オネイロイド

真性オネイロイドは精神障害であり、意識変容の一形態であり、ほとんどの場合、内因性・器質性の原因によるものです。患者の主観的な精神空間で展開される、鮮明な情景のようなイメージや感覚の流入という形で現れる顕著な生産的症状を特徴とします。これらのイメージや感覚は、しばしば異常な内容で、幻想的な夢に似ており、通常は一つの筋書きで繋がっています。そして、患者は幻想的な幻想の世界では出来事に積極的に参加している一方で、現実の世界では、疑似幻覚の内容とは不調和な行動をとっています。圧倒的多数の患者は、周囲の出来事から切り離された、受動的な幻覚の傍観者です。オネイロイドが発症した患者は完全に見当識障害を呈し、自分自身も周囲の環境も正しく認識できません。この間、患者との接触は不可能ですが、この状態から抜け出すと、患者は夢の中で見た出来事をかなり首尾一貫して再現することができます。ただし、この間に現実世界で次に何が起こったかは、患者の知覚の範囲外です。

疫学

様々な疾患におけるオネイロイド症候群の発症頻度に関する統計は存在しない。発作性緊張病性統合失調症患者に最も多く発症するという証拠がある[ 1 ]。年齢に関しては、小児期においてオネイロイド症候群の臨床像に合致する断片的な症状が観察されることがある。真の本格的なオネイロイド症候群は、思春期、主に昏睡状態において既に確実に診断可能である。高齢期においてオネイロイド症候群が発症することは稀である。

原因 オネイロイド

オネイロイドは意識障害の症候群を指し、さまざまな原因による精神病の臨床像で発生し、病理の病理学的原因を直接示すものではありません。

これは精神疾患の兆候である可能性があり、最も多いのは統合失調症ですが、やや稀に双極性障害もあります。オネイロイド状態は、統合失調症の緊張病型に固有のもので、以前は昏迷の一種とさえ考えられていました。最も一般的な妄想型では、オネイロイドはしばしば精神的自動症症候群（カンディンスキー＝クレランボー症候群）を伴います。真の、段階的に進行する、長期にわたる幻想的オネイロイドは、主に統合失調症患者に観察されます。これは、周期性緊張病型または毛皮様型の疾患発作の頂点であることが多く、その後、残存期が続きます。[ 2 ]

危険因子

オネイロイド症候群は、外因性・器質性の原因を持つ場合があります。発症の危険因子は多岐にわたります。オネイロイド症候群は、K.ボンヘッファーによれば、脳の典型的な外因性反応の一つであり、以下の症状が原因と考えられます。

• 頭部外傷;
• 有毒物質による偶発的な中毒またはその意図的な使用。
• 中枢神経系の病理 - てんかん、脳腫瘍、脳血管不全。
• 膠原病 - 全身性エリテマトーデス、強皮症、関節リウマチの重篤な形態。
• 代償不全の肝臓、腎臓、心血管不全、糖尿病、ペラグラ、悪性貧血、感染症、その他の重篤な身体疾患における神経伝達物質の代謝の変化により、全身の中毒状態につながります。

病因

オネイロイド症候群の発症機序は、基礎疾患の発症機序と一致しています。この種の意識変容は、生産的精神病症状を指します。現代の神経画像診断法によって、特に統合失調症におけるその発症は、中脳辺縁系ドーパミン作動系の過活動によって引き起こされることが明らかになっています。ドーパミン放出の増加はグルタミン酸作動系およびGABA作動系の機能低下と関連していますが、すべての神経伝達物質系は相互に関連しており、それらの相互影響はまだ研究段階にあります。オネイロイド症候群は、神経伝達物質の生合成速度、代謝、感受性、および対応する受容体の構造の変化に関連する神経化学的相互作用の複雑なメカニズムの破綻の結果です。現在まで、オネイロイドの精神病理学とその発症機序は完全には解明されておらず、オネイロイドによる意識混濁と他の精神病との関係も完全には解明されていません。今後、解決すべき多くの課題が残されています。

