尿路感染症の診断

尿路感染症が疑われる小児の検査では、低侵襲かつ高感度な方法が優先されます。尿路感染症の診断は、特に幼児（新生児および生後2歳未満）において困難であり、それにはいくつかの理由があります。

• 幼児における尿路感染症の兆候は非特異的であり、発熱を伴わない尿路感染症は見逃されたり、偶然発見されたりすることがあります。新生児の場合、尿路感染症は菌血症や髄膜炎を伴うことがあります。
• 新生児や幼児の完全にきれいな尿は、膀胱への経尿道カテーテル挿入、または膀胱の恥骨上穿刺とそれに続く尿サンプルの吸引という侵襲的な方法によってのみ得ることができます。

症状と検査方法の診断価値

熱

多くの研究により、肺炎、細菌血症、髄膜炎、尿路感染症は、3歳児の急性発熱の原因の最大20%を占めることが示されています。39℃以上の発熱がある乳幼児には特に注意が必要です。R. BachurとMB Harper（2001）は、生後2歳までの発熱児37,450人を対象に検査を実施し、患者の30%に細菌尿が認められましたが、偽陽性率は1/250を超えませんでした。発熱は、腎実質の障害、すなわち腎盂腎炎の発症を示す臨床徴候です。

原因不明の病気にかかっている子供は尿路感染症の可能性を考慮する必要があり、発熱のある子供は全員尿を検査する必要があります。

細菌尿

尿路感染症の診断は、特別に採取された尿からの培養分離に基づくべきです。理想的な方法は膀胱穿刺です。穿刺によって採取された尿から細菌の増殖が検出されれば、尿路感染症は100%の症例で確定診断されます（この方法は感度と特異度が100%です）。しかし、穿刺吸引法は十分な訓練を受けた検査員を必要とし、小児にとって非常に不快な作業であり、繰り返し行うことはできません。

細菌を分離するためには、会陰部を徹底的に清潔にした後、清潔な容器に自由排尿で尿を採取する必要があることが証明されています。自由排尿で採取した尿に培養菌が増殖しないことで、尿路感染症の診断は明確に除外されます。Ramageら（1999）は、小児の会陰部を徹底的に清潔にすることで、自由排尿で採取した尿検体の検査感度は88.9%、特異度は95%に達することを示しました。自由排尿法の欠点は、特に生後数ヶ月の小児において、汚染のリスクが高いことです。典型的な汚染物質は、非黄金ブドウ球菌、緑色連鎖球菌、ミクロコッカス、コリネバクテリア、乳酸菌であることを覚えておく必要があります。

腎盂腎炎における細菌尿の診断基準

細菌尿は診断上重要であると考えられる。

• 自由排尿中に滅菌容器に採取した尿中に100,000個/ml（コロニー形成単位/ml）以上の微生物体が存在する。
• カテーテルを用いて採取した尿1mlあたり10,000個以上の微生物体。Heldrich F. et al. (2001) は、膀胱カテーテル法で採取した尿1mlあたり少なくとも1000コロニー形成単位を診断上重要であると考えています。
• 膀胱の恥骨上穿刺により採取した尿 1 ml 中に存在するコロニーの数。
• 抗生物質を投与されていない生後 1 年目の乳幼児の場合、自由排尿中に採取した尿を検査すると、細菌尿が診断上重要です (尿 1 ml あたり微生物数 50,000 個、大腸菌、微生物数 10,000 個、プロテウス・ブルガリス、緑膿菌)。

尿検査

小児の泌尿生殖器系における細菌性炎症の診断は、尿中の白血球エステラーゼと亜硝酸塩を測定するスクリーニング検査（試験紙）を用いて行うことができます。エステラーゼと亜硝酸塩が同時に検出されない場合、泌尿生殖器系の細菌感染を除外することができます。

尿路感染症スクリーニング検査の感度と特異度（Stephen M. Downs, 1999）

スクリーニング検査	感度	特異性
白血球エステラーゼ	+++（最大94％）	++ (63-92%)
亜硝酸塩	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
細菌尿の定義（ディップスライド）	++（最大87％）	+++（最大98％）
タンパク尿	+++	-
血尿	+++	-

