全身性血管炎の治療法は？

活動期（急性期）の全身性血管炎の治療は、専門の（リウマチ科の）病院で行う必要があります。寛解後は、小児科医、リウマチ専門医、必要に応じて専門医の監督下で、外来で治療を継続する必要があります。

効果的な治療は予後を改善します。組織の損傷を防ぐには、早期診断と治療が不可欠です。疾患の治療法の選択は、疾患の発症の考えられる原因と根本的なメカニズムに影響を与えることを含みます。

通常、抗炎症薬、免疫抑制薬、抗凝固薬、抗血小板薬、対症療法薬を組み合わせて使用します。この場合、治療の有効性と毒性のバランスをとるよう努める必要があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

小児の全身性血管炎の病態学的治療

治療は、疾患の進行段階（病期）と臨床的特徴を考慮して処方されます。治療効果は、臨床症候群と臨床検査値の動態によって評価されます。活動性の指標としては、全身性炎症症候群の徴候（白血球増多、赤沈亢進、「急性期」タンパク質）、重症患者で最も顕著となる凝固亢進、免疫学的変化（IgA、IgG、CIC、クリオグロブリン、ANCAの上昇）が挙げられます。急性期の入院治療後、患者は義務的な医院観察を受けながら外来治療を継続します。

ほとんどの病態学的形態における基礎治療の基礎はグルココルチコステロイド ホルモンです。

中等度作用型グルココルチコステロイドであるプレドニゾロンとメチルプレドニゾロン（MP）は、全身性血管炎の治療によく使用されます。全身性血管炎に対するグルココルチコステロイド療法の選択肢には、以下のものがあります。

1. 毎日朝、個別に選択した用量の薬剤を経口投与します。最初は最大（抑制）用量を少なくとも 1 か月間（肯定的な効果が早く現れた場合でも）投与し、その後数年間は維持用量を投与します。これにより、寛解が最も効果的に「維持」され、再発が防止されます。
2. 重症の場合、適応症に応じて、メチプレドのパルス療法は、単独療法として、あるいはシクロホスファゼとの併用療法として、あるいは血漿交換療法と同時併用療法として、高用量のメチプレドを点滴静注することにより行われます。グルココルチコステロイドの投与量、適応症、および治療法は、疾患の活動性および臨床的特徴によって異なります。

全身性血管炎においては、川崎病（グルココルチコステロイドは適応とならない）を除き、プレドニゾロン0.5～1.0 mg/kgの投与量が有効である。古典的な結節性多発動脈炎では、プレドニゾロンは短期投与される（悪性高血圧では全く処方されない）。基本的な治療はシクロホスファミド療法である。ウェゲナー肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎、チャーグ・ストラウス症候群ではプレドニゾロンとの併用が必須であり、非特異的大動脈炎ではメトトレキサートとの併用が必須である。ヘノッホ・シェーンライン病では、混合型、顕著なアレルギー性要素を有する場合、またはヘパリンおよび抗血小板剤による基礎療法を背景とした腎炎の治療においてのみ、プレドニゾロンは短期投与される。後者は、他の血管炎における過凝固状態の場合にも使用される。ヘパリンは、1日2回の血液凝固能検査を基準として、個別に選択した用量を1日4回皮下注射します。治療期間は30～40日です。重症（クリーゼ）の場合は、すべての病態型において、パルス療法と同期して1日3～5回の血漿交換療法が追加で実施されます。

グルココルチコステロイドは、既に述べたように、多くの血管炎に対して十分な効果を発揮しません。そのため、免疫疾患に作用する必要がある場合は、シクロホスファミド、アザチオプリン、メトトレキサートなどの細胞増殖抑制剤（免疫抑制剤）が治療に使用されます。免疫抑制剤は、Bリンパ球による抗体の合成、好中球の活動を抑制し、内皮細胞表面の接着分子の発現を低下させます。また、メトトレキサートには抗増殖作用があり、これは特に、非特異性大動脈炎やウェゲナー肉芽腫症などの増殖性肉芽腫性プロセスの特徴の発現において重要です。