症状 オネイロイド

オネイロイドは、夢のような場面や幻想的な内容の視覚イメージが現実と絡み合って次々と現れる質的意識障害です。患者は、目の前で繰り広げられるオネイロイドの場面を観察しながら、自分が出来事の渦中にいると感じ、自分がその出来事に巻き込まれているように感じます。時には、自分がその出来事に積極的に参加せず、起こっていることに対する責任を感じているために受動的な状態を経験しますが、時には積極的な参加者、さらには主人公でもあります。体験の対象は幻想的で非現実的です。魔女のサバト、他の惑星への旅、天国や地獄、海の底などです。患者は必ずしも自分が人間であると想像するわけではなく、動物、無生物、ガス雲に変身することもあります。

研究者らは、視覚的な擬似幻覚が弱く表現されるか、まったく表現されない場合、主に感覚的要素を持つ意識障害を伴うオネイロイドについても記述している。このタイプの症候群の患者は、触覚、聴覚、および運動感覚の障害があり、患者の感覚の解釈と合わせて、発作をオネイロイドとして分類することができる。運動感覚の症状は、宇宙空間への飛行（患者は体に宇宙服の圧力を感じた）、地下世界への階段の落下（見えなかったが感じた）、家具や親戚がいるアパート全体が別の惑星に移動しているという感覚として表される。感覚の症状は、他の惑星の冷たさや暑さ、空気の動き、地獄の炉の熱の感覚として現れ、聴覚の症状では、患者は宇宙船のエンジンの轟音、火の燃える音、エイリアンの言葉、極楽鳥のさえずりを聞いた。生まれ変わりも起こった。患者たちはそれを目にはしなかったが、皮膚が毛皮や鱗に変化し、爪や尻尾や翼が生える様子を感じ取った。

知覚障害は擬似幻覚的な性質を帯びており、患者は時間と空間、そして自身の人格において見当識障害を呈します。ほとんどの場合、患者との言語的コミュニケーションは不可能で、現実の出来事は彼の知覚圏外に留まりますが、見当識障害の段階にある周囲の出来事は、経験された幻想的な筋書きに組み入れられることがあります。この状態から抜け出すと、患者は夢のような体験を記憶し、再び語ることができますが、現実の出来事の記憶は健忘状態となります。

統合失調症患者では、オネイロイド症候群の典型的な段階的な発達が観察され、統合失調症せん妄とも呼ばれます。専門家によると、統合失調症には真のせん妄は存在しません。オネイロイド症候群の多くの症例は、患者の受動性によって特徴付けられます。患者は、躍動的な幻想の観客のようなものです。外見上、患者は昏睡状態にあり、表情豊かな表情や運動的な落ち着きのなさは見られません。精神医学において、オネイロイド症候群による意識混濁は長い間、健忘を伴う憂鬱症、そして後に緊張性昏睡の一種とみなされていました。オネイロイド症候群の患者が精神運動興奮状態になることは極めて稀であると考えられています。

オネイロイドの主な症状は、患者の孤立状態、顕著な離人症および現実感喪失、特定の筋書きと結びついて現実に取って代わる夢のような幻想的なビジョンです。

オネイロイド障害の発達段階は、さまざまな精神医学派の代表者によって説明されており、原則として、これらの説明に大きな違いはありません。

最初の兆候は感情障害に現れます。感情の不安定さ、二重性、あるいは感覚反応の顕著な一方的な変化（例えば、比較的安定した不満や恍惚状態）などが挙げられます。不十分な感情反応や、いわゆる「情動失禁」が観察されることもあります。感情状態の病的な変化は、全身の身体的・精神的障害を伴います。頻脈発作、心臓痛や胃痛、発汗、筋力低下、睡眠障害、頭痛、さらには消化器系の障害などです。これらの症状は夢幻現象に先行し、数週間から数ヶ月と非常に長期間観察されることがあります。しかし、感情障害自体はまだ夢幻現象ではありません。

