ポリドラッグ中毒

多剤中毒（多重依存）は、2種類以上の薬物を同時に、または特定の順序で使用し、それらすべてへの依存が形成される病気です。

ICD-10コード

E19 複数の薬物の同時使用および他の向精神物質の使用によって引き起こされる精神および行動の障害。

さまざまな精神活性物質の併用は、病気の臨床像を変え、主な症状や症候群の形成速度に影響を与え、より深刻な医学的および社会的影響をもたらします。

多くの場合、最初に試される精神活性物質はアルコールと大麻製剤です。オピオイド依存症の人の多くは、使用を開始する前に、これらの物質を断続的に、あるいは頻度ははるかに少ないものの、体系的に摂取していたことが分かっています。薬物中毒者は、最初から複数の精神活性物質を長期間使用する場合もありますが、そのような場合、「好みの」薬物を特定することは不可能です（AS形成時でさえ）。特定の物質に特有のものではなく、自分の状態を変えたいという欲求と、何らかの多幸感を得たいという欲求だけが顕著です。複数の薬物をランダムに使用する場合、多幸感の性質は主要な薬物によって異なります。

多剤依存症におけるASの形成時期は、摂取する物質の組み合わせ、単回および1日あたりの投与量、ならびに投与方法によって異なります。一般的に、報告されている患者は依存症候群の比較的急速な進行を示します。特に、主要物質がオピオイドである場合、疾患のすべての兆候が最も急速に形成されることが観察されます。最も短期間でASが形成されるのは、ヘロイン-コカイン、ヘロイン-アンフェタミンの多剤依存症の患者であり、これはこれらの疾患の急速な進行を示しています。

離脱症状を和らげるために普段の薬物のみを使用し、それがなくなった時にのみ他の薬物を使用する単一薬物中毒者とは異なり、多重薬物中毒者は最初からあらゆる手段を用いて症状を緩和しようとします。アルコールは、この目的でしばしば使用されます。

多重依存における離脱症候群の臨床症状は多様です（特に複数の薬物を初めて摂取した場合）。しかし、主物質がオピオイドである場合、離脱症状の臨床像は主にオピオイドによって決定され、他の中毒性薬物は個々の症状に変化を与えるだけです。

麻薬と中毒性物質の最も一般的な組み合わせは次のとおりです。

• アルコールと鎮静剤の併用、マリファナやコカインとの併用は稀である。
• オピオイドとマリファナ、コカイン、アンフェタミン、アルコール。

アルコールと鎮静剤の併用

多くの場合、精神安定剤（主にベンゾジアゼピン系）はアルコールと併用されます。アルコール飲料の摂取と、顕著な鎮静作用を持つバルビツール酸系薬剤や抗ヒスタミン薬を含む複合薬の服用を併用する人も少なくありません。

エタノールと鎮静催眠薬の併用による慢性アルコール依存症の臨床症状には、いくつかの特徴があります。鎮静薬が最初に使用される主な動機は、アルコール中毒の除去、離脱症状の緩和、睡眠の正常化、そして青年期においては精神状態を変えたいという願望です。

アルコール乱用から精神活性物質の使用への移行は、慢性アルコール依存症の寛解期にも、長期にわたるアルコール摂取を背景にも起こります。このような患者の多くにみられるアルコール依存症の臨床症状の特徴は、精神状態を変化させたいという、様々な形で現れる、持続的な一次的な病的な欲求です。

多幸感を得るために精神活性物質を最初に使用することは、最も一般的な選択肢の一つです。アルコール中毒の性質が変化し、アルコールが多幸感と活性化作用を失い、顕著な不快な気分障害や攻撃性を引き起こすと、慢性アルコール依存症患者はポジティブな体験を取り戻すために徐々にアルコール摂取量を増やしていきます。しかし、大量のアルコール摂取は感情的および精神病的な症状を悪化させるだけで、新たに湧き上がる酩酊状態への欲求を解消することはできません。望ましい効果を得るために、患者は様々な鎮静剤や睡眠薬を使用し始めます。