シクロホスファミドは、古典的な結節性多発動脈炎、ウェゲナー肉芽腫症、顕微鏡的多発動脈炎、およびチャーグ・シュトラウス症候群の治療における主要な薬剤であり、ネフローゼ症候群の形態をとるシェーンライン・ヘノッホ腎炎の4成分療法にも使用されます。この薬剤は、経口で2～3 mg / kgを毎日、または断続的に（静脈内投与で毎月10～15 mg / kg）投与されます。メトトレキサートは、非特異的大動脈炎の患者の治療に使用され、近年ではシクロホスファミドの代替としてウェゲナー肉芽腫症の治療にも使用されています。この薬剤は、標準体表面積1平方メートルあたり少なくとも10 mgの用量で週1回処方され、治療期間は少なくとも2年間の寛解です。

残念ながら、グルココルチコステロイドおよび細胞増殖抑制薬の抗炎症作用および免疫抑制作用は、代謝プロセスに対するモデリング作用および細胞毒性作用と不可分です。グルココルチコステロイドおよび細胞増殖抑制薬の長期使用は、重篤な副作用の発生を伴います。細胞増殖抑制薬による治療では、無顆粒球症、肝毒性および腎毒性、感染性合併症が、グルココルチコステロイドによる治療では、薬剤誘発性イツェンコ・クッシング症候群、骨粗鬆症、成長遅延、感染性合併症が認められます。したがって、細胞増殖抑制薬の安全性を確保するためには、処方前に、患者に持続性感染症、慢性肝疾患および腎疾患がないことを確認する必要があります。投与量は、臨床検査値の管理下で選択し、メトトレキサートとプラケニルを併用することで肝毒性を軽減する必要があります。

炭酸カルシウム、ミオカルシック、アルファカルシドールは現在、骨減少症および骨粗鬆症の予防および治療に使用されています。感染性合併症は、グルココルチコステロイドによる治療中および細胞増殖抑制剤による治療中の両方で発生します。これらの合併症は、基礎薬の投与量の適正性を制限するだけでなく、疾患の活動性を維持し、治療期間の長期化と副作用の増加につながります。

基礎にあるプロセスの活動を修正するだけでなく、感染性合併症を防ぐ効果的な方法は、静脈内免疫グロブリン（IVIG）の使用です。

適応症：寛解期の抗炎症免疫抑制療法を背景に、感染症および感染性合併症を伴う全身性血管炎の病理学的プロセスの高活性。治療には、標準、濃縮IgM（ペンタグロビン）および、必要に応じて過免疫薬が使用されます。薬剤は1分あたり20滴以下の速度で投与する必要があり、注入中および注入完了後1〜2時間は患者を観察する必要があります。初期の肝臓および腎臓病変のある患者では、トランスアミナーゼおよび窒素老廃物のレベルをモニタリングする必要があります。治療コースは1〜5回の静脈内注入で、標準または濃縮IVIGのコース投与量は体重1kgあたり200〜2000 mgです。適応症に応じて、IVIGはさらに年に4〜2回、200〜400 mg / kgの用量で投与されます。IVIGは川崎症候群において特別な位置を占めています。 IVIG をアスピリンと組み合わせて使用する治療のみが、冠動脈瘤の形成と合併症の予防に確実に役立ちます。

外来観察

全身性血管炎を患う小児は、リウマチ専門医の診察を受ける必要があります。必要に応じて、神経科医、眼科医、歯科医師、耳鼻咽喉科医、外科医が診察に関与します。退院後1年間は毎月、2年目は3ヶ月ごと、その後は6ヶ月ごとに診察を受けることが推奨されます。診察の目的は、障害の登録、個別の治療法の開発、体系的な臨床検査および臨床検査、治療のモニタリング、薬物合併症の予防、感染巣の衛生管理です。全身性血管炎の患者には予防接種は禁忌です。疫学的兆候に応じて、寛解期にのみ不活化ワクチンによる予防接種を行うことができます。全身性血管炎患者の長期管理戦略の開発に伴い、小児科、青年期科、および治療リウマチ科の連携が不可欠です。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]