前立腺癌の病期診断

_{臨床的には、局所性癌（T 1-2}、N ₀、M ₀）、局所進行癌（T _3-4、N _0-1、M ₀）、全身性癌（T _1-4、N _0-1、M ₁ ）に区別されます。

臨床的に局所進行期および局所進行期の患者は、リスクの程度に応じて分類されます (D'Amico A V. et al., 2003)。

• 低：ステージT _1a-c；PSA値10 ig/ml未満；グリーソン分類2-5；生検では片側病変が50%未満：
• 中等度：ステージ T _2a、PSA 値 10 ng/ml 未満、グリーソンスコア - 3 + 4 = 7、生検では両側病変が 50% 未満、
• 高ステージ T _2b、T _3a-b、PSA値 10～20 ng/ml、グリーソン分類 4以上 + 3～7、生検では損傷が50%以上、神経周囲浸潤あり。
• 非常に高い：ステージ T ₄、PSA レベル 20 ng/ml 以上、グリーソン スコア 8 以上、生検でリンパ血管浸潤が認められる。

診断が確定し、病状の進行度（局所進行、局所進行、全身進行）が確定した後、医師と患者は治療法の選択に直面します。現代社会では、治療開始後の患者の生活の質が非常に重要視されています。治療を行わない場合の生活の質は、基礎疾患の経過と相関し、腫瘍学的プロセスの進行に依存します。生活の質の変化は、主に治療開始後、そして治療法または外科的治療のいずれかを実施した後に生じます。病状の段階を明確に把握することで、最適な治療法を選択できるだけでなく、疾患のその後の経過を予測することもできます。

PSA値の測定は、前立腺癌の臨床像およびグリーソンスケールによる腫瘍の進行度と組み合わせることで、癌の病理学的ステージを確定する上で、列挙された各指標の情報量を大幅に増加させます。AV Partinら（1997）は、腫瘍のさらなる広がり、治療法の選択、根治性の程度、および治療効果の予後を予測することを可能にする予後表を提案しました。

腫瘍の広がりを評価するために最も一般的に用いられる方法は、直腸診（DRE）、骨吸収型超音波（TRUS）、PSA値の測定、骨シンチグラフィーです。必要に応じて、コンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）検査と胸部X線検査が行われます。

いずれの画像診断法も、病期を確定し、治療効果を評価することを目的としています。診断確定後、泌尿器科医は原発腫瘍の体積、境界、浸潤性または転移性の可能性を明らかにする必要があります。これらの指標はすべて、疾患の予後と治療法の選択に非常に重要です。

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原発腫瘍（T）

まず、腫瘍が前立腺内に限局しているか（T _1-2）、あるいは被膜を越えて広がっているか（T _3-4）を判断する必要があります。直腸診では腫瘍の広がりを評価できないことがよくあります。あるデータによると、直腸診の結果が組織学的検査の結果と一致する患者は50%未満です。しかし、より詳細な検査は、根治的治療を決定する場合にのみ適応となります。

PSA値は腫瘍の範囲を反映する可能性がありますが、形態学的ステージを正確に判定することはできません。PSA値、グリーソン指数、触診データを組み合わせることで、これらのパラメータを個別に評価するよりも、形態学的ステージをより正確に予測できます。遊離PSA値の価値については議論があり、ある研究では遊離PSA値の測定が局所腫瘍のステージ判定に役立ったと報告されていますが、他の研究ではこの結果は確認されていません。この問題の解決には、より詳細な研究が不可欠です。

経直腸超音波は、前立腺の状態を調べるために最もよく使用されます。この方法では、腫瘍の60％しか検出できず、必ずしもカプセル浸潤が示されるわけではありません。ステージT3の患者の約60％です_。超音波は、それほど一般的ではないプロセスを示します。カプセル浸潤の超音波徴候は、腺の輪郭の膨らみ、凹凸、破裂です。精嚢への腫瘍細胞の浸潤は予後不良の徴候ですが、それに関する情報は治療法を選択する上で非常に重要です。TRUSを実行するときは、嚢のエコー構造（高エコー輝度）、非対称性、変形、拡張に注意を払う必要があります。また、精嚢の損傷は、腺の基部の丸みの喪失と圧縮によって示されます。これらの徴候は非常に主観的であるため、超音波データに完全に依存することは不適切です。精嚢への浸潤は局所再発および転移のリスクが高いことを示し、その解明のために（手術前に）生検が適応となります。この手順から検査を開始すべきではありませんが、浸潤のリスクが高く、治療の選択が生検結果に依存する場合は、その実施が正当化されます。陰性の結果は、顕微鏡的浸潤を除外するものではありません。通常、精嚢生検は臨床病期T _2b以上でPSA含有量が10 ng/mlを超える場合に実施されます。前立腺の基部からの少なくとも1つの生検に腫瘍細胞が含まれている場合、結果は陽性とみなされます。追加研究だけでなく、一次生検の結果を徹底的に分析することで、病期の臨床的決定の精度を高めることができます（腫瘍病巣の数と範囲、被膜浸潤が役割を果たします）。分化の程度も重要で、グリーソン指数が 6 未満の場合、70% の症例で腫瘍は局所化しています。

