気管支喘息治療におけるグルココルチコイド全身療法

気管支喘息の患者の治療には、プレドニゾロンとトリアムシノロンのグループの薬剤が最も適しています。

気管支喘息が非常に重度で、他の治療法が効果を発揮しない場合は、短時間作用型薬剤（プレドニゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン）の使用が推奨されます。

適応症

全身性グルココルチコイド療法は、厳格な適応に従ってのみ実施されます。

• 他のあらゆる治療法が効果を及ぼさない、非常に重篤な気管支喘息の経過。
• コルチコステロイド依存性気管支喘息（すなわち、患者がすでに長期間グルココルチコイドによる治療を受けており、現在それを中止することが不可能な場合）
• 喘息の状態（グルココルチコイドは非経口投与される）
• 気管支喘息における昏睡（グルココルチコイドは非経口投与される）

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治療プロトコル

全身性グルココルチコイド療法には次のような作用機序があります。

• 肥満細胞を安定させ、脱顆粒とアレルギーおよび炎症メディエーターの放出を防ぎます。
• IgE（レアギン）の形成を阻害します。
• 遅発性喘息反応を抑制します。これは、リンパ球および単球の再分布、好中球の血管床からの遊走能の阻害、および好酸球の再分布による細胞性炎症反応の抑制によって引き起こされます。遅発性喘息反応は、アレルゲン曝露後3～4時間で始まり、12時間後に最大となり、12時間以上持続します。これは気管支喘息の進行メカニズムを反映しています。長期間（数週間から数ヶ月）持続する気管支過敏症は、遅発性喘息反応と関連しています。
• リソソーム膜を安定させ、気管支肺系にダメージを与えるリソソーム酵素の放出を減らします。
• ヒスタミンの血管拡張作用を抑制する;
• 気管支のβアドレナリン受容体の数と、アドレナリン作動薬の気管支拡張作用に対する感受性を高める。
• 気管支粘膜の腫れを軽減します。
• 内因性カテコールアミンの活性を高める;

グルココルチコイドは細胞内に侵入すると、特定の細胞質受容体に結合し、ホルモン受容体複合体を形成します。この複合体は細胞核内のクロマチンと相互作用します。その結果、グルココルチコイドの効果を媒介するタンパク質の合成が活性化されます。このプロセス全体には約6時間かかるため、グルココルチコイドは気管支喘息の増悪期には喘息発作を止めることはできず、投与後6時間以上経過してから作用します。

使用されるグルココルチコイドには 3 つのグループがあります。

• プレドニゾロン群：プレドニゾロン（0.005 g錠剤、30 mgの薬剤を含む1 mlアンプル）; メチルプレドニゾロン（メチルプレドニゾロン、ウルバゾン - 0.004 g錠剤）;
• トリアムシノロン群：トリアムシノロン、ケナコート、ポルコルトロン、ベルリコート（0.004g錠）
• デキサメタゾン群：デキサメタゾン、デキソン、デキサゾン（0.0005 g の錠剤、それぞれ 4 mg と 8 mg の薬剤を含む 0.4% 溶液 1 ml と 2 ml の静脈内および筋肉内投与用のアンプル）。

MEガーシュイン（1984）による治療法：

• 増悪した場合は、高用量（例えば、プレドニゾロン 1 日 40 〜 80 mg）から開始します。
• 症状が治まったら、投与量を徐々に（5～7日かけて）減らし、維持量（例えば、毎日50%ずつ）にします。
• 慢性（長期）治療の場合、プレドニゾロンの1日用量は10 mg未満を使用してください。
• 一日の前半に薬を服用する。
• 治療開始時には、1日量を2～3回に分けて服用してください。
• 1日あたり7.5 mgを超えるプレドニゾロンが必要な場合は、間欠療法（例：1日7.5 mgではなく、1日おきにプレドニゾロン15 mg）を試してください。
• プレドニゾロンの毎日の経口投与量を減らすには、6 mg のプレドニゾロンの作用が 400 mg のベコタイドと同等であるという事実に基づいて、経口摂取する薬剤の一部をベコタイドの吸入に置き換えることができます。

