前立腺炎：種類

泌尿器科医は古代から、前立腺の急性炎症と慢性炎症の臨床的差異を認識しており、活動性前立腺炎、潜在性前立腺炎、細菌性前立腺炎を区別していました。この疾患の病因における微生物の役割が発見された後、前立腺炎は原発性前立腺炎（淋菌感染による）と続発性前立腺炎（他の感染症の結果として起こる）に分類されました。1930年代には、前立腺炎の3つ目のグループ、いわゆる持続性前立腺炎、つまり治療を行っても治癒しない前立腺炎が特定されました。20世紀半ばには、「サイレント」前立腺炎が報告されました。これは、尿や前立腺分泌物に炎症の兆候が見られるにもかかわらず、無症状のものです。

1978年、Drach GWらは、MearesとStameyの4-glassテストに基づく分類を提唱しました。この分類には、よく知られている急性および慢性細菌性前立腺炎、非細菌性前立腺炎、そして前立腺痛が含まれていました。

• 細菌性前立腺炎は、尿路感染症、前立腺分泌物中の炎症細胞数の多さ、および前立腺分泌物培養中の細菌病原体の分離と関連していた。
• 急性細菌性前立腺炎は、突然の発症、体温の上昇、および泌尿生殖器への損傷の顕著な症状を特徴とします。
• 細菌性慢性前立腺炎は、抗菌療法にもかかわらず、細菌が前立腺分泌物中に残留することで症状が再発する病気です。
• 非細菌性前立腺炎は前立腺分泌物中に多数の炎症細胞がみられるという特徴があるが、尿路生殖路感染症の既往歴はなく、前立腺分泌物の培養では細菌は検出されなかった。
• 前立腺痛は、正常値と比較して前立腺分泌物に変化が見られず、泌尿生殖器系の感染はなく、細菌学的分析は陰性でした。

前立腺炎とその治療原則の体系化を切実に必要としていた泌尿器科界は、この分類を行動指針として受け入れました。しかし、20年後、この分類とそれに基づく診断・治療アルゴリズムの不完全さが明らかになりました。特に、前立腺痛症の症状が他の臓器の疾患によって引き起こされることが多かったことにおいて顕著でした。

20 世紀初頭の前立腺炎の診断と分類は、性腺（前立腺分泌物、射精液）の標本、および前立腺マッサージ後に採取した尿の一部、および/または前立腺生検における顕微鏡的および培養的な所見に基づいていました。

慢性前立腺炎の分類における不確実性は、新しい分類法の作成の根拠となりました。この分類法は、1995年12月にメリーランド州で開催された米国国立衛生研究所（NIH）と国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）の前立腺炎に関するコンセンサス会議において、泌尿器科界に提唱されました。この会議では研究目的の分類法が策定され、1998年には国際前立腺炎共同ネットワーク（IPCN）がこの分類法の3年間の使用経験を評価し、その臨床的有効性を確認しました。従来の分類法では、カテゴリーIとIIはそれぞれ急性細菌性前立腺炎と慢性細菌性前立腺炎に相当します。革新的なカテゴリーIIIは、炎症性および炎症を伴わない慢性骨盤痛症候群、ならびに無症候性前立腺炎（カテゴリーIV）です。

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前立腺炎のNIH分類

• I 急性細菌性前立腺炎 - 前立腺の急性感染性炎症
• II 細菌性慢性前立腺炎 - 再発性尿路感染症、慢性前立腺感染症
• III - 慢性非細菌性前立腺炎（CAP）、慢性骨盤痛症候群 - 骨盤領域の不快感または痛み、排尿障害のさまざまな症状、性機能障害、検出されない感染症の状態
  • IIIA 炎症の兆候を伴う慢性骨盤痛症候群 - 射精液、前立腺分泌物、尿の3分の1における白血球数の増加
  • IIIB 炎症の兆候のない慢性骨盤痛症候群 - 射精液、前立腺分泌物、尿3分の1中の白血球数が少ない
• IV 無症候性前立腺炎 - 前立腺生検、射精液、前立腺分泌物、尿の3分の1に炎症の兆候があるが、臨床症状は見られない

この分類には多くの欠陥があることは明らかです。したがって、急性前立腺炎と慢性前立腺炎を混同することはほとんど推奨されません。急性前立腺炎は、漿液性、化膿性、局所性、びまん性、その他の炎症の種類と合併症の可能性を区別する、非常に多様な疾患であり、独立した分類が必要です。