尿顕微鏡検査

正しい尿採取と綿密な顕微鏡検査（白血球数測定）により、感度は最大100%、特異度は最大97%に達します。これらの指標は、検査員の資格と尿サンプルの分析時間に依存します。尿採取後3時間以上経過すると、結果の質が35%以上低下することが分かっています。1時間以内に尿を分析できない場合は、尿サンプルを冷蔵庫に保管してください。

ほとんどの小児腎臓専門医は、白血球数を視野内で測定する一般的な尿検査で白血球尿を検出するのに十分であると考えています。

白血球尿の基準：一般的な尿検査では、視野内に少なくとも5個の白血球が認められます。疑わしい場合は、ネチポレンコ法による尿検査を実施することをお勧めします（通常、白血球数は尿1mlあたり2000個または尿1lあたり2×10 ^{6個です）。}

機器診断法

尿路の超音波検査

UZAは、尿路感染症の小児における非侵襲的で安全な機器検査法と考えられています。超音波検査は、患者と医師の都合の良い時間にいつでも実施できます。カラードップラー法とパルスドップラー法の併用により、超音波検査の診断的意義は拡大し、水腎症、腎盂および遠位尿管の拡張、膀胱壁の肥大、尿路結石症、急性腎炎の兆候、腎萎縮の特定が可能になりました。

膀胱尿管造影検査

膀胱尿道造影は、尿路感染症のある2歳未満のすべての小児に適応となります。このような厳格なアプローチが必要なのは、膀胱尿管逆流症（VUR）の発生率が高いためです。尿路感染症のある生後1年以内に、VURは50％の小児に認められます。逆流度が高い小児（IVおよびV）は、VUR度が低い小児（I、II、III）に比べて腎瘢痕化の可能性が4～6倍高く、VURのない小児に比べて8～10倍高くなります。VURの検出が早期であればあるほど、適切な治療法を選択し、再発性尿路感染症を予防できる可能性が高くなります。膀胱造影は、膀胱がしっかりと充満している状態だけでなく、排尿中にも最適に実施されます。

シンチグラフィー（腎シンチグラフィー）

テクネチウム99m-ジメルカプトコハク酸（DMSA）を用いた静的腎シンチグラフィーは、腎盂腎炎における腎実質の障害の程度と頻度、そして腎瘢痕の程度を検出することができます。現在、腎シンチグラフィーは小児における腎瘢痕の検出において最も正確な方法と考えられています。

尿路感染症および逆流症の小児におけるDMSA実質変化の頻度

研究の条件	DMSAを用いた研究の結果、％
	普通	疑わしい	病理学的
IMS (Ajdinovic B. 他、2006)	51	11	38
IC（クラークSE他、1996）	50	13.7	36.5
PMRなしのIMS（Ajdinovic B. et al., 2006）	72	13	15
IMS+PMR（Ajdinovic B.他、2006）	37	10	53

腎シンチグラフィーの感度は84%、特異度は92%に達します。尿路感染症、発熱、中毒症状（嘔吐、食欲不振、食欲不振）を呈する4歳未満の小児には特に注意が必要です。腎萎縮を伴う患者のうち、50%以上に複数の実質損傷領域が認められます。

静的腎シンチグラフィーは腎実質の欠損の判定に限定されます。テクネチウムを用いた動的腎シンチグラフィーでは、腎血行動態の性質、腎臓の分泌・排泄機能の障害を判定し、尿路閉塞を除外することが可能です。

排泄性尿路造影検査

長い間、排泄性尿路造影（静脈性尿路造影）は泌尿生殖器の異常を診断する唯一の方法でした。しかし、超音波検査の登場により、多くの異常をより安全かつ低侵襲に検出することが可能になりました。その結果、排泄性尿路造影の適応は限定されています。現在、排泄性尿路造影には、腎機能に悪影響を与えないイオゲキソールまたはイオジキサノールが使用されています。