慢性アルコール依存症の寛解期に治療目的で向精神薬を服用することも、乱用の一般的な原因の一つです。アルコール依存症者は、身体栄養障害を解消するために、医師の処方箋に従って精神安定剤、バルビツール酸塩、その他の鎮静剤を服用します。アルコールへの渇望が増大する発作は、不快な気分の「爆発」、易刺激性、不安、落ち着きのなさ、そして根拠のない恐怖感といった形で現れることがあります。処方薬はしばらくの間は効果を発揮しますが、徐々に耐性が発達するため、1回の服用量を2～3倍に増やす必要があります。しかし、このような量の薬物はアルコール依存症者に酩酊状態を引き起こし、依存症の形成につながる可能性があります。

アルコール離脱症候群の症状緩和を目的とした浮腫性催眠薬の服用も、乱用の一因となる可能性があります。睡眠薬、精神安定剤、その他の鎮静剤に対する患者の耐性が高まるため、治療用量が必ずしも効果的とは限らず、過剰に服用せざるを得なくなります。これらの物質は顕著な抗不安作用を持ち、不安、ストレス、緊張、罪悪感を解消します。催眠作用と抗けいれん作用により、不眠症は解消され、てんかん発作の発症が予防されます。体性栄養機能の矯正が起こり、心臓部の痛み、震えの消失、多汗症の減少、疲労感や倦怠感の軽減が見られます。しかし、これらの薬の作用時間は2～3時間を超えることは稀で、それを超えると離脱症状が再発し、患者は再び服用せざるを得なくなります。重度の離脱症状において、治療用量の2～3倍を超える量の薬物を使用しても、好ましい体験は得られないことに留意すべきです。しかし、離脱症状が軽度であるほど、多幸感は強くなります。こうした特徴は、薬物乱用を継続させ、依存症を形成する基盤となります。

多幸感を得るために治療量を超える量の睡眠薬、精神安定剤、鎮静剤を一時的に代用（代理）しても、それらへの依存にはなりません。

アルコール依存症患者における鎮静催眠薬への依存形成期間は大幅に短縮され、平均2～3週間から3～4ヶ月です。依存形成は、病前人格特性、アルコールに対する主要な病的渇望の程度、薬物産生特性、精神活性物質の摂取量および性質に大きく影響されます。

エタノールと鎮静剤の併用は、慢性アルコール依存症の経過を悪化させます。まず、アルコール耐性の増加と健忘の悪化が認められます。乱用を続けると、過食が深刻化して長期化し、酩酊状態が徐々に永続的に近づいていきます。アルコール性ASの悪化が指摘されています-精神病理学的障害の蔓延であり、これは憂鬱で怒りっぽい気分、攻撃性、不安、落ち着きのなさを伴う感情障害として現れます。顕著な睡眠障害が特徴です。患者は長時間眠ることができません。睡眠は2〜3時間に短縮され、浅く、落ち着きがなく、不快で悪夢のような夢を見ます。自殺未遂、てんかん発作、急性精神病の頻度が増加します。禁酒状態の期間は2〜3週間です。

アルコール依存症から鎮静催眠薬への移行においては、禁酒から睡眠薬や精神安定剤の離脱症候群へと徐々に移行していくことが観察されます。一般的に、慢性アルコール依存症を背景とした他の向精神薬への依存の経過は、悪性度、急速な進行、身体的、神経学的、精神的な合併症の早期出現を特徴とします。

医学的および社会的影響も急速に現れます。持続的な精神病理学的障害が特徴的です。具体的には、気分の変動を伴う日常的な不快気分などの感情障害が挙げられ、自殺行為を伴う場合も少なくありません。同時に、知的障害および記憶障害も深刻化します。記憶力、知能、注意力の急激な低下、思考プロセスの遅延と困難、語彙の乏しさ、精神的疲労などが挙げられます。人格の劇的な変化が起こり、患者は自己中心的になり、欺瞞的で、意地悪になり、一般的に受け入れられている道徳的・倫理的基準を失います。器質性認知症と社会・労働への完全な不適応が進行し、障害につながります。