次の段階は妄想気分です。これは思考障害の前兆であり、混乱、差し迫った脅威の予感、自分自身と周囲の現実の変化の感覚を特徴とします。高揚した気分を背景に、何か楽しい、望ましい、心地よいものへの予感や期待が生じることがあります。このような気分は数日間続くことがあり、徐々に演出、誤認、変身、生まれ変わりなどの妄想へと変化していきます。この段階では、最初の言語障害として、発話速度の低下または加速、精神的な観念的自動症などの形で現れます。妄想段階は数日から数週間続くことがあります。ブルガリアの精神科医S.ストヤノフは、この段階を情動妄想性離人症/現実感消失症と呼びました。

次に、定位オネイロイドの段階が来ます。この段階では、周囲の現実の部分的な定位はまだ行われ、患者との接触も可能ですが、意識の浅い混濁を背景に、幻想的な情景のような疑似幻覚、内省的またはマニ教的せん妄がすでに加わります (患者は過去または未来の情景を見たり、天使と悪魔の闘争や異星の生き物との戦いの目撃者になったりします)。

オネイロイドの段階は数時間から数日間続くことがあります。最高潮は夢のようなオネイロイドで、患者との接触は不可能になります。患者は夢体験に完全に支配され、多くの場合、特異な筋書きが特徴です。体験した出来事（陰謀、暴動、宇宙規模の大惨事、惑星間戦争）は鮮明ですが、患者の現実の行動と想像上の行動の間には、ほとんどの場合不協和が生じます。精神運動性興奮が現れるケースは極めて稀です。ほとんどの場合、患者は昏睡状態に陥り、凍りついたような無表情な顔で横たわり、主観的な経験の外で起こっていることから完全に切り離されています。想像の中でのみ、患者は幻想的な出来事に積極的に参加しています。

指向性オネイロイドの段階では患者の注意は散漫だが、少なくとも何らかの形で外部刺激に反応する場合、夢のようなオネイロイドの段階では患者の注意を引き付けることは不可能である。

症状の軽減は逆の順序で起こります。夢のようなオネイロイド状態が、定位のあるオネイロイド状態に置き換わり、せん妄状態だけが残ります。せん妄状態は徐々に治まり、患者はオネイロイド状態から脱します。記憶障害、特に部分的な健忘は多くの研究者によって指摘されています。患者はオネイロイド状態中に実際に起こった出来事を覚えていませんが、苦痛な体験の記憶はしばしば保持されます。さらに、オネイロイド状態における健忘は、せん妄状態における健忘よりも軽度に発現します。

感情の性質に応じて、以下のタイプに分類されます。誇大妄想や誇大妄想を伴う拡張型オネイロイドは、時間の流れが加速しているという特徴があります。抑鬱型オネイロイドは、悲劇的で憂鬱で不安な疑似幻覚のプロットを呈し、時間の流れが遅く、時には完全に停止しているように感じられます。また、抑鬱状態が拡張状態に置き換わる混合型オネイロイドも区別されます。

オネイロイドの段階的な発達を必ずしも追跡できるわけではありません。典型的な例では、双極性障害や老年性精神病として発症することがあります。

外因性・器質性起源のオネイロイド症候群は、通常、急性期に長い前駆期および妄想期を経ずに、非常に急速に発症します。特に急性中毒や頭部外傷においては、オネイロイドの発症は電光石火の速さで進行し、ほぼ即座に最高潮期が到来します。これは統合失調症とほぼ同じシナリオで進行します。持続時間は数時間から5～6日間です。

例えば、頭部の閉鎖性外傷（打撲）の場合、受傷後数日でオネイロイド症候群が発症します。これは、被害者の行動における個人的および客観的な完全な見当識障害、陶酔感または恍惚感を特徴とします。経過は複雑で、個々の悲痛な叫びを伴う混沌とした興奮状態は、短時間の外的無動状態と無言状態に置き換わります。離人症の典型的な症状としては、自己変容症、現実感喪失（時間の流れが加速または減速しているように感じる）などが挙げられます。

