前立腺がんの経過の段階の診断

区別する臨床的限局性T _1-2、N ₀、M ₀）mestnorasprostranonny（T _3-4、N _0-1、M ₀）と一般癌（T _1-4、N _0-1、M ₁）。

臨床的に局所化され、局所的に進行した段階の患者は、リスクの程度に応じて分布する（D'Amiko A V. Et al。、2003）：

• 低：段階T _1a-c; PSAレベルが10mg / ml未満：グリーソンの等級付け - 2-5; 生検で - 片側病変が50％未満：
• 中程度：段階_T2a; PSAレベルは10ng / ml未満である; グリーソン卒業 - 3 + 4 = 7; 生検で - 両側の敗北は50％未満である; 
• 高段階T _2b、T _3a-b; PSAレベルは10〜20ng / mlであり; グリーソンによる卒業 - 4 + 3 - 7以上; 生検で - 50％以上の病変、神経周囲の浸潤; 
• 非常に高い：ステージT ₄; 20ng / mlを超えるPSAレベル; グリーソンの卒業 - 8以上。生検ではリンパ脈管侵襲。

診断を明確にし、プロセスの有病率を確定した後（局所化、局所進行または全身化）、医師および患者は治療の選択に直面する。現代社会では、治療開始後の患者の生活の質が非常に重要です。治療のない生活の質は、基礎疾患の経過に対応し、腫瘍学的プロセスの進行に依存する。生活の質の変化は、主に治療の開始および治療または外科的方法の1つの適用後に生じる。プロセス段階の正確な確立は、最適な治療方法を選択するだけでなく、疾患のさらなる経過を予測することを可能にする。

前立腺癌の臨床像およびグリーソン腫瘍のグラデーションと組み合わせたPSAレベルの決定は、癌の病理学的段階を確立する上で、これらの指標のそれぞれの有益な価値を有意に増加させる。A.V. Partin et al。（1997）は、腫瘍のさらなる拡散、治療の選択、寛解の程度および治療の有効性の予後を予測する予後表を提案した

腫瘍の有病率を評価するために、最も頻繁に使用されるPR、TRUS、PSAレベルおよび骨シンチグラフィの決定。必要に応じて、コンピュータ断層撮影法（CT）または磁気共鳴画像法（MPT）および胸部X線検査が行われる。

診断を検証した後、泌尿器科医は、原発腫瘍の体積、その境界、腫瘍の浸潤能または転移能を特定する必要があります。これらの指標はすべて、疾患の予測と治療法の選択に非常に重要です。

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原発腫瘍（T）

まず、腫瘍が前立腺に結合するか（T _1-2）、またはカプセルから外れるか（T _3-4）を決定する必要があります。指研究は、しばしば腫瘍の有病率を推定することを可能にしない。いくつかのデータによると、PREの結果は50％未満の患者の組織学的検査の結果に対応する。それにもかかわらず、根本的な治療の問題を決定するときだけ、より詳細な検査が示される。

PSAのレベルは、腫瘍の有病率を反映するかもしれないが、形態学的段階の正確な定義を可能にしない。PSAレベル、グリーソン指数および触診データの組み合わせは、これらのパラメータのそれぞれよりも形態学的段階をよりよく予測することを可能にする。フリーPSAの価値は議論の余地があります：ある研究では、遊離PSA含量の決定は局在化した腫瘍の段階を明らかにするのに役立ちましたが、他の研究ではこれを確認していませんでした。徹底的な研究だけがこの問題の解決に役立ちます。

前立腺の状態を研究するために、経直腸超音波が最も頻繁に使用される。この方法は、腫瘍の60％しか検出できず、常にカプセルの発芽を示すわけではない。ステージT ₃を有する患者のほぼ60％。超音波はあまり一般的でないプロセスを示します。カプセル発芽の超音波徴候は、腺の輪郭の凸凹、不均一性および破裂である。腫瘍細胞の精嚢への侵入は予後不良の徴候であるが、それに関する情報は治療方法の選択にとって非常に重要である。TRUSIが気泡（超エコー）のエコー構造、その非対称性、変形および拡張に注意を払うべきとき。また、精嚢の損傷は、腺の基部における真円度および圧密の喪失によって示される。これらの徴候はむしろ主観的であるため、これらの超音波データに完全に依存することはお勧めできません。精嚢の浸潤は、局所再発および転移のリスクが高いことを示し、（手術前の）明確化のために生検が示される。この手順で検査を開始する必要はありませんが、侵襲のリスクが高く、治療の選択が生検の結果に依存する場合、その実施は正当なものです。陰性の結果は、微視的侵入を排除するものではない。典型的には、生検を精嚢臨床ステージのTで行われる_図2b、および10ng / mlを超えるレベルを超えとPSA。前立腺の基部からの少なくとも1つの生検標本が腫瘍細胞を含む場合、結果は陽性とみなされる。ステージの臨床的定義の正確さを高めるために、追加の研究だけでなく、原発生検の結果（腫瘍病巣の役割と量、カプセルの侵襲が役割を果たす）の徹底的な分析も行う。分化の程度もまた重要である：6未満のグリソンインデックスでは、腫瘍は70％の症例に局在する。

