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前十字靭帯損傷
最後に見直したもの： 07.07.2025
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数十年にわたり、膝関節の関節包靭帯装置の損傷に対する関節鏡治療の結果を研究する研究が行われてきました。
膝関節の前方外傷性不安定症を治療するための関節鏡検査法は多様であるにもかかわらず、満足のいく結果が得られない割合が依然として高く、その主な理由は、前方外傷性不安定症の患者の診断、外科的治療、リハビリテーションの段階での誤りから生じる合併症です。
文献では、外傷後前方不安定症に対する関節鏡視下治療後に起こりうる合併症についてかなり広範囲に言及されています。しかし、その原因や治療方法の分析についてはほとんど注目されていません。
診断 前十字靭帯損傷
すべての患者は、初回手術前に臨床検査および放射線学的検査を受けます。病歴聴取、診察、触診、膝関節構造損傷の臨床検査、X線検査、血液・尿検査、血液・尿生化学検査が行われます。適応症に応じて、CT-1000装置、CT、MRI、超音波検査などの機器検査が行われます。診断的関節鏡検査は、手術治療の直前に行われます。
患者の診察は、訴えの聴取と既往歴の収集から始まります。膝関節靭帯損傷のメカニズムを特定し、膝関節の過去の手術歴に関する情報を収集することが重要です。次に、診察、触診、関節周囲径の測定、他動・自動運動の振幅の測定を行います。また、アスリート向けのLysholm質問票検査表や、身体的な負担が比較的軽い患者向けに中央外傷・整形外科研究所で開発された100点スケールも広く用いられます。
下肢の機能は、関節の不安定性の訴え、受動的に課せられた脛骨の病的な変位を能動的に排除する能力、支持能力、跛行、特別な運動課題の遂行、長時間作業中の関節周囲筋の最大強度、大腿筋の萎縮、筋緊張、関節の痛みの訴え、滑膜炎の存在、機能的願望のレベルと運動能力の適合性などのパラメータに基づいて評価されます。
それぞれの兆候は 5 段階評価で評価されます: 5 点 - 病理学的変化なし、機能の代償; 4～3 点 - 中程度の変化、部分代償; 2～0 点 - 顕著な変化、代償不全。
治療結果の評価には、良好（77 点以上）、満足（67 ～ 76 点）、不満足（66 点未満）の 3 段階があります。
治療結果の主観的評価基準の一つは、患者自身の機能状態に関する評価です。良好な結果を得るための条件は、機能的パフォーマンスの回復です。これが達成されない場合、治療結果は「満足」または「不満足」と判断されます。
臨床検査では、可動域の評価と安定性試験を実施します。常に、前方引き出し徴候を除外することが重要です。
患者は関節の痛みや不安定感を訴えます。痛みは不安定性そのもの、あるいはそれに伴う軟骨や半月板の損傷によって引き起こされる場合があります。以前の損傷を思い出せない患者もおり、数ヶ月または数年後に突然膝関節の症状に気づくことがあります。患者が膝関節の不安定さを訴えることは稀で、通常は損傷した関節の不確実性、緩み、動きを制御できないことを訴えます。
膝蓋骨の下の捻髪音は、膝蓋大腿関節の生体力学の違反によって特徴的に発生します。
多くの場合、慢性関節液貯留、関節の変性変化、ベーカー嚢胞などの二次的な症状が優勢になります。
術前および術後の能動的安定化構造の状態も重要視されます。これは、関節周囲筋群によって十分に信頼性の高い安定化効果が得られるためです。
筋力の指標は非常に重要視されます。
前方不安定性を診断し、その治療の長期的な結果を評価するには、最も有益な検査が使用されます：脛骨中立位での前方「引き出し」症状、外転テスト、内転テスト、および Lachman テストです。
機能状態の重要な指標は、大腿部に対する脛骨の受動的に課せられた病的な変位を能動的に排除する能力です。