アルコール中毒の場合、被害者はせん妄状態から夢幻状態（オネイロイド）に陥ります。これは、抑制され、孤立し、接触を試みて反応しなくなり、昏睡状態に陥り、それが昏睡や昏睡へと進行するという事実として現れます。

薬物（カンナビノイド、モーメントグルー）の喫煙または吸入によって引き起こされるオネイロイド症候群は、軽度の薬物中毒の非定型的な経過として現れます。昏睡状態、妄想的空想の世界への没入、しばしば愛とエロティックな、あるいは回想的な性質（患者にかつて強い感情体験を引き起こした過去の現実の出来事の感情が浮かび上がる）として現れます。表情は豊かで、恍惚とした表情から完全な絶望へと変化し、患者は恐ろしい性質の視覚的および聴覚的な疑似幻覚に襲われます。外界との接触は失われます。

オネイロイド状態は、顕著な中毒症状を伴わない感染症（マラリア、リウマチなど）において、稀に発現することがあります。通常、数時間持続します。比較的浅い意識混濁を伴う、定位感のあるオネイロイドの形で現れます。患者は精神病が治まった後に、体験内容を報告します。オネイロイド状態は、鮮明な視覚イメージ、おとぎ話をテーマにした情景体験といった典型的な形で現れ、患者は積極的に参加したり、外側から「観察」したりします。患者の行動は、抑制と環境からの部分的な離脱を特徴とします。

てんかん性オネイロイドは、統合失調症の症候群とは異なり、突然発症します。幻想的な夢のようなイメージや幻覚言語が、喜び、恐怖、怒りといった顕著な感情障害を背景に現れ、エクスタシーのレベルに達します。個人的な見当識障害はてんかん患者の特徴です。この形態における意識障害は、緊張性昏迷または興奮の症状を伴って現れます。

オネイロイドは外因性遺伝によるまれな合併症であり、せん妄が典型的です。

合併症とその結果

統合失調症におけるオネイロイドは陽性症状の一部に過ぎず、専門家が指摘するように予後良好とすれば、外因性有機性オネイロイドは患者の病状の重症度を示す。これは本質的に外傷、中毒、または疾患の合併症であり、重症例で発現する。結果は脳損傷の深さによって異なり、患者は完全に回復することも、障害が残ることもある。外因性有機性オネイロイド自体は予後マーカーではない。

診断 オネイロイド

初期の段階、さらにはせん妄状態においては、この症状がオネイロイド症候群へと進行するとは誰も予想できないでしょう。この症候群の発症段階は、回顧的な視点に基づいて記述されています。患者は既に統合失調症や双極性障害の診断を受けている場合が多く、例えば前日に頭部外傷、脳腫瘍、薬物使用などの既往歴がある場合も少なくありません。オネイロイド症候群の原因が不明な場合は、臨床検査と機器を用いた徹底的な検査が必要です。診断においては、患者個人および家族歴が考慮されます。[ 3 ]

オネイロイド症候群は、臨床像に基づいて直接診断されます。精神科診療では、緊張病症状の目に見える存在が注目されることが多く、患者との少なくとも部分的な接触があった場合にのみ、オネイロイド症状の発現が確定されます。患者と接触できない場合は、親族への調査に基づいて暫定的な診断が下されます。

差動診断

鑑別診断は、夢幻症候群、せん妄、混乱、傾眠などの意識障害によって行われます。

夢想症候群（オネイリズム）とは、目覚めた時に自分が眠っていたという実感がないため、夢を現実の出来事と同一視する症状です。そのため、患者の覚醒後の行動は夢の内容によって決まり、夢で見た現実の中で生き続けることになります。この症状に対する批判は、人によっては短期間（数時間、数日）で現れる場合もあれば、全く現れない場合もあります。

