認知症の症状

認知症は、物忘れの増加、性格の変化、自発性の低下、批判的思考力の低下、日常的な作業の遂行困難、言葉の想起困難、抽象的思考の障害、行動障害および気分障害などの症状として現れることがあります。「非認知的」な認知症の兆候としては、睡眠障害、徘徊、うつ病、精神病、その他の行動障害などが挙げられます。「非認知的」な認知症の症状は、患者の生活に支障をきたすことが多く、医療機関を受診する主な理由となります。

認知症が疑われる場合は、患者本人と患者をよく知る関係者の両方から病歴を収集する必要があります。初期段階では、医師は患者の日常生活における支障を特定することに重点を置くべきです。なぜなら、精神機能不全の最初の兆候は通常、日常生活に現れるため、医師ではなく、注意深い親族によって早期に発見されるからです。

認知症の最も初期かつ最も持続的な兆候は、短期記憶障害です。指示や課題を忘れる、物を置き忘れる傾向が強まる、一見普通の行動に小さな矛盾が見られるなど、これらの行動特性は、まず親しい人に気づかれます。以前は全く問題なかった仕事や家事における困難（例えばお金）や家電製品の使用障害（例えば電話）などが現れるようになります。認知症が進行するにつれて、興味の範囲が狭まり、活動性が低下し、記憶力や批判力が低下します。患者は、慣れ親しんだ場所への道順を見つけるのが困難になり、場所や時間に関する見当識障害が部分的に現れることもあります。感覚の錯覚、幻覚、行動制御の低下が現れることもあり、これは興奮や衝動的な行動のエピソードとして現れます。これは、暴力行為、過度の飲酒、性的逸脱、反社会的行動の原因となります。患者は衣服に不注意になり、身なりも乱れ、最終段階では尿失禁が起こります。運動機能と言語の保続がみられます。言語は時に進行性の崩壊を呈します。失語症が現れることもあり、多くの場合、失認や失行を伴います。歩行障害（歩行障害）も見られます。重症の場合、空間、時間、周囲の環境、そして自分自身の人格に関する健忘性の見当識障害（鏡に映った自分の姿が認識できない）、無言症などがみられます。

身体症状の有無は認知症の病因によって異なりますが、いずれの場合も、全身の疲労、体重減少、内分泌機能の抑制が認められます。認知症は、精神機能の崩壊の最終段階である「消耗期」に達することがあります。患者はほとんどの時間を寝たきりで過ごし、肺炎やその他の併発疾患により死亡します。

認知症の臨床診断には、2つの重要な限界があることを覚えておくことが重要です。第一に、患者の意識が混濁している場合には、認知症の診断を下すべきではありません。言い換えれば、精神機能の低下が意識障害によるものではないことを確認する必要があります。第二に、「認知症」という用語は、健忘、失語症、失認症、失行症といった複雑な脳機能の個々の障害には適用されません。ただし、認知症はこれらの症候群と併発する場合もあります。

認知症は常に症候群であり、病気ではありません。認知症の原因は脳の器質的損傷を常に示唆しますが、認知症の発症につながる疾患が非常に多いため、鑑別診断は困難です。これらの疾患群を適切に把握するために、簡便な診断アルゴリズムが提案されています。このアルゴリズムによれば、まず3つの疾患群の鑑別診断が行われます。ここでは、うつ病、中毒性代謝性脳症、そして脳疾患そのものについてお話します。第2段階では、診断対象が大幅に絞り込まれ、鑑別診断が大幅に容易になります。

臨床経験から、うつ病は時に認知症と誤診されるケースがあることが示唆されています。これは、記憶喪失、注意欠陥、興味や意欲の減少を伴ううつ病が認知症に類似する可能性があるためです。日常生活にも支障をきたす場合があり、これらが相まって認知症を疑う理由となることがあります。このようなタイプのうつ病は偽性認知症と呼ばれ、抗うつ薬の影響下では症状が悪化することがあります。

