脳卒中患者の肩痛に対する理学療法治療

脳卒中は、世界中で罹患率と死亡率の主要な原因の一つです。労働人口の障害、長期的な治療とリハビリテーションの費用負担により、脳卒中は社会に甚大な経済的損失をもたらします。急性脳血管障害は、神経学的症状に加え、多くの併存疾患や合併症を伴います。脳卒中患者における肩および肩甲帯部の痛みは非常に一般的な病態であり、脳卒中後の回復と患者の生活の質に悪影響を及ぼすことが知られています。

様々な研究者によると、肩部における脳卒中後疼痛症候群の有病率は16%から80%の範囲です。このような高い損傷頻度は、主に肩関節の解剖学的および生体力学的特徴、ならびに腱組織の生理学的特徴によって説明されます。肩部疼痛の主な発生条件は、肩甲骨関節窩における上腕骨頭の可動性が高く、安定性が不十分であること、肩甲帯および肩における末梢神経系の構造の脆弱性、肩関節の神経筋装置への大きな機能的負荷です。

さまざまな研究者によると、疼痛症候群の発生時期は、脳卒中発症後2週間から、脳卒中後2〜3か月、または1年以内までさまざまです。 2002年に実施された研究結果によると、患者の34％で肩の痛みが脳卒中後1日以内に発生し、28％で最初の2週間以内に発生し、87％の患者が脳卒中後2か月で痛みの存在を示しました。同じ著者は、疼痛症候群の早期発生は回復の予後不良を示していると指摘しました。肩関節の痛みの発症における年齢要因に関するデータがあります。肩の痛みは、関節領域の変性変化が観察される40〜60歳の患者に最もよく発生します。脳卒中の重症度と麻痺側の肩領域の疼痛症候群の重症度との間には直接的な関係があります。

脳卒中患者の肩痛は、様々な病因によって引き起こされる可能性があります。これらの病因は2つのグループに分けられます。1つ目は神経学的メカニズムに関連する原因、2つ目は関節周囲組織の損傷によって引き起こされる局所的原因です。脳卒中後の肩痛の神経学的原因としては、複合性局所症候群、中枢性起源の脳卒中後痛、腕神経叢の損傷、麻痺肢の筋緊張の変化などが挙げられます。さらに、このグループには、感覚不信、無視症候群、認知障害、うつ病などが含まれる場合があります。片麻痺患者の肩部疼痛症候群の発症における局所的要因としては、癒着性関節包炎、患者の不適切な動作や姿勢による肩腱板の回旋断裂、肩関節の関節炎、肩鎖関節の関節炎、上腕二頭筋の腱鞘炎、三角筋下腱鞘炎、「肩回旋腱板圧迫症候群」などが挙げられます。

脳卒中後の肩部疼痛の治療は、主に筋緊張の正常化（理学療法、ボバース療法、マッサージ、ボツリヌス毒素注射）、疼痛の軽減（疼痛症候群の原因因子に応じた薬物療法）、亜脱臼の軽減（包帯による肩関節の固定、キネシオテーピング、肩筋への電気刺激）、肩関節包の炎症の治療（ステロイド注射）を目標とします。さらに、患者がリハビリテーションプロセスを理解し、関心を持ち、積極的に参加できるようにすることが重要です。

リハビリテーションは、患部の関節への負荷を制限することから始まります。患者は、痛みが増強しない程度の運動を許可されます。長期間の固定は関節の機能不全をさらに悪化させ、持続的な運動制限につながるため、避ける必要があります。

麻痺肢への電気刺激は良好な治療効果を有する。中枢性麻痺において、電気刺激は求心性求心性運動を誘発し、虚血部位周辺の脳中枢の抑制解除を促進し、麻痺筋の栄養状態と栄養栄養を改善し、拘縮の発症を予防する。電気刺激の電流パラメータの決定は電気診断データに基づいて行われ、病態下では神経筋装置の興奮性が大きく変動するため、厳密に個別に実施される。選択されたパルス波形は、筋の機能的能力に対応している必要がある。高緊張状態の拮抗筋は刺激されない。能動運動が出現した場合、電気刺激は治療的運動療法に置き換えられる。出血性脳卒中、特に脳卒中急性期および初期には、電気刺激は用いられない。様々な研究によると、機能的電気刺激（FES）は亜脱臼の程度を軽減するが、疼痛症候群の軽減に関する説得力のあるエビデンスはない。

経皮的電気神経刺激（TENS）は、他の鎮痛法（増幅パルス、DDT、干渉療法など）とは異なり、2～400 Hzの周波数で0.1～0.5 msの短い双極性刺激を用いることで、運動神経線維を介さずに感覚神経線維を刺激することができます。これにより、皮膚求心性神経に沿って過剰な刺激が生成され、分節レベルで介在抑制性ニューロンが刺激され、一次疼痛求心性神経終末部および脊髄視床路細胞における疼痛シグナル伝達が間接的に遮断されます。その結果、中枢神経系における神経刺激の求心性の流れが疼痛刺激を遮断します。その結果、疼痛は一定時間（3～12時間）停止または軽減します。鎮痛効果のメカニズムは「ゲート制御」理論の観点から説明できます。この理論によれば、電気刺激は皮膚の低閾値神経線維であるA型を活性化させ、それがゼラチン状物質のニューロンに促進効果をもたらします。そして、これが高閾値神経線維であるC型を介した疼痛求心性伝達を遮断することになります。