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オピオイドとアルコールの併用

アルコール依存症と薬物依存症の併存は、臨床現場では非常に一般的です。アルコール乱用の発症年齢が若いことは、予後不良の兆候であり、将来の薬物依存症発症の危険因子となります。確立されたアルコール依存症の場合、最初のオピオイド検査は二日酔いの緩和のために行われることがよくあります。しかし、その逆のケースもあり得ます。患者は寛解状態にある場合だけでなく、離脱症状を克服するためにアルコールを乱用し始めるため、アルコール依存症はオピオイド依存症の結果として起こることがよくあります。

オピオイド依存症患者のアルコール摂取は、しばしば不快な気分や攻撃性を伴う、変化した酩酊状態へと導きます。最も大量のアルコール摂取は、オピオイド断薬中および断薬後の時期に観察されます。この段階でのアルコール渇望は、通常、患者の心身の状態を改善したいという欲求によって引き起こされます。オピオイド依存を背景としたアルコール依存症の発症は急速に進行し、しばしば電光石火の速さで進行します。アルコール離脱症候群の最初の兆候は、乱用開始後数週間以内、稀では数ヶ月以内に認められます。その異常な経過は特徴的であり、オピオイド離脱症候群に典型的な疼痛および自律神経障害が発現する可能性があります。さらに、それらの主観的な重症度は、しばしば薬物使用の再開の理由となります。オピオイドとアルコールの併用は、患者の身体的状態を著しく悪化させ、疾患の予後不良を示します。

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オピオイドと精神刺激薬（アンフェタミン、コカイン）の併用

オピオイドと精神刺激薬、特にアンフェタミンとの併用は、多剤依存症の最も一般的な形態の一つです。オピオイド依存症の患者は、新たな感覚を求めて（薬物の効果を比較したいという理由で）、あるいはオピオイド離脱症状を緩和するためにアンフェタミンを使用することが多いです。

オピオイドと精神刺激薬の併用は、酩酊状態の多幸感と臨床像を大きく変化させます。アンフェタミンとコカインは、効果を得るために必要なオピオイドの投与量を減らします。通常、薬物の併用は、いずれかの物質を使用し、それへの依存を形成する段階を経て行われます。多くの場合、そのような物質はアヘン類の薬物です。

オピオイドとアンフェタミンの静脈内投与による混合中毒の臨床像は、交互に現れる 2 つの段階から構成されます。

1. 最初の段階（いわゆるラッシュ）は急激に強まり、各薬剤の効果を個別に与えた場合よりも長く持続します。その持続時間は平均 4 ～ 10 分です。
2. 第二段階（酩酊状態）。この段階は、高揚した気分と温和な性格、心地よいリラックス感と倦怠感、完全な平穏感とあらゆるものへの無関心、至福といった特徴を持ちます。これはアヘン中毒に典型的な感覚ですが、混合酩酊状態においては、患者はこれに加えて、力の高まり、活動的な感覚、そして自らの全能感を経験します。興奮状態（性的な興奮も含む）に陥り、活動や他者とのコミュニケーションを求め、思考が驚くほど明晰で明確になり、同時に軽やかで飛翔したような感覚とともに、心地よい体の重さを感じます。

特徴的な多幸感は、しばしば数日間薬物を継続的に使用するための動機となります。この期間中、新しい物質への心理的依存が急速に発達し、単回および毎日の投与量が増加し、投与頻度が増加します。精神刺激薬を継続的に使用すると、患者の疲労につながる可能性があり、オピオイドに対する耐性が一時的に低下します。しかし、さらに使用すると、耐性は再び急速に増加し、元の値に戻ります。アンフェタミンの作用の特徴的な特徴の1つは、オピオイド離脱症候群の経過を緩和する能力です。さらに、痛み、全身の衰弱、倦怠感が完全に解消され、患者は気分の高揚、体力の急上昇、活力を感じます。オピオイド離脱のいくつかの症状、主に顕著な散瞳、睡眠障害、運動不穏、および個々の栄養障害は維持されることが注目されています。アンフェタミンは、オピオイド依存症患者に特徴的な離脱症状である猜疑心や心気症を軽減します。オピオイドへの渇望は抑制されませんが、精神刺激薬による中毒のピーク時には、その重要性は失われます。