VI Trofimov (1996) は、グルココルチコイド錠で治療を開始することを推奨しています。プレドニゾロンは 1 日 20～40 mg、メチルプレドニゾロンは 16～32 mg、トリアムシノロンは 1 日量の 2/3 ～ 3/4 を朝食後に服用し、残りはグルココルチコイド産生の概日リズムと体の組織および細胞のグルココルチコイドに対する感受性に応じて昼食後 (15:00 まで) に服用します。患者の状態が大幅に改善した後 (喘息発作が 7～10 日間ない)、グルココルチコイドの用量を 3 日ごとに 1/2 錠ずつ減らし、プレドニゾロンの用量が 10 mg または同等の用量の他の薬剤に達したら、3 日前に 1/4 錠ずつ減らしてから完全に中止するか、維持用量 (通常は 1.5 錠) を維持します。患者が長期間（6 か月以上）グルココルチコイドを投与されている場合は、用量をよりゆっくりと減らし、7 ～ 14 日間以上かけて 1/2 ～ 1/4 錠ずつ減らしてください。

グルココルチコイドの経口投与と吸入剤の使用を組み合わせることが推奨されており、これにより経口薬の治療量と維持量を大幅に削減することができます。

重症喘息のコントロールにグルココルチコイドの長期使用が必要な場合は、交互投与（1日用量を2倍にして1日1回朝に投与）が推奨されます。これにより、副腎抑制および全身性副作用の発生リスクが軽減されます。プレドニゾロンおよびトリアムシノロン群の経口グルココルチコイドは半減期が短いため、交互投与が可能です。グルココルチコイド投与の交互投与は、毎日の投与によって喘息の経過がすでに改善し、プレドニゾロンの1日用量が5～7.5 mg /日に減少している場合は通常許容できることを強調しておく必要があります。ただし、症状が悪化した場合は、薬剤の毎日の投与に戻す必要があります。非常に重症の喘息では、交互投与は効果がなく、グルココルチコイドは毎日、場合によっては1日2回使用する必要があります。

国立心肺血液研究所（米国）とWHOの共同報告書「気管支喘息：世界戦略」によると、経口グルココルチコイドによる短期治療（5～7日間）は、患者の喘息の経過をコントロールするための「最大限の治療」として使用できます。この治療は、コントロール不良の喘息患者の治療開始時、または患者の症状が徐々に悪化している時期に使用できます。短期治療（10日未満）では、原則として副作用は見られないため、グルココルチコイドは短期治療後すぐに中止できます。

経口摂取によるグルココルチコイド薬の禁忌（びらん性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）がある場合は、ケノログ40（徐放性トリアムシノロン薬）を4週間に1回1～2ml（40～80mg）の用量で筋肉内投与することができます。

治療コースごとの注射回数と注射間隔は個別に決定されますが、残念ながら治療期間が長くなると効果の持続期間が短くなり、より頻繁な注射が必要になります。コルチコステロイド依存性気管支喘息の患者の中には、グルココルチコイドの全身経口投与の代わりに、3～4週間に1回ケナログを筋肉内投与する人もいます。

重度の増悪、気管支喘息の重度の発作、喘息状態の発症の危険性がある場合、短期間で大量のグルココルチコイドを静脈内投与する必要があることがよくあります。血漿中のグルココルチコイドの最適濃度は、4〜6時間間隔で4〜8 mg / kgのヒドロコルチゾンヘミスクシネートまたは1〜2 mg / kgのプレドニゾロンを投与することにより達成されると考えられています。グルココルチコイドの静脈内点滴投与はより効果的であり、患者の状態に応じて1日1〜4回行うことができます。通常、最適な効果が得られるまでのグルココルチコイドの静脈内点滴による治療コースは3〜7日であり、その後グルココルチコイドを中止し、徐々に用量を最初の1/4に減らし、吸入グルココルチコイドを追加します。

グルココルチコステロイド依存性気管支喘息の場合、グルココルチコイドを完全に中止することは不可能ですが、プレドニゾロンを1日5～10 mg投与すると非常に効果的です。