前立腺のがんの血流は、正常な腺よりも高いか、またはその過形成を伴う。去勢後、腺の血流の強度が低下する。PCaの診断とモニタリングのためのエコードップラーマップの開発は有望であるが、現時点では、局所的な過程の段階を決定する際にエコーホモグラフィの使用に関する信頼できるデータはない。この方法を用いて病理学的血管新生の病巣からの標的生検のための追加の材料を得ることが可能である。

前立腺癌の視覚化の結果は、診療所の技術設備と専門家の経験に直接依存します。そのため、現代の視覚化手法はすべて決定的な役割ではなく、治療法の選択は臨床検査データと器械的研究の総計に基づいています。

前立腺の構造を視覚化するための最良の機会はMRIです。現代の標準的な骨盤の検査方法のMPT - アプリケーション直腸内プローブ、可能な限り高い空間解像度の画像を得ることが可能で0.5〜1ミリメートルです。直腸プローブの空気噴射は、前立腺カプセルの明確な可視化を提供し、rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile筋膜を角。MPTにおける内視鏡センサの使用は、局所リンパ節の視覚化（腹部大動脈の分岐レベルまで）を制限しない。前立腺癌は、腺の未変化の周辺ゾーンからの高強度信号のバックグラウンドに対するT強調画像の信号強度が低いことを特徴とする。不規則な形状、質量効果、不明瞭と不規則な輪郭を持つ拡散分布 - 形態学的特徴の病変の腫瘍性の性質を示唆する前立腺の周辺領域における焦点低い信号強度、。ダイナミックコントラスト癌病変の下で迅速動脈相の間に造影剤を蓄積し、迅速な血管新生の程度、したがって、腫瘍の悪性度を反映した薬剤を排除します。低信号強度が前立腺炎、良性前立腺過形成間質ニュートラルゾーン、繊維性瘢痕、線維筋過形成、ホルモンまたは放射線療法の効果、出血のpostbiopsiynyh焦点をも特徴としています。動的造影を伴わないMRIは、記載された変化および疾患の大部分を確実に区別することを可能にしない。

上記のように、前立腺癌における任意の視覚化方法の主要な課題の1つは、腺の病変の範囲の決定およびカプセルを越えた腫瘍の広がりである。腫瘍体積の決定は、予後に関して重要である。腫瘍の容積は4cm ³未満では遠隔転移を示し、12cm ³は極めて高い確率で転移することを示している。研究によると、前立腺の新生物病巣の病巣を検出する際のMRIの精度は50〜90％である。PCaの位置を決定する際のMRIの感度は約70〜80％であるが、MRIを用いた癌（焦点）の顕微鏡焦点は検出できない。

内腔MPTの最も重要な利点は、他の診断法では利用できない領域で新生物病変の位置を決定し、腫瘍増殖の性質と方向を明確にすることができることです。したがって、例えば、MRIは、経直腸生検にアクセスできない前立腺の末梢領域の前区域における新生物病変の病巣を検出することができる。一般に、MRIは、腫瘍局在に関するPRIおよびTRUSデータを有意に補完する。

Endorectal MPTは、腺の嚢、血管束、精嚢、腺の先端、周静脈静脈叢の可視化を可能にし、腺腫瘍の局所的有病率を決定する。カプセルの浸透は顕微鏡的な兆候と考えられ、現代のMRI装置（内頸動脈コイル）でさえ、そのような情報を与えることはできないことを強調すべきである。腺の嚢を越えて発芽に関するデータを得ることのみが可能である。

MRIを用いた嚢外伸展の診断基準：

• 実際の被膜外腫瘍の存在;
• 腺の輪郭の不均一（変形、角張り）。
• 神経血管束の非対称性;
• 直腸静注角の塞栓;
• 腫瘍とカプセルとの幅広い接触。

最高の特異性（95〜98％まで）およびMRI結果の正確さは、中程度または高い嚢外浸潤のリスクのある患者を検査するときに達成される。MRIによる嚢外浸潤は、外科的処置の不経済さおよび疾患の好ましくない予後を示すと考えられている。ホルモン療法または放射線療法は、前立腺腫瘍の被膜外増殖の検出の精度に影響を与えない。癌の病巣および腫瘍外の腫瘍の広がりを検出することの主な難点は、異なる専門家による断層像の解釈の高い変動性である。放射線診断の専門家の最も重要な任務は、根治的治療の可能性を手術可能な患者に奪われないように、高い診断特異性（感度の犠牲にさえ）を達成することである。

CTの癌、肥厚、および正常な前立腺組織の密度の類似性は、腫瘍の局所的有病率を評価するためのこの方法をほとんど使用しない。精嚢の発芽はカプセルに発芽するよりも重要ですが、この場合、CTはプロセスが開始されたときにのみ情報を提供します。しかしながら、この方法は、放射線治療前に影響の領域をマーキングするために積極的に使用されている。