特殊な運動タスクとしては、歩く、走る、ジャンプする、階段を上る、スクワットなどを使用します。
長期にわたる作業中は、関節周囲の筋肉の持久力を考慮することが不可欠です。
受動テスト複合体には、脛骨の 3 つの位置での前方「引き出し」症状、関節の 0 度および 20 度の屈曲での外転および内転テスト、反り返りテスト、支持点の外側変更テスト、Lachman-Trillat テスト、および脛骨の病的な回転の測定が含まれます。
能動テスト複合体には、下腿の 3 つの位置での能動前方「引き出し」テスト、関節の 0 度および 20 度の屈曲での能動外転および内転テスト、および能動 Lachman テストが含まれます。
前十字靭帯の損傷または機能不全を判定するためには、脛骨の受動的な変位（前方移動）である前方「引き出し」症状が用いられます。この症状は、脛骨の屈曲位によっても変化します。文献によると、この症状の最もよく認められる段階の一つに焦点を当てることが推奨されます。I度（+）は6～10mm、II度（++）は11～15mm、III度（+++）は15mm以上です。
さらに、前方引き出し症状は、脛骨の異なる回転位置（30°、外旋、または内旋）で評価する必要があります。
Lachman徴候は、前十字靭帯またはその移植片の損傷を検出する上で最も診断的な検査として認識されています。急性前十字靭帯損傷においては、脛骨の前後方向の移動（転位）に対する筋抵抗がほとんどないため、慢性前十字靭帯不安定性と同様に、Lachman徴候は前十字靭帯の状態について最も多くの情報を提供すると考えられています。
Lachmanテストは仰臥位で実施します。Lachmanテストは、大腿骨に対する脛骨の前方変位の大きさに基づいて評価します。一部の研究者は、以下の段階を用いて評価しています：Grade I (+) - 5 mm (3-6 mm)、Grade II (++) - 8 mm (5-9 mm)、Grade III (+++) - 13 mm (9-16 mm)、Grade IV (++++) - 18 mm (最大20 mm)。評価システムを統一するため、我々は、以前前方「引き出し」症状について説明したものと同様の3段階段階評価を採用しています。
回転点の変化の症状、または脛骨の前方動的亜脱臼の症状（ピボットシフトテスト）も、前十字靭帯の損傷に特徴的な症状であると考えられています。程度は低いですが、内側外側靭帯構造の断裂との組み合わせの特徴です。
この検査は仰臥位で行い、脚の筋肉はリラックスさせます。片方の手で足を掴み、脛を内側に向けます。もう片方の手は大腿骨外側顆の領域に置きます。膝関節をゆっくりと140～150°屈曲させると、脛骨の前方亜脱臼が手で触知されます。さらに屈曲させると、亜脱臼は消失します。
マッキントッシュを用いたピボットシフトテストは、患者を同様の体位で行います。片方の手で脛骨の内旋、もう片方の手で外反偏位を行います。陽性の場合、脛骨関節面の外側部分（外側プラトー）は前方に変位し、膝を30～40°ゆっくりと屈曲させると後方に変位します。ピボットシフトテストは前十字靭帯損傷の診断基準と考えられていますが、腸脛靭帯（ITT）の損傷、内側または外側半月板の完全縦断裂と半月板本体の脱臼（「じょうろ」断裂）、関節外側部分の顕著な変性、脛骨顆間隆起結節の肥大などがある場合には、陰性となることがあります。
能動的なラハマンテストは、臨床検査とレントゲン検査の両方で使用できます。前十字靭帯が損傷している場合、脛骨の前方変位は3～6 mmに達します。テストは、脚を完全に伸ばした仰臥位で行います。片方の手を検査対象肢の大腿の下に置き、膝関節で20°の角度で曲げます。もう一方の脚のKJを手でつかみ、検査対象肢の大腿が検査者の前腕に乗るようにします。もう一方の手を患者の足首関節の前面に置き、かかとをテーブルに押し付けます。次に、患者に大腿四頭筋を緊張させ、脛骨結節の前方への動きを注意深く監視するように依頼します。3 mm以上変位している場合、症状は陽性とみなされ、前十字靭帯の損傷を示します。関節の内側および外側の安定筋の状態を判断するために、脛骨の内旋および外旋で同様のテストを実施することができます。