気管支喘息のある妊婦に対するグルココルチコイド治療

多くの呼吸器科医は、胎児奇形のリスクが高いため、妊娠初期には経口グルココルチコイドの全身療法は禁忌であると考えています。吸入グルココルチコイドは、全身への副作用が軽微であり、喘息発作中の低酸素症による胎児死亡のリスクが高いため、妊娠期間を通して気管支喘息の治療に使用できます（1日1000マイクログラム以下の用量）。

必要に応じて、第II～IIIトリメスターでは、吸入グルココルチコイドと併用して少量のグルココルチコイドを経口投与することができます。重度の喘息発作および喘息状態の場合は、静脈内グルココルチコイド投与が適応となります。

処置後の合併症

全身性グルココルチコイド療法の副作用：

• 主に胸部、腹部、頸椎の肥満、満月形の充血した顔の外観。
• 精神病、情緒不安定;
• 皮膚の薄化、乾燥、紫色のストレッチマーク。
• ニキビ、多毛症;
• 筋萎縮;
• 骨粗鬆症（脊椎を含む）（脊椎骨折の可能性があります）
• 胃液の過剰分泌および酸性度の増加、胃および十二指腸の潰瘍の発生;
• 高血糖（ステロイド糖尿病）
• 動脈性高血圧;
• ナトリウム貯留、浮腫;
• 後嚢下白内障;
• 結核プロセスの活性化;
• 副腎抑制。

グルココルチコイドを長期間、特に高用量で使用した後に突然中止すると、離脱症候群が急速に発症し、次のような症状が現れます。

• 気管支喘息の悪化、喘息発作の再発、喘息状態の発症の可能性。
• 血圧の大幅な低下
• 突然の衰弱;
• 吐き気、嘔吐;
• 関節痛、筋肉痛;
• 腹痛;
• 頭痛。

グルココルチコイド療法の副作用の発現を抑え、コルチコステロイドへの依存を減らすために、以下が推奨されます。

• 薬の服用量を減らすようにしてください。
• インタールの吸入による治療を組み合わせる;
• 短時間作用型の薬剤（プレドニゾロン、ウルバゾン、ポルコルトロン）を処方し、長時間作用型のグルココルチコイド（ケナログ、デキサゾンなど）は使用しない。
• グルココルチコイドを一日の前半に処方し、血液中の薬物濃度が内因性コルチゾールの最大放出と一致するように、1日投与量の大部分を午前中に投与する。
• 維持用量（1.5～2錠）は間欠的に（つまり、維持用量の2倍量を朝に1回服用し、1日おきに服用する）投与することをお勧めします。この投与方法により、副腎機能抑制や副作用の発現の可能性が低減します。
• プレドニゾロンの減量および維持用量への切り替え時にコルチコステロイド依存を軽減するために、血圧管理下でエチオール0.1gを1日3回、カンゾウ0.05gを1日2～3回経口投与します。これらの薬剤は副腎を刺激します。コルチコステロイド依存を軽減するために、コーカサスヤマノイモチンキ30滴を1日3回服用することもできます。
• RDT を鍼治療と組み合わせて使用する。
• 経口グルココルチコイド療法の副作用を予防または軽減するために、投与量の一部を吸入グルココルチコイドに置き換えることが推奨されます。
• 血漿交換、血液吸着を使用します。

全身性グルココルチコイド療法の最も重篤な合併症の1つは骨粗鬆症です。その予防と治療には、甲状腺C細胞ホルモンカルシトニンを含む薬剤（カルシトリン、ミアカルシック）が使用されます。カルシトリンは、1単位を皮下または筋肉内に1か月間毎日投与し、7日ごとに休薬する（25回の注射コース）か、3単位を隔日で投与します（15回の注射コース）。ミアカルシック（サケカルシトニン）は、50単位を皮下または筋肉内に投与します（4週間のコース）。ミアカルシックは、50単位を隔日で2か月間鼻腔スプレーとして使用し、その後2か月間休薬することもできます。カルシトニン製剤による治療は、経口グルコン酸カルシウム3〜4 g /日と組み合わせて行う必要があります。カルシトニン製剤は、骨組織へのカルシウムの流入を促進し、骨粗鬆症の症状を軽減し、抗炎症作用があり、肥満細胞の脱顆粒とコルチコステロイド依存を軽減します。

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