患者は徐々に薬物を服用し始め、ランダムに交互に、あるいは組み合わせて服用するため、主要な薬物を特定することは不可能です。さらに、オピオイドへの渇望は持続し、特にオピオイドが入手可能な場合や精神刺激薬がない場合には、渇望は増大します。

麻薬の併用を中止した場合、最後の摂取から12時間後に禁断症候群の発症が認められます。その症状は非常に多様であり、特定の症状の重症度は、患者が最近どちらの薬物を好んでいたかによって異なります。オピオイドが優勢だった場合、禁断症候群の構造において疼痛と自律神経障害が優勢になりますが、精神刺激薬が主に使用されていた場合は、無気力性うつ病が見られます。患者は気分の悪化に気づき、無気力、無関心、頻繁で急速に消耗する易怒性の爆発を伴う不安定な感情的背景、精神プロセスの急速な消耗、思考の遅延、眠気が特徴です。1〜2日後、眠気は徐々に不眠症に変わります。患者は睡眠薬なしでは眠れず、睡眠は浅く、頻繁に目覚め、夢は悪夢または麻薬的な性質になります。早朝覚醒と睡眠後の休息感の欠如が典型的であり、睡眠覚醒リズムの異常（日中は眠気があり、夜眠れない）も認められます。易刺激性と不快感が徐々に増加し、原因不明の不安、内的緊張、外的刺激に対する過敏性が高まることがあります。食欲は低下しません。精神刺激薬の使用は、妄想性障害を発症するリスクを著しく高めます（単独の麻薬性ASでは、妄想性障害はほとんど見られません）。

急性離脱障害が過ぎ去った後も、長期間にわたり感情障害が現れます。抑うつ気分、情緒不安定、意志の弱い反応、思考プロセスの急速な消耗、集中力の低下、薬物への渇望などです。一般的に、オピオイドと精神刺激薬の併用は薬物依存の進行を悪化させ、重篤な身体神経学的合併症の発生率を増加させます。また、人格の変化も急速に起こります。

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オピオイドと精神安定剤の併用

オピオイド依存症の患者は、薬物と精神安定剤を併用することが最も多い。その理由は、薬物への耐性が生じ、多幸感を喪失してしまうためである。精神安定剤を追加することで、患者は多幸感をもたらすオピオイドの投与量を減らすことができる。こうして、一定期間、薬物への耐性の発達を抑制する効果が観察される。オピオイドと精神安定剤を併用することで、中毒の様相は変化する。

• 多幸感（「ラッシュ」）の最初の段階が「穏やか」になり、長く続くようになります。
• 第 2 段階 (中毒) では、刺激効果の減少が観察され、これはオピオイドへの形成された依存症の特徴です。

その後、精神安定剤依存症が進行すると、患者はオピオイド単独の快感を（たとえ高用量を服用したとしても）体験できなくなり、アヘン中毒を背景に鎮静剤離脱の個々の症状が現れます。AS状態の患者の圧倒的多数は、易怒性、不快な反応、聴覚過敏を伴う憂鬱で抑うつ的な気分を特徴とします。多くの患者は不安や内的落ち着きのなさを訴えます。離脱状態において、かなりの割合の患者が運動性の落ち着きのなさを経験します。多くの場合、患者は易怒性や不安に加えて、あらゆることへの無関心、欲求、動機、興味の欠如に気づきます。薬物離脱中の精神病理学的障害には、重度の睡眠障害が伴います（ほとんどすべての患者に見られ、一部の患者では不眠症のレベルに達します）。精神安定剤とオピオイドの併用は、薬物過剰摂取のリスクを大幅に高め、緊急医療が必要になる場合があります。

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