カテゴリーIIIは最も議論を呼んでいます。まず、当初の分類では、カテゴリーIIIは慢性骨盤痛症候群とされています。この症候群を臨床分類の独立したラインに割り当てることは、明らかに不合理であり混乱を招きます。そのため、ロシアではカテゴリーIIIの慢性前立腺炎は通常、非細菌性前立腺炎と呼ばれています。しかし、「非細菌性前立腺炎」の定義も完全に正確ではありません。前立腺の炎症は、細菌性微生物叢だけでなく、結核菌、ウイルス、原生動物などによっても引き起こされる可能性があるからです。おそらく最も適切な用語は「非感染性」でしょう。

もう一つの疑問が生じます。CAP、特にカテゴリーIII Aは、どの程度まで本当に無細菌性なのでしょうか。カテゴリーIII Aは、慢性前立腺炎の臨床的および検査的症状、つまり前立腺分泌物中の白血球数の増加が見られますが、微生物叢の増殖は見られません。この場合の無菌性炎症の事実は非常に疑わしく、細菌学者の資格不足、または細菌学研究室の設備不足が原因と考えられます。さらに、IIIA疾患の患者は生涯に複数回の抗菌療法を受けており、これが微生物のL型への変化と腺実質内での持続につながる可能性があります。L型は従来の標準培地では増殖しません。あるいは、炎症は好気性微生物叢によって引き起こされますが、ほとんどの細菌学研究室では検出できません。

前立腺は2つの葉から構成されており、それぞれが18～20個の独立した腺から構成され、それぞれが独立した管を通って単一の管に通じています。通常、感染性病原体の主な侵入は、腺房の1つ、または少数の腺群に起こります。

慢性前立腺炎は、大量の白血球と微生物の放出を伴って発症します。その後、治療または生体防御機構の活性化により、慢性炎症の病巣が特定されます。排泄管は化膿性壊死性デトリタスで閉塞し、検査値に明らかな改善が見られます。このような検査値の（正常化までの）改善は、排泄管の顕著な炎症性浮腫によっても促進される可能性があります。このような病態はカテゴリーIIIA、あるいはIIIBに分類されるべきですが、実際には、この症例は慢性前立腺炎が感染性（細菌性）であり、現在も感染性です。この事実は、以下の処置後に前立腺分泌物中の白血球数が増加することで確認されます。

• 前立腺マッサージコース;
• 短期間の局所経会陰低強度レーザー治療（LT）（これらの処置は両方とも腺の排泄管を洗浄するのに役立ちます）
• アルファ遮断薬の処方（タムスロシンは血圧に影響を与えないため、診断目的に使用するのが最適です。したがって、初日から全用量で使用できます）。

慢性前立腺炎の構造において、最大80～90%は非細菌性慢性前立腺炎であると考えられています。細菌性前立腺炎と診断するためには、前立腺の特定の物質（分泌物、マッサージ後の尿の一部、射精液）において、繰り返す増悪（再発）の間に、主に同じ病原性細菌（尿道の微生物叢とは異なる）を検出する必要があるという意見がありますが、慢性前立腺炎の症例のわずか5～10%のみが指定された基準に該当します。しかし、同じ科学者グループは、慢性前立腺炎のすべての患者に長期にわたる抗菌療法を処方することを推奨しており、多くの場合、良好な治療結果が得られています。診断されていない潜在的な感染症の存在以外に、このような現象をどのように説明できるでしょうか？

慢性前立腺炎の高頻度は、大規模な調査「SEZAN - Sexual Health Analysis」の結果によって間接的に確認されています。

得られたデータによると、男性の60%が性交渉を持ちますが、常にコンドームを使用するのはそのうちわずか17%です。厳格な道徳観や検閲が存在しない現代において、男性が健康なパートナーとしか出会えないと考えるのは甘い考えです。確かに、相当数の男性が感染しており（せいぜい日和見細菌叢によるもので、局所免疫によって抑制可能です）、不利な条件下では尿道性前立腺炎を発症します。

前立腺の細菌性炎症の原因として確実に認識されているのは、大腸菌、プロテウス、エンテロバクター、クレブシエラ、シュードモナスです。グラム陽性菌

腸球菌、特に細胞内感染症（クラミジア、ウレアプラズマ、マイコプラズマ、結核菌）は、多くの研究者にとって、慢性前立腺炎を引き起こす疑わしい原因因子であると思われます。

我が国では、尿路性器クラミジア、マイコプラズマ症、ガードネレラ症の過剰診断が顕著であるという意見があります。以下の議論がこれを裏付けています。

• 示された病原体を特定することは困難である。
• 完全に信頼できるテストは存在しません。
• 尿道上皮における対応する微生物の検出に基づいて、前立腺炎のクラミジア性について誤った結論が下されている。

しかし、細胞内性感染症（SED）を完全に無視すべきではありません。近年の研究によると、クラミジアは細胞の自然なアポトーシスを阻害し、腫瘍の発生につながる可能性があることが分かっています。現在または既往歴のある男性の約14%が慢性前立腺炎と診断されていますが、細菌性病原体（主に大腸菌と腸球菌）が検出されるのはわずか5%です。この疾患は非細菌性のものが多く、その蔓延率は高いものの、筆者は抗菌療法による初期治療は短期間で実施することが妥当だと考えています。