癌を伴う前立腺では、正常な前立腺や過形成を伴う前立腺よりも血流が高くなります。去勢後、前立腺内の血流は減少します。前立腺癌の診断とモニタリングのためのエコードップラー画像の開発は有望ですが、現時点では、局所進行段階の判定におけるエコードップラー画像の使用に関する信頼できるデータはありません。この方法は、病的な血管新生の病巣からの標的生検中に追加の材料を採取するために使用できます。

前立腺がんの可視化の結果は、診療所の技術設備と専門医の経験に直接左右されます。そのため、最新の可視化技術はすべて、診断を決定づけるものではなく、病状を明確にする役割を果たし、治療法の選択は臨床検査データと機器による検査結果の組み合わせに基づいて行われます。

MRIは、前立腺の構造を視覚化する能力に最も優れています。MRI法を用いて骨盤内臓器を検査するための現代の標準は、0.5～1 mmという最高の空間分解能で画像を取得できる直腸内センサーの使用です。直腸内センサーに空気を強制的に送り込むことで、前立腺被膜、直腸前立腺角、およびデノンビリエ直腸前立腺筋膜を鮮明に視覚化できます。MRIで直腸内センサーを使用しても、所属リンパ節（腹部大動脈の分岐部まで）の視覚化は制限されません。前立腺がんは、腺の変化しない末梢領域からの高強度信号を背景に、T強調画像で低信号強度を示す特徴があります。不規則な形状、腫瘤効果を伴う拡散拡散、ぼやけた不均一な輪郭は、前立腺の末梢領域における低信号強度の病巣の形態学的特徴であり、病変の腫瘍性性質を示唆しています。ダイナミックコントラスト法を用いると、癌病巣は動脈相で造影剤を急速に蓄積し、急速に除去します。これは血管新生の程度、ひいては腫瘍の悪性度を反映します。低信号強度は、生検後出血、前立腺炎、腺中性層の間質性良性増殖症、線維性瘢痕性変化、線維筋性増殖症、ホルモン療法または放射線療法の影響を受けた病巣にも特徴的です。ダイナミックコントラスト法を用いないMRIでは、上記の変化や疾患のほとんどを確実に鑑別することはできません。

前述のように、前立腺がんの画像診断法における主要な役割の一つは、腺病変の体積と被膜外への腫瘍の広がりを判定することです。腫瘍体積の判定は予後予測に重要です。腫瘍体積が4cm ³未満の場合、遠隔転移が示唆され、12cm ^{3 の}場合、転移の可能性が極めて高いことが示唆されます。研究によると、前立腺の腫瘍性病変の病巣を検出するMRIの精度は50～90%です。前立腺がんの局在を特定するMRIの感度は約70～80%ですが、顕微鏡的ながん病巣（病巣）はMRIでは検出できません。

直腸内MRIの最大の利点は、他の診断法では到達できない部位の腫瘍性病変を局在化し、腫瘍の性質と成長方向を明らかにできることです。例えば、MRIは、経直腸生検では到達できない前立腺末梢部前部の腫瘍性病変を検出することができます。一般的に、MRIは腫瘍の局在に関して、DREおよびTRUSのデータを大幅に補完します。

直腸内MRIでは、腺被膜、血管神経束、精嚢、腺尖、前立腺周囲静脈叢を描出し、腺腫瘍の局所的広がりを判定することができます。ただし、被膜穿通は顕微鏡的所見とみなされるため、最新のMRI装置（直腸内MRIコイル）でさえ、このような情報を得ることはできません。腺被膜を越えて進展する腫瘍に関するデータのみが得られます。

MRIを用いた関節包外伸展の診断基準：

• 被膜外腫瘍の存在;
• 腺の輪郭の不均一性（変形、角張り）
• 神経血管束の非対称性;
• 直腸前立腺角の消失;
• 腫瘍と被膜が広範囲に接触している。

MRI検査の結果は、中程度または高いリスクのある被膜外浸潤のある患者を検査する際に、最も高い特異度（最大95～98%）と精度を達成します。被膜外浸潤（MRIデータによる）は、外科的治療の不適切さと疾患の予後不良を示唆すると考えられています。ホルモン療法や放射線療法は、前立腺腫瘍の被膜外浸潤の検出精度に影響を与えません。がんの病巣や腫瘍の被膜外浸潤を検出する上での主な難しさは、専門医による断層像の解釈に大きなばらつきがあることです。放射線診断専門医の主な任務は、手術可能な患者から根治的治療の機会を奪わないよう、高い診断特異度（感度を犠牲にしても）を達成することです。

CT検査では、癌性前立腺組織、過形成性前立腺組織、正常前立腺組織の密度が類似しているため、腫瘍の局所的広がりを評価する上でこの検査法はあまり有用ではありません。精嚢への浸潤は被膜への浸潤よりも重要ですが、この場合でもCT検査で情報が得られるのは進行した症例に限られます。しかしながら、この検査法は放射線療法前に腫瘍の浸潤範囲をマーキングするために積極的に用いられています。