X線
一般的に受け入れられている方法を使用して 2 つの標準投影で放射線撮影が行われ、機能的放射線撮影も行われます。
画像を評価する際には、膝蓋骨の位置、脛骨大腿角、外側脛骨プラトーの凸状度、内側プラトーの凹状度、および脛骨に対する腓骨の背側位置が考慮されます。
X 線検査により、膝関節の全体的な状態を評価し、変性変化を特定し、骨の状態、金属構造の種類と位置、トンネルの位置、外科的治療後のトンネルの拡張を判断することができます。
得られた画像の評価は非常に主観的であるため、医師の経験は非常に重要です。
脛骨と膝蓋骨の関係を適切に評価するために、関節を45°屈曲させた状態で側面X線写真を撮影する必要があります。脛骨の回旋を客観的に評価するには、脛骨の外側顆と内側顆を重ね合わせる必要があります。膝蓋骨の高さも評価します。
伸展不足は、患者が足を回内させて横たわっている状態で横方向から見ると診断しやすくなります。
変形性関節症では正常範囲からの逸脱が見られるため、四肢軸を決定するには、患者を立位にした状態で長尺カセッテに直接投影したX線撮影を追加で行う必要があります。四肢の解剖学的軸は、大腿部の長手方向と脛部の長手方向の角度で決定され、平均50～80°です。これは、その後の外科的治療（矯正骨切り術、関節形成術、人工関節置換術）において最も重要なポイントです。
大腿骨に対する脛骨の前後方向および内外方向の変位の程度は、荷重をかけた機能的レントゲン写真を使用して判定されます。
膝関節の慢性前方不安定症では、特徴的な放射線学的徴候が認められます：顆間窩の狭小化、関節スペースの狭小化、脛骨、膝蓋骨の上部および下部の末梢骨棘の存在、大腿骨の外側顆の前方半月板溝の深化、顆間隆起の結節の肥大および尖鋭化。
側面X線写真は、多くの場合、可動域制限の原因を明らかにします。最大伸展時の側面X線写真では、脛骨管と顆間弓の位置関係を評価しながら、線状の肥厚（ブルーメンザート線）として現れる伸展不足が示唆される場合があります。
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コンピューター断層撮影
CT検査は日常的な検査とはみなされていません。他の検査では十分な情報が得られない場合、特に脛骨顆部の圧迫骨折の場合にCT検査が行われます。
CTは骨や骨軟骨の損傷を視覚化するのに適しています。CTでは、様々な角度で膝を屈曲させる様々な動的検査が可能です。
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KT-1000
脛骨の前後変位を測定するために、KT-1000 装置が使用されます。
KT-1000デバイスは関節測定装置であり、大腿骨に対する脛骨の前後変位を測定する装置本体と、大腿部および足部の下3分の1を支える支持部で構成されています。装置はマジックテープで脛に装着され、既存のセンサープラットフォームが膝蓋骨を大腿骨の前面に押し付けます。この場合、関節腔は装置上の線と一致する必要があります。支持部上の下肢は、膝関節で15～30°曲げることで脛の前方変位を測定し、70°曲げることで大腿骨に対する脛の後方変位を測定します。
まず、損傷した膝関節を検査します。脛骨の前方変位を測定するために、医師は装置の前上部にあるハンドルを自分の方に引き、膝蓋骨のセンサーパッドを押さえて脛骨を前方に変位させてみます。この場合、6、8、12 kgの力が適用され、これは音声信号によって制御されます。各音声信号ごとに、医師はスケール上の矢印の変位に注目し、装置の読み取り値を記録します。大腿骨に対する脛骨の変位はミリメートル単位で表されます。次に、医師は膝関節で脛骨を70°の角度に曲げて脛骨の後方変位を検査し、装置のハンドルを使用して脛骨を後方に変位させてみます。矢印が偏向したときに発生する音声信号は、大腿骨に対する脛骨の後方変位の大きさを示します。