他の研究者も、慢性前立腺炎カテゴリーIIIAの真の非感染性とその頻度について疑問を呈しています。MI Koganら（2004）は、炎症プロセスの重症度は微生物汚染の種類と程度だけでなく、それらの老廃物の存在にも依存すると正しく考えています。

人体では一般的ではない脂質が組織内に存在すると、それらの脂質が生体膜に組み込まれ、細胞の物理的および化学的特性が変化し、細胞の透過性が損なわれ、最終的には破壊されます。

ある研究では、訴えや泌尿器科の病歴のない776名を定期健康診断で検査しました。全員の尿検査と血液検査は正常で、直腸検査でも病変は見つかりませんでした。しかし、男性の44.1%に分泌物中の白血球増多が認められました。そのうち107名で非特異的微生物の増殖が認められ、溶血性ブドウ球菌が48名（44.8%）、表皮ブドウ球菌が28名（26.2%）、連鎖球菌が11名（10.3%）、大腸菌が5名（14%）でした。微生物叢の増殖が見られなかったのはわずか5名（4.7%）でした。

別の研究では、慢性前立腺炎患者497名の分泌物を調査しました。患者の60.2%で微生物叢が検出され、そのうち66.9%は1種類の病原体、残りの患者は2～7種類の病原体でした。微生物叢では、クラミジア（28.5%）とブドウ球菌（20.5%）が優勢でした。トリコモナスは7.5%、ウレアプラズマは6.5%で検出されました。溶血性連鎖球菌、大腸菌、ガードネレラ、ヘルペス菌、カンジダ菌、淋菌、プロテウス、腸球菌、エンテロバクター、緑膿菌は、1.5～4.5%の頻度で検出されました。

微生物叢の播種が少ない原因は、標準的な研究計画における誤りである可能性があります。これは、VM Kuksin (2003) の研究によって明確に示されています。彼は、材料採取から播種までの時間を5分に短縮することで、ポジティブシーディングの頻度を2倍に高めました。

したがって、国内文献の分析と研究で得られたデータは、慢性の非細菌性前立腺炎の頻度は大幅に過大評価されていることを示しています。性腺の実験サンプルで微生物叢が検出されなかったからといって、その不在を意味するわけではありません。

前立腺炎には以下のような分類が提案されています。

• 急性前立腺炎：
  • 漿液性または膿性;
  • 焦点性または拡散性。
• 複雑な経過をたどる場合または合併症がない場合 - 慢性感染性前立腺炎：
  • 細菌性慢性前立腺炎;
  • ウイルス性慢性前立腺炎;
  • 感染源を特定した特異的な慢性前立腺炎（結核菌または性感染症の病原体によるもの）
  • 典型的な慢性前立腺炎（嫌気性菌感染による）
  • 混合感染（複数の病原体によって引き起こされる）
  • 潜伏感染性であり、いくつかの方法（細菌培養、グラム染色塗抹標本の顕微鏡検査、DNA診断）を使用しても微生物因子の存在を確認することはできなかったが、抗菌療法を背景に肯定的な効果が得られた。
• 非感染性慢性前立腺炎：
• 自己免疫性慢性前立腺炎;
• 虚血性慢性前立腺炎は、さまざまな理由（低体温、腺腫リンパ節または他の周囲組織による圧迫、骨盤静脈瘤など）による微小循環障害、乗馬、サイクリング、および特定のスポーツ後を含む会陰への過去の外傷の結果です。
• 化学的慢性前立腺炎は、恒常性の一定の乱れにより発症し、尿の化学的性質の急激な変化と前立腺の排泄管への逆流を伴います。
• ジストロフィー性変性性慢性前立腺炎、前立腺症 - 主にCIPの結果として生じます。この病型では、炎症や感染の兆候はなく、主な臨床症状は循環不全による慢性骨盤痛、局所神経障害、前立腺組織のジストロフィー性変化です。この病型の前立腺炎では、線維性硬化性変化が優勢です。
• 慢性前立腺炎は、他の慢性疾患と同様に、増悪、軽減、寛解の段階を経て、継続的に再発する経過をたどる可能性があります。
• 原発性慢性前立腺炎（こちらの方が一般的）と、適切に治療されなかった急性前立腺炎の慢性化（こちらはまれ）の可能性があります。

慢性骨盤症候群は、前立腺炎の分類から除外されるべきです。なぜなら、この症状の複合体は多くの臓器や器官系の病的状態を反映しており、実際に前立腺の炎症に関連するのはほんの一部に過ぎないからです。

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