認知症におけるもう一つの診断選択肢は、中毒性代謝性脳症です。多くの原因（薬物中毒、臓器不全）が考えられ、代謝障害のスクリーニングが必要です。臨床像を把握することに加え、中毒性代謝性脳症の重要でありながら過小評価されがちな2つの指標を覚えておくことが重要です。第一に、一時的な錯乱状態は中毒性代謝性脳症に非常に典型的です。錯乱は、代謝異常性脳症の初期症状として発症することがあります。第二に、これらの疾患におけるもう一つの重要な指標は、脳波です。多くの専門家によると、脳波に生体電気活動の減速の兆候、すなわち正常なアルファ波活動の減少と徐波（シータ波とデルタ波）の増加を示す波スペクトルの変化が見られない場合、認知症の原因としての中毒性代謝性脳症の存在は疑わしいと考えられます。脳波全体におけるこの重要な詳細は、他の病態においても観察されますが、これが認められない場合、中毒性代謝性脳症の診断は極めて困難です。多くの場合、若年性中毒の「犯人」として疑われる薬剤の使用を中止するだけで診断が確定します。これは、高齢者において混乱や認知症の逆行性発症につながるためです。

最後に、認知症を引き起こす可能性のある疾患の3つ目のグループは、脳組織に直接（主に）影響を及ぼす疾患です。これらは単巣性（腫瘍や硬膜下血腫など）の場合もあれば、多巣性（多発性梗塞など）の場合もあります。

この神経系疾患群における認知症の原因解明には、徹底的な検査が必要です。神経学的徴候が認められない場合、病因診断が非常に困難になることがあります。腰椎穿刺とCTは通常、病態の正確な特定に役立ちますが、例外もあります。例えば、ラクナ梗塞の一部は小さすぎて検出できない場合があります。同様に、多くの変性疾患における脳萎縮のCT所見は、疾患の特定の段階において、同年齢の健常者における加齢性変化と区別がつかない場合があります。この群の患者においては、磁気共鳴画像法（MRI）、陽電子放出断層撮影（PET）、脳波マッピングは、鑑別診断に役立たない場合が多いです。同時に、認知症の原因となった脳疾患を正しく診断することは非常に重要です。なぜなら、その治療によって認知症が改善する場合があるからです（例えば、硬膜下血腫の除去や、一部の血管性認知症における危険因子の除去など）。

「変性」性認知症（すなわち、神経系の変性疾患における認知症）には、認知症が神経疾患の唯一の症状である形態があります（アルツハイマー病、ピック病）。したがって、これらは「純粋」認知症と呼ぶことができます（この規則には例外があり、錐体外路症状または錐体路症状を伴う疾患が挙げられます）。また、これらの認知症は主に皮質性認知症です。アルツハイマー病は、主に後部（頭頂部）脳領域の一次損傷と関連しています。ピック病ははるかにまれな疾患で、主に大脳半球の前部を侵します（「前頭側頭葉変性症」）。しかし、認知症に運動障害を伴う形態もあります（例えば、パーキンソン病、ハンチントン舞踏病、進行性核上性麻痺など）。これらは主に「皮質下性」認知症です。

変性型認知症のうち、アルツハイマー病は 65 歳以上の高齢者の認知症の最も一般的な原因であり、一般的にすべての認知症の約 50 ～ 60% を占めています。

この病気は中年期または老年期に発症しますが、45歳未満で発症することは非常に稀です。最も重要な症状は、主に短期的な記憶力の低下が徐々に進行することです。記憶障害は、パフォーマンスの低下、興味の範囲の狭まり、情緒不安定を伴います。認知障害に加えて、言語障害や視空間認知機能障害も徐々に進行し、患者の日常生活を著しく困難にします。

現在、アルツハイマー病には、「可能性あり」、「可能性が高い」、「確定的」という診断カテゴリが一般的に使用されています。

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認知症における行動障害

行動障害は認知症患者によく見られ、精神病性障害、言語または精神運動性の焦燥、睡眠障害、徘徊、人格変化などが含まれます。これらの症状は患者に苦痛を与え、介護者にとって問題となり、医療資源の利用を増加させます。これらは外来診療や救急医療を求める主な理由です。行動障害は非常に一般的で、多様であり、予後は多様です。人格変化は病気の早期に明らかであり、しばしば病前の人格特性の「悪化」と表現されます。また、易怒性、無関心、孤立、他者からの疎外感なども含まれる場合があります。病気の後期には、介護施設に入所する患者の半数以上に人格変化が認められます。

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