私たちの国でのX線診断の遅い開発は、前立腺癌（例えば、前立腺切除）、近代的なスキャナや専門家の放射線科医と泌尿器科医のための適切なトレーニングプログラムの欠如の低い可用性の治療のラジカル方法の普及に不十分なため、前立腺癌と、の診断の遅れにつながっています。CTやMRIは、現在普及しているという事実にもかかわらず、画像診断の専門家で機器のキャビネットや教育のレベルは、受信した情報は、前立腺癌患者の治療方法を選択する際に決定的だったことを確実にするには不十分です。

リンパ節（N）

局所リンパ節の評価は、治療法に直接影響を与える場合（通常は根治的治療を計画する場合）にのみ行うべきである。高レベルのPSA、_T2c-T3a腫瘍、低分化および神経周囲浸潤は、リンパ節への転移の高いリスクと関連している。PSAのレベルに応じたリンパ節の状態の評価は不十分と考えられる。

必要な情報は、リンパ節郭清（開放または腹腔鏡検査）によってのみ提供されます。拡大リンパ節郭清の最近の研究は、前立腺癌がリンパ節に常に影響を及ぼすわけではないことを示している。無症状の腫瘍およびPSAレベルが20kg / ml未満。CTスキャンでは、1％の症例でリンパ節の拡大が確認されます。MRIまたはCTの使用は、これらの方法の特異性が93〜96％に達するので、転移のリスクが高いことを正当化する。しかし、彼らのアプリケーションでも、陽性の結果が偽であり、かつ唯一のレトロスペクティブ分析によると、不審なリンパ節はリンパ節郭清を排除穿刺、リンパ節の大きさは、常にその中の転移の存在を示すものではありません、非対称性のより多くの有益な表示が影響を受けたリンパ節を考えられています。現在、術後の組織学的検査に基づいて、リンパ節への転移と診断された上で地元の前立腺癌の根治的前立腺切除術を受けた患者のわずか2から3パーセント、。

リンパ節への転移を検出する方法として標識された抗体を用いた陽電子放出断層撮影（PET）及びシンチグラフィーの使用を推奨するが、それらの使用はまだ不十分な感度に限定されます。

地域のリンパ節のリスクを評価するために、Partin（2001）のノモグラフを使用することができる。ノモグラム - 特定の患者または患者のグループに使用される数学的アルゴリズム。これらの表は、臨床段階、PSAレベルおよびグリーソン指数に基づいて、腫瘍の局所的な拡散（1カプセル、精嚢）およびリンパ節の病変の可能性を決定することを可能にする。特に、それらは、（20以上のNG / PPM、TステージのPSAのためのリンパ節における転移の低い（10％未満）の確率を有する患者の群を選択することを可能に_1-2Aインデックスグリーソン2-6）。根治治療前のこのグループでは、リンパ節の状態を特定することはできません。リンパ節における転移のリスクを評価iと顕著退形成（4-5）と腫瘍部位の検出を可能にする。このようなサイトが4以上の生検に見出される、またはそれらが少なくとも一つの生検で優勢れている場合、リスクは20から45パーセントに達します。残りの患者では、2.5％を超えない。このような場合の追加審査は不要です

遠隔転移（M）

PCaで死亡した患者の85％において、軸骨格の病変が検出される。骨転移は、骨髄への血流を伴う癌細胞の侵入のために起こり、これは腫瘍の成長および骨構造の溶解をもたらす。骨転移の有病率は予後に影響し、早期発見は医師に可能性のある合併症を警告する。症例の70％において、転移は骨イソ酵素アルカリホスファターゼ（APF）の活性の増加と組み合わされる。アルカリホスファターゼの活性の測定および大部分の場合のPSAのレベルは、骨転移を検出することを可能にする。多変量解析では、これらの指標は骨の転移の数のみによって影響を受ける。APFの骨のアイソザイムの活性が、PSAのレベルよりも正確に骨の損傷の程度を反映することが重要である。

骨の転移を検出する最も敏感な方法は、シンチグラフィー（放射線写真およびアルカリ性および酸性ホスファターゼの活性測定より優れている）と考えられている。放射性医薬品として、テクネチウムジホスホン酸塩を使用する方がよい。その蓄積は、軟組織よりもはるかに活発である。骨病変の半定量的評価と生存との間に相関関係が示される。遠隔転移の検出は任意の器官で可能である。より頻繁に、非リンパ節、肺、肝臓、脳および皮膚において生じる。検出に適切な愁訴および症状がある場合、胸部X線、超音波、CTおよびMRIが使用される。骨転移の疑いのある戦術が図に示されています。

転移の程度を決定するのに役立つ最も信頼できる実験室指標は、PSAのレベルです。100ng / mlを超えるその増加が、遠隔転移を確実に示す唯一のパラメーターであることが示されている。PSAレベルの決定は、骨シンチグラフィーを必要とする患者の数を減少させる。PSAレベルの低下を伴う骨の転移を検出する確率は非常に低い。苦情がなく、PSAの初期含有量が20ng / ml未満である場合、シンチグラフィーからの高分化腫瘍および中分化腫瘍の検出を破棄することができる。同時に、低悪性度腫瘍および莢膜の出芽では、シンチグラフィーが示される（PSAのレベルにかかわらず）。