せん妄は、顕著な現実感消失、対象見当識障害を呈しますが、個人の見当識は保持されます。患者の脳は、鮮明な幻覚（視覚、聴覚、触覚）と比喩的な感覚せん妄を生み出し、その内容は患者の行動に対応します。患者の表情は気分を反映し、せん妄では恐怖の感情が優勢になり、しばしば精神運動性の興奮を伴います。患者と接触しようとすると、患者は質問の本質をすぐに理解できず、しばしば不適切な答えをしますが、自己認識は存在します。夢幻とせん妄の違いは、まさに個人の見当識が保持されるかどうかにあります。ほとんどの場合、行動は異なりますが、夢幻の場合、圧倒的多数の患者は昏睡状態の麻痺状態にあり、せん妄の場合は言語運動性の興奮状態にありますが、これらの条件が満たされない場合もあります。基礎疾患の不良な経過を伴って発症する、より重篤なせん妄は、患者との言語的接触がない場合、夢幻覚に類似します。しかし、行動自体は大きく異なります。職業性せん妄では、患者は機械的かつ静かに通常の行動を行い、顕著な幻覚や妄想は見られません。興奮の爆発は空間的に限定され、個別の単語やフレーズで言語的に表現されます。麻痺性（静穏性）せん妄は、ベッド内での協調性のない運動活動が特徴です。通常、これらは掴む動きや体を揺さぶる動きです。広範囲せん妄およびその重篤なせん妄の後には、必ず完全な健忘が起こりますが、せん妄が一段階に限定されている場合は、精神病の記憶が部分的に残ることがあります。

さらに、せん妄とオネイロイドには、他にもいくつかの重要な違いがあります。病因学的徴候によると、せん妄の原因は外的であることが多いのに対し、オネイロイドの原因は内的にあります。持続期間に関しては、せん妄の症状はほとんどの場合、より早く軽減します。

せん妄は波のような経過をたどります。日中は意識がはっきりしている時間帯があり、夜間は精神病理学的症状が強まります。オネイロイドの精神病理学的症状は時間帯に左右されず、経過は安定しています。

せん妄では、患者は現在形で現れ、日常または職業上の話題に関連する真の幻覚を経験します。周囲の物体の大きさや形状の知覚が歪んでいる（巨視症、小視症）のが典型的です。患者の行動は妄想性幻覚体験と一致します。オネイロイドでは、患者は内眼で過去または未来の幻想的なパノラマ映像を見ますが、行動や表情はそれらの体験と一致しません。

せん妄では筋緊張は変化しませんが、夢幻状態では緊張病に相当することがよくあります。

昏睡状態および傾眠状態にある患者の行動は、外見上は定位感を持った夢幻病患者に似ている可能性があり、抑制され、動き回らず、注意を引くのが困難ですが、感情的緊張（生産的な症状がないため）および緊張病の症状はありません。

統合失調症と夢幻症状は、同じ患者に併存することがよくあります。これはよくある組み合わせです。20世紀半ばには、夢幻症状による意識混濁を呈する患者を統合失調症とは別に区別するために、「夢幻病（oneirophrenia）」という用語を導入する提案がありました。しかし、この提案は普及しませんでした。夢幻症状は、頻度ははるかに低いものの、他の精神病においても発症することがあります。鑑別診断には一定の困難が伴うだけでなく、精神科医の見解では、統合失調症における夢幻症状は、患者の特異な行動や、医師に体験を共有しようとしない姿勢によって、しばしば認識されないままになっています。

患者の記憶状態も、オネイロイドを他の意識混濁と区別するのに役立ちます。オネイロイドから抜け出すと、通常は限定的な健忘が観察されます。患者は実際の出来事の記憶を失いますが、発作中の病的な体験の記憶は保持されます。患者は自身の「冒険」をかなり首尾一貫して語ることができ、症状が改善すると、オネイロイド以前の出来事の記憶が戻ります。患者が知覚できなかった現実の部分だけが記憶から抜け落ち、それは分離状態にあったためです。オネイロイドを経験した患者における健忘の程度は、せん妄や失神などの意識障害の場合よりもはるかに軽度です。