TENSで使用される電流パルスの持続時間と周波数は、太い髄鞘A線維のパルスの周波数と持続時間と同等です。施術中に発生する規則的な求心性インパルスの流れは、脊髄後角のゼラチン質ニューロンを興奮させ、そのレベルでA型およびC型の細い無髄線維を介した疼痛情報の伝導を遮断します。TENS中は、脳のセロトニン系およびペプチド系の活性化も一定の役割を果たします。さらに、律動刺激に反応して皮膚筋および細動脈の平滑筋が線維化すると、疼痛の焦点における痛覚物質（ブラジキニン）およびメディエーター（アセチルコリン、ヒスタミン）の破壊プロセスが活性化されます。同じプロセスが、疼痛部位における障害された触覚感度の回復の基礎となります。 TENSの治療効果の形成においては、刺激因子も非常に重要です。電極の位置は病態の性質に応じて決定されます。

通常、様々な形状とサイズの電極が、痛みのある領域の両側、神経幹に沿って、または経穴に配置されます。また、部分的な作用法も用いられます。最もよく用いられるのは、2種類の短パルス電気鎮痛法です。最初のものは、最大5〜10mAの電流パルスを使用し、その後40〜400Hzの周波数で動作します。海外の研究者によると、異なるタイプの疼痛症候群は、異なるTENSモードの影響を受けます。高周波パルス（90〜130Hz）は、急性疼痛と浅痛に作用します。この場合、効果はすぐには現れませんが、持続します。低周波パルス（2〜5Hz）は慢性疼痛症候群に効果的であり、効果は持続しません。

脳卒中後の肩の痛みの治療にボツリヌス毒素注射が広く使用されているにもかかわらず、この方法の有効性を示す説得力のある証拠はありません。

以前は、ステロイド注射は疼痛期の自然持続時間を短縮することで痛みを和らげると考えられていました。しかし、近年の研究によると、関節内ステロイド注射は肩関節の痛みには影響を与えないことが示されています。

脳卒中後の肩部疼痛の緩和に対するマッサージの効果に関する研究は少数ながら、研究者らは、マッサージが疼痛症候群の程度だけでなく、回復の成果や脳卒中後の患者の生活の質にもプラスの影響を与えることを指摘しています。Mok E.とWoo C.（2004）は、102人の患者を主群と対照群に分け、調査を行いました。主群は7日間、10分間の背部マッサージを受けました。マッサージ前後に、肩部疼痛症候群の程度、不安レベル、心拍数、血圧を評価しました。主群の患者は、すべての指標において改善が見られました。

アロマセラピーと指圧を併用することで、疼痛症候群の有意な軽減が認められました。2007年、韓国で30人の患者を対象とした研究が行われました。患者は主群と対照群に分けられました。主群の患者は、アロマオイル（ラベンダー、ミント、ローズマリーオイル）を用いて、1日2回、2週間、20分間の鍼マッサージを受けました。対照群の患者は、鍼マッサージのみを受けました。2週間の治療後、主群の患者は疼痛症候群の程度に有意な改善が認められました。

最近、麻酔薬を含むデポメドロール（メチルプレドニゾロン）懸濁液の注射による肩甲上神経遮断の効果について、海外で研究が行われました。肩甲上神経は肩関節包に敏感な神経支配を担っています。この処置は麻酔効果の発現を目的としており、1週間間隔で3回実施されます。薬物鍼療法（経穴に薬理学的薬剤を注入する療法）は、良好な効果が実証されています。ノボカインとリドカインに加えて、トラウメールSも注射薬として効果的に使用されています。1回あたり1アンプル（2.2ml）を使用します。

トラウメールSは、アルニカ、ベラドンナ、トリカブト、カレンデュラ、マンサク、カモミール、ノコギリソウ、セントジョーンズワート、コンフリー、デイジー、エキナセアなどのハーブに加え、関節の炎症や痛みを軽減し、関節周囲組織（靭帯、腱、筋肉）の栄養状態を改善するために必要な成分を含むホメオパシー製剤です。さらに、トラウメールSは関節領域の腫れや血腫を軽減し、新たな腫れや血腫の形成を予防します。また、損傷した組織の再生を促進し、痛みを和らげ、出血を抑え、静脈を強化し、整え、免疫力を高めます。超音波フォノフォレシスによる患部関節への軟膏の導入は効果的です。

さらに、正弦波変調電流（SMT）およびダイアダイナミック電流（DDT）を用いた電気療法、鎮痛剤混合物の電気泳動、ファスタムゲルなどの非ステロイド性抗炎症薬も鎮痛に用いられます。ロシア医学アカデミー神経学研究所では、鎮痛治療として、経皮刺激鎮痛法、ダイアダイナミック電流および正弦波変調電流、パルス磁気療法といった電気パルス療法による鎮痛法を採用しています。ただし、理学療法は関節包炎には効果がないことに注意してください。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]