健常膝関節にも同様の試験を実施します。健常膝関節と損傷膝関節から得られた対応するデータを比較し、差し引きます。この差は、6kg、8kg、12kgの荷重下における大腿骨に対する脛骨の前方変位量を示します。
前方変位は脛骨の 30° 屈曲角度で測定されます。
患部関節と健常関節の 67H と 89H における前方変位の大きさに 2 mm を超える差が検出された場合、前十字靭帯断裂が疑われます。
膝関節の不安定性を評価する機器検査には、一定の原則があります。以下のパラメータを考慮する必要があります：ベルトによる肢固定の強度、関節における感覚センサーの位置、脚の筋肉の完全な弛緩、関節腔に対する関節測定器の位置、下腿の回転角度、脚の体重、膝関節の屈曲角度。
受傷後の急性期には、関節周囲筋を完全に弛緩させることが不可能なため、関節測定器の使用は不適切です。脛骨の前方変位では内旋、後方変位では外旋が生じることを考慮に入れ、脛骨の中立位を正しく選択する必要があります。そうでない場合、前後方向の移動量は真の値よりも小さくなります。脛骨の病的な変位量を最大にするためには、脛骨が自由に回転できるようにすることも必要です。
移動の程度は、適用される力の大きさ、その引力の点と方向によって異なります。
フットレストの使用は、下腿の回旋を制限してはいけません。センサーは関節腔に厳密に向けて配置する必要があります。遠位側にずれると測定値が真の値よりも低くなり、近位側にずれると測定値が高くなります。
客観的評価を行うための必須条件は、膝蓋骨を顆間溝に固定することです。そのためには、脛骨関節の屈曲角度を約25～30°にする必要があります。先天性および外傷性膝蓋骨亜脱臼の場合は、屈曲角度を40°まで増加させます。前方不安定性の場合は関節屈曲角度は30°、後方不安定性の場合は90°となります。
この検査には2つの音声信号が付随します。1つ目は67Nの負荷、2つ目は89Nの負荷です。前十字靭帯断裂の判定には、さらに大きな力が必要になる場合もあります。
通常、前後変位を検査する場合、2 つの肢の差は 2 mm を超えません。3 mm 未満の値が正常限界として示される場合もあります。
前方コンプライアンス指数、すなわち67Nと89Nにおける変位の差を考慮します。この値も通常は2mmを超えてはなりません。
変位が 2 mm を超える場合、前十字靭帯断裂（前十字靭帯移植）の可能性があります。
また、両膝関節が不安定な場合や過可動性の場合は、KT-1000 関節測定装置の使用は推奨されません。
結論として、この関節測定器の使用には、研究者を含む様々なパラメータに依存し、主観的な要素が必ず含まれることを述べておく必要があります。したがって、患者の検査は（可能であれば）1人の医師が行うべきです。
CT-1000 を使用すると、大腿骨に対する脛骨の前後方向の変位のみを確認することができますが、横方向の不安定性は記録されません。
磁気共鳴画像法
MRI は非侵襲的な研究方法の中で最も情報量が多く、膝関節の骨と軟部組織の構造の両方を視覚化できます。
健康な前十字靭帯は、すべての画像において低輝度で表示されます。密度の高い後十字靭帯と比較すると、前十字靭帯はわずかに不均一な場合があります。前十字靭帯は斜位にあるため、多くの人は斜冠状断像を好みます。前十字靭帯が断裂している場合は、MRIで損傷部位を可視化できます。
脛骨伸展および外旋位における前十字靭帯は、外側断面で明瞭に観察されます。前十字靭帯は後十字靭帯よりも明るく、前十字靭帯線維はねじれています。線維の連続性が欠如しているか、または無秩序な配向を呈している場合は、靭帯断裂を示唆します。
前十字靭帯の完全断裂は、脛骨の前方変位、後十字靭帯の過度な後方傾斜、前十字靭帯の波状輪郭などの間接的な兆候によって診断されることが多いです。
超音波検査
超音波の利点は、低コスト、安全、スピード、そして軟部組織に関する非常に有益な画像が得られることです。