処理 オネイロイド

オネイロイド症候群は様々な原因で発症するため、主な治療は病因の除去です。中毒の場合は解毒療法が行われ、重度の感染症の場合はまずそれらを治療し、障害された代謝を回復させます。外傷、脳血管疾患、腫瘍の場合は外科的治療が必要になる場合があります。

夢遊病様症状および緊張病様症状の生産的症状は、神経遮断薬によって緩和されます。これらの薬剤は、統合失調症や夢遊病様症状を呈するその他の病態心理学的状態の治療においても主要な薬剤です。現在、薬剤選択においては、第二世代または非定型神経遮断薬が優先されており、これらの薬剤を使用することで、特に短期的なドーパミン作動系への影響に関連する薬物誘発性パーキンソン症候群の発現頻度が低くなります。さらに、多くの非定型神経遮断薬は定型神経遮断薬よりも強力であり、生産的症状を速やかに緩和することができます。

例えば、レポネックス（クロザピン）は、急性錐体外路症状を引き起こさない初めての抗精神病薬であり、強力な抗妄想・抗幻覚作用を有します。しかし、その使用の結果、造血障害（無顆粒球症、好中球減少症）がしばしば観察され、痙攣や心臓障害が生じる可能性があります。患者は抑制感、眠気、適切な反応の欠如を感じます。

オランザピンは、産後症状や興奮の緩和に非常に効果的です。しかし、強い鎮静作用と食欲増進作用も持ち合わせており、急激な体重増加につながります。リスペリドンとアミスルピリドは中等度の作用を持つ薬剤と考えられていますが、主な副作用は高プロラクチン血症です。

非定型神経遮断薬に加え、伝統的な神経遮断薬も使用されます。ハロペリドールとフルフェナジンは高い抗精神病作用を有します。古典的な神経遮断薬の主な副作用は、パーキンソン病の症状です。さらに、すべての神経遮断薬は血圧を低下させ、心臓の機能を阻害し、多かれ少なかれ造血、内分泌系、肝胆道系に影響を与え、その他多くの副作用も伴います。したがって、薬剤の選択と投与量は厳密に個別化されています。例えば、内分泌系、心血管系、血液系疾患を発症しやすい患者には、古典的な（定型）神経遮断薬が適しており、神経系疾患を発症する可能性が高い患者には、非定型神経遮断薬が処方されます。医師は、基礎疾患の治療薬との適合性、排泄器官の機能、相対的禁忌の有無など、多くの要素を考慮し、比較検討する必要があります。

脳の代謝プロセスを正常化し、統合的な活動を改善するために、向知性薬が処方されます。向知性薬は細胞栄養、特にグルコースと酸素の吸収を改善し、細胞の代謝プロセスを刺激し、コリン作動性伝導性、タンパク質およびリン脂質の合成を促進します。シナリジン、ピラセタム、セレブロリジン、抗低酸素薬アクトベジン、イチョウ葉エキスを原料としたハーブ製剤メモプラントなどが処方されます。

薬剤耐性の場合は電気けいれん療法が使用されます。

防止

オネイロイド発症の主な予防策は、健康的なライフスタイル、特にアルコールや薬物依存の回避です。これらは精神疾患や外傷性脳損傷のリスクを大幅に低減します。健康に責任を持つ人は通常、免疫力が高く、感染症への耐性が高く、代謝障害やその他の慢性疾患に罹患する可能性が低く、ストレス耐性が高く、合併症を予防するために速やかに医師の診察を受けます。[ 4 ]

統合失調症や双極性障害の患者は、医師が推奨する投薬計画や行動および生活習慣の制限に従う必要があります。

予測

外因性・器質性疾患によるオネイロイド症候群の発症例においては、現代の治療法により良好な予後が得られ、患者の精神的健康状態は完全に回復しますが、一般的に予後は基礎疾患の経過と重症度に依存します。内因性オネイロイド症候群も通常は治療を行わなくても治癒しますが、基礎疾患の影響で精神的健康状態は悪化したままとなることがよくあります。