我が国における放射線診断の発展の遅れは、前立腺がんの診断の遅れ、ひいては前立腺がんの根治的治療法（例えば前立腺摘出術）の普及率の低さ、最新の断層撮影装置の不足、放射線診断専門医および泌尿器科医のための適切な研修プログラムの不足につながっています。CTやMRIは現在では広く普及しているにもかかわらず、診療所の設備レベルや放射線診断専門医の教育水準は、前立腺がん患者の治療法選択において決定的な情報となるには不十分です。

局所リンパ節（N）

所属リンパ節の評価は、治療戦略に直接影響を与える場合（通常は根治的治療を計画する場合）にのみ行うべきである。高PSA値、T2c _～T3a腫瘍、低分化、および神経周囲浸潤は、リンパ節転移のリスクが高いことと関連している。PSA値に基づくリンパ節の状態評価は不十分であると考えられる。

リンパ節郭清（開腹または腹腔鏡下）のみで必要な情報が得られます。拡張リンパ節郭清に関する最近の研究では、前立腺がんが必ずしも閉鎖リンパ節を侵すわけではないことが示されています。無症候性の腫瘍でPSA値が20 kg/ml未満の場合、CTでリンパ節腫大が確認されるのは1％の症例のみです。MRIまたはCTの使用は、転移のリスクが高い場合に正当化されます。これらの方法の特異度は93〜96％に達するためです。ただし、それらを使用して陽性の結果が出ても偽である可能性があり、疑わしいリンパ節を穿刺した場合にのみ、リンパ節郭清を拒否できます。遡及分析によると、リンパ節の大きさは必ずしもそこに転移が存在することを示すわけではなく、影響を受けたリンパ節の非対称性はより有益な兆候と考えられています。現在、限局性前立腺がんに対する根治的前立腺摘除術を受けた患者のうち、術後の組織学的検査でリンパ節転移と診断されるのはわずか2～3％です。

リンパ節転移の検出方法として、陽電子放出断層撮影（PET）や標識抗体を用いたシンチグラフィーが推奨されていますが、感度が不十分なため、その使用は依然として制限されています。

パーティンのノモグラム（2001）は、局所リンパ節転移のリスク評価に使用できます。ノモグラムは、特定の患者または患者群に用いられる数学的アルゴリズムです。これらの表を用いることで、臨床病期、PSA値、グリーソン指数に基づいて、局所腫瘍転移（被膜、精嚢）およびリンパ節転移の確率を判定できます。特に、PSA値20 ng/md以上、T病期1～2a、グリーソン指数2～6の患者群において、リンパ節転移の確率が低い（10%未満）患者群を特定することが可能になります。この群では、根治的治療を行う前にリンパ節の状態を特定できない可能性があります。リンパ節転移のリスクは、顕著な退形成_（ 4～5点）を示す腫瘍領域を検出することでも評価できます。このような領域が4つ以上の生検で発見されるか、少なくとも1つの生検で優勢である場合、リスクは20～45%に達します。その他の患者では2.5%を超えないため、追加検査は必要ありません。

遠隔転移（M）

前立腺がんで死亡する患者の85％で、骨幹部の病変が検出されます。骨転移は、がん細胞が血流とともに骨髄に侵入することで発生し、腫瘍の成長と骨構造の溶解につながります。骨転移の有病率は予後に影響を与え、早期発見は医師に合併症の可能性を警告します。症例の70％では、転移は骨アイソザイムであるアルカリホスファターゼ（ALP）の活性の上昇を伴います。ほとんどの場合、ALP活性とPSA値を測定することで骨転移を検出できます。多変量解析によると、これらの指標は骨転移の数によってのみ影響を受けます。重要なのは、骨アイソザイムALPの活性がPSA値よりも骨損傷の程度をより正確に反映することです。

骨転移を検出する最も感度の高い方法とされているのはシンチグラフィーです（X線検査やアルカリホスファターゼ活性および酸性ホスファターゼ活性の測定よりも優れています）。テクネチウムジホスホネートは、軟部組織よりも骨への蓄積がはるかに活発であるため、放射性医薬品としてより適切に使用されます。骨損傷の半定量的評価と生存率の間には相関関係があることが示されています。遠隔転移はどの臓器でも検出可能です。最も多く発生するのは、非局所リンパ節、肺、肝臓、脳、皮膚です。関連する症状がある場合は、胸部X線検査、超音波検査、CT検査、MRI検査によって検出されます。骨転移が疑われる場合の診断戦略は図に示されています。

転移の程度を判断する上で最も信頼できる臨床検査指標はPSA値です。100 ng/mlを超える上昇は、遠隔転移を確実に示す唯一の指標であることが示されています。PSA値を測定すると、骨シンチグラフィーを必要とする患者の数を減らすことができます。PSA値の低下で骨転移が検出される可能性は非常に低いです。自覚症状がなく、初期のPSA値が20 ng/ml未満であれば、高分化および中分化腫瘍の検出が可能であるため、シンチグラフィーは不要です。一方、低分化腫瘍や被膜浸潤の場合は、PSA値に関係なくシンチグラフィーが適応となります。