超音波検査は、膝関節の軟部組織、骨および軟骨の表面の状態を構造のエコー輝度から検査するだけでなく、エコー輝度の低下から組織の浮腫、関節腔内の体液貯留、関節周囲構造の有無を判断することができます。超音波は、膝関節の半月板、側副靭帯、膝関節周囲の軟部組織構造の損傷を検出するために使用されます。
関節鏡検査
診断的関節鏡検査では、著者らは前外側、前内側、および上膝蓋外側という標準的なアプローチを使用しています。
前十字靭帯の関節鏡検査には、前十字靭帯の外観、靭帯滑膜の完全性、靭帯の脛骨付着部だけでなく靭帯の全長、特に大腿骨付着部におけるコラーゲン繊維の配向の評価が含まれます。前十字靭帯の全長および脛骨付着部における骨片断裂を伴う損傷の場合、関節鏡診断は特に困難ではありませんが、前十字靭帯の滑膜内（靭帯内）における新鮮および陳旧性損傷の診断は非常に困難です。これは、外見上、一見すると前十字靭帯が損傷を受けていないように見えるためです。滑膜は損傷を受けておらず、関節鏡フックを用いた前十字靭帯の触診では、靭帯の完全な構造と厚みが示され、関節鏡検査で前十字靭帯の「引き出し」の症状が認められ、靭帯繊維の十分な張力を示しています。しかし、靭帯の中部および大腿部の毛細血管網をより注意深く観察し、靭帯の滑膜を切開することで、靭帯繊維の損傷、出血、または瘢痕組織の存在を確認することができます。前十字靭帯の古い滑膜内損傷の二次的な兆候は、後十字靭帯の大腿部および大腿骨顆間切痕の円蓋における滑膜組織および脂肪組織の肥大（「組織増殖」症状）です。
場合によっては、関節鏡検査によってのみ、前十字靭帯の以下の種類の損傷を記録できることがあります。
- 大腿骨付着部の前十字靭帯の損傷（断端形成の有無にかかわらず）
- 前十字靭帯の滑膜内損傷;
- 前十字靭帯損傷;
- まれに、顆間隆起部の領域にある前十字靭帯が損傷し、骨片が折れることがあります。
処理 前十字靭帯損傷
代償型の膝関節前方不安定症の場合、治療は固定に続いて関節可動域と能動安定筋（筋肉）の機能を回復させることから構成されます。
前方不安定性の亜代償性および非代償性形態では、主に静的安定因子の完全性を回復することを目的とした外科的介入が必要です。治療には、能動的な安定因子を強化する機能的治療が不可欠です。
また、治療措置の結果として、主に前内側不安定性の場合、この解剖学的領域に二次安定因子が最も多く存在し、治療結果に有益な効果をもたらすため、部分代償型から代償型への移行が可能になることにも留意する必要があります。
膝関節前方不安定症の患者の治療は、年齢、職業活動の種類、スポーツトレーニングのレベル、併発する関節内損傷、不安定性の程度、再損傷のリスク、損傷からの経過時間など、多くの要因によって異なります。まず第一に、プロスポーツ選手の場合、特に膝関節の他の構造に損傷が併発している場合には、前十字靭帯断裂に対する形成外科的再建術が適応となります。慢性的な膝関節不安定症にも前十字靭帯再建術が推奨されます。
前方関節鏡による静的安定化の適応症は、前内側（A2M1、A2M2、AZM1、AZM2、AZM3）および前外側（A2L1、A2L2、A2L3、AZL1、AZL2、AZL3）不安定性の一次性および再発性、亜代償性および非代償性の形態およびタイプ、および保存的治療法では病理を代償できないことです。
50歳以上の患者における前十字靭帯形成再建術の決定は、患者の年齢、身体活動レベル、変形性関節症の程度に応じて行われます。膝関節の不安定性により身体活動が著しく制限されている場合は、前十字靭帯形成術が推奨されます。
個々の症例において、患者の個々の特徴を考慮して外科的治療の決定が行われます。
以下の状態および疾患は、静的安定化の禁忌とみなされます。
- グレードIII-IVの変形性膝関節症の存在;
- 大腿筋の重度の低成長;
- 関節拘縮;
- 受傷後の期間が3日以上3週間未満であること
- 感染症;
- 骨粗鬆症;
- 下肢の血管の血栓症。
外傷後前方不安定症の外科的治療の適応と禁忌を決定する段階では、時にジレンマに陥ることがあります。慢性的な不安定性（大腿筋の萎縮、変形性関節症）の影響により、静的安定化の実施が禁忌となる一方で、骨ブロックを用いた関節鏡視下安定化は関節軟骨への負荷の増加（結果として変形性関節症の進行）につながります。一方、保存的治療では十分な安定化効果が得られず、これも変形性関節症の発症に寄与します。
膝関節の可動域が改善するまで手術を延期することが推奨される場合もあります。これには2～3週間かかる場合があります。急性期に手術を延期することで、手術後の膝関節可動域の回復に伴うリハビリテーション中の合併症を軽減できます。
自家移植と固定法の選択
前十字靭帯再建に最も一般的に使用される自家移植片は、膝蓋腱、半膜様筋腱、大腿四頭筋腱であり、まれにアキレス腱や大腿四頭筋腱が使用されることもあります。2 つの骨ブロックを含む膝蓋腱の中央 3 分の 1 は、アスリートの前十字靭帯再建に最も一般的に使用される自家移植片です。1 つの骨ブロックを含む、または骨ブロックを含まない大腿四頭筋腱は、前十字靭帯置換用の自家移植片としてますます使用されています。 CITO で前十字靭帯移植に最も一般的に使用される自家移植片は、膝蓋腱の中央 3 分の 1 です。この移植片には、初期の信頼性の高い強固な固定を確実にするために 2 つの骨ブロック (膝蓋骨と脛骨結節から) が含まれています。これにより、早期の荷重が容易になります。
膝蓋腱自家移植の利点は以下のとおりです。
- 通常、膝蓋靭帯の幅は、必要な幅と厚さの自家移植片を採取できる程度です。移植片の幅は通常8～10mmですが、再建を繰り返し行う場合は、必要な幅が12mmに達することもあります。
- 膝蓋靭帯は常に自動材料として入手可能であり、解剖学的差異もわずかです。そのため、技術的に簡単な自動材料の採取がいつでも可能です。
- 骨ブロックを用いることで、例えば骨ブロックと骨孔の壁の間にねじ込む干渉ネジなどを用いて、移植片をしっかりと固定することができます。この方法は非常に高い一次固定性を実現します。
一部の研究者によると、半腱様筋および優位筋の腱からの自家移植片を使用すると、脛骨の病的な外旋角が12%まで増加する。前十字靭帯再建の成功は、移植片の生物学的リモデリングに大きく依存する。
膝蓋骨と脛骨結節から骨片を用いて靭帯を切除するため、この部位は痛みを伴います。骨欠損部は海綿骨で縫合できますが、特に一次損傷によって腱周囲に瘢痕が形成されている場合は、軟部組織で欠損部を適切に縫合することが必ずしも可能とは限りません。
骨ブロックは膝の支持に重要な脛骨結節から採取されるため、一部の患者（レスラー、芸術家、聖職者など）は、膝関節に直接負荷がかかった際に痛みを訴えたり、膝を支持できないと訴える場合があります。術後、膝関節の不安定性や四肢機能の低下を訴えない患者もいますが、この合併症により、通常の職業活動を断念したり制限したりせざるを得なくなるケースも見られます。したがって、良好な結果は安定性のみに基づくものではありません。
中央外傷学・整形外科研究所のスポーツおよびバレエ外傷クリニックでは、2 つの骨ブロックを使用した膝蓋靭帯の自家移植片の使用と、干渉ネジによる固定が優先されます。
介入の範囲と種類を決定するために、診断的関節鏡検査に続いて、膝蓋靭帯からの遊離自家移植片による膝関節の前方静的安定化が行われます。
通常、対側肢を支えとして温存するために、同側肢から自家骨を採取します。まず脛骨結節から骨ブロックを採取し、次に膝蓋骨から骨ブロックを採取します。骨ブロックの1つは、大腿骨トンネル内に固定できる大きさでなければなりません。
骨ブロックが割れる可能性とドナー部位へのダメージを軽減するために、台形の自家移植骨片が採取されます。このような骨ブロックは圧着ペンチで加工しやすく、移植片に丸みを帯びた形状を与えると同時に膝蓋骨骨折のリスクを軽減します。
このような自家骨移植は骨内トンネルへの設置が容易です。まず脛骨結節から自家骨移植片を切除し、次に膝蓋骨から切除します。
関節鏡による圧縮により、骨ブロックに丸みを帯びた形状が与えられます。
自家骨移植の準備と同時に、脛骨トンネルの最適な（等尺性）位置を決定します。この目的のために、特殊な立体視システムを使用します（立体視システムの角度は5.5°です）。トンネルの中心は、前十字靭帯の残存脛骨部、欠損している場合は顆間隆起の結節間、またはそれらの1～2mm後方の領域に焦点を合わせます。
骨内トンネルの直径は自家移植骨のサイズによって異なります（移植骨の直径より1mm大きくする必要があります）。所定の直径のドリルを用いて骨内トンネルを形成します（スポークに沿って形成してください。スポークに沿って形成しないと管が広がってしまいます）。関節を徹底的に洗浄し、骨片を除去します。関節鏡視下やすりを用いて脛骨管の出口縁を滑らかにします。
次の段階では、ドリルを用いて、右膝関節11時方向の大腿骨外側顆（後縁から5～7mm）に大腿骨挿入点を定めます。再置換術では、通常、「以前の」管をわずかに位置を変えて使用します。カニューレ付きドリルを用いて大腿骨管を穿孔します。深度は3cmを超えないようにします。管の穿孔が完了したら、関節鏡用やすりを用いて大腿骨管の縁を加工します。
場合によっては、顆間切痕の形成手術（ゴシックアーチ、顆間切痕ランプ）が行われます。
自家移植片を骨トンネルに挿入する前に、関節鏡クランプと関節の徹底的な洗浄を使用して、関節腔からすべての骨軟骨片を除去します。
縫合した移植片を骨内トンネルに挿入し、干渉ネジで大腿骨トンネルに固定します。
移植片の大腿骨端を固定した後、化膿性合併症を防ぐために関節を消毒剤で洗浄します。
次に、手術した下肢を完全に伸展させて脛骨管に固定します。この際、膝関節を完全に伸展させる必要があります。管の軸に沿って糸を引っ張り、下脛骨門に関節鏡を挿入し、編み針を使用してネジで固定する位置と方向を決定します（この領域の骨組織が硬い場合は、剣を挿入します）。ネジをねじ込む際、骨ブロックが管から関節腔に押し出されないように、ネジの位置と張力に応じて骨ブロックの変位を監視します。次の段階では、関節鏡を使用して、ネジを締める際に骨ブロックが管の軸に沿って変位することにより関節内に突出するかどうかを視覚化します（したがって、セルフタイトニングネジを使用することをお勧めします）。次に、関節鏡を使用して、骨ブロックと骨トンネルの壁の接着度を評価し、その後、ネジを完全に締めます。
骨ブロックを用いた自家移植片の初期長さが 10 cm を超えると、骨ブロックが脛骨管から突出する可能性が高くなります。
術後の膝蓋大腿関節の痛みを避けるため、固定後に骨ブロックの突出部分を噛み切ります。
軟部組織で閉じる前に、鋭く突出した骨の端と角をやすりで滑らかにし、その後軟部組織を縫合します。
次に、脛骨ネジの部分に出血がないか注意深く検査し、必要に応じて凝固法で徹底的な止血を行います。
2 つの投影の制御 X 線画像が手術室で直接撮影されます。
傷口は層状にしっかりと縫合されます。感染の入り口となるため、ドレナージは推奨されません。必要な場合（関節内に滲出液が現れる場合）、翌日に関節穿刺が行われます。
手術した肢には、0～180°のロック機能を備えた術後装具が装着されます。
手術後、関節に冷却システムを適用すると、関節周囲浮腫や関節液貯留などの合併症が大幅に減少します。
ロシア中央外傷・整形外科研究所は、ロシアで初めて、Rigidfixポリ乳酸ピンと最新世代のMi-La-Gro干渉ネジを用いた、より汎用性の高い自家移植片固定法を骨ブロック移植に導入しました。この方法の汎用性は、軟部組織移植片と骨ブロック移植片の両方に適用できることにあります。この方法の利点は、固定時に骨ブロック移植片の軟部組織部分を損傷するリスクがないこと、強固な固定、そして固定ピンの吸収による除去の問題がないことです。一次固定の強固さと移植骨ブロックの密着性は、ピンの膨張とそれに伴う圧縮によって確保されます。