は病気の発症を示すものではありません。

病気のその後の経過を左右する重要な要素の一つは、患者による最初の危機の評価です。特別な研究によると、最初の危機を不安や「神経質」の兆候と評価した患者はわずか16%で、残りの患者は「心臓発作」、「狂気の始まり」、「何らかの身体疾患の始まり」、「感染症」、「脳腫瘍」、「脳卒中」と評価しました。この最初の危機の評価は、病気の経過において非常に重要な意味を持つことが判明しました。なぜなら、最初の危機の評価が現実的で真実に近い場合、患者が最初の危機を身体疾患と評価した場合よりも、二次的な恐怖や制限的な行動がはるかに遅れて発現したからです。また、患者が最初の危機を引き起こした理由を説明できる場合、広場恐怖症は、最初の危機が自発的に発生し、患者自身にも説明できない患者よりもはるかに遅れて発現することが確認されました。

病気の経過中、栄養危機自体と危機間の期間の両方において、特定のダイナミクスが観察されました。危機のダイナミクスについて言えば、顕著な生命恐怖、栄養障害（血圧上昇、頻脈）を伴う本格的な栄養危機で病気が発症した場合、危機の解決が成功すると恐怖が非現実化し、栄養移行の重症度も同時に低下したことが注目されます。不安と恐怖は、憂鬱感、自己憐憫、抑うつ感などに取って代わられました。多くの場合、同様の感情的・情動現象を伴う危機は、病気の発症時に発生し、病気全体を通して、重症度のみが異なりました。通常、病気の経過中に、死への恐怖はより具体的になり、それが危機時の特定の恐怖症につながり、時には恐怖が危機の特定の栄養身体症状と明確に関連付けられることもありました。そのため、血圧の上昇は、脳卒中の恐怖、不整脈、心臓領域の不快感（心臓恐怖症など）と関連していました。

特定の恐怖症とともに病気が発症し、植物状態の変化を伴った場合、病気の経過中に、恐怖の発作と交互に、自発的な本格的な危機が現れることがあります。

発症時に顕著な過換気障害（過換気クリーゼ）を伴う栄養失調クリーゼは、しばしば顕著な不安や死への恐怖を伴うが、これらは病状の経過とともに徐々に軽減する。一方、クリーゼの臨床像には機能神経学的現象（強直性けいれん（強直性けいれんとは異なるパターン）、無言症、片麻痺および片麻痺、ヒステリー弧の要素、歩行時の失調など）が現れる。これらの症例では、クリーゼの構造が示現発作に近似しており、転換性の栄養失調として分類できる。場合によっては、過換気、恐怖、不安が、栄養失調の構造において機能神経学的現象と共存することもある。

危機の情緒的・感情的現象と発作間欠期の情緒的・行動的障害の性質との間には、一定の相関関係が認められた。発作間欠期の典型的な変化は、危機に対する不安な予期、二次的な恐怖および拘束行動の形成であった。危機の状況において不安や恐怖が認められなかった場合、原則として、発作間欠期に発作に対する不安な予期は形成されず、二次的な恐怖および拘束行動も見られなかった。発作間欠期には、過換気障害を伴う危機の患者では不安ヒステリー性、不安うつ病性、および心気症性の感情症候群が観察され、転換性危機の患者ではヒステリー性および運動失調性うつ病性症候群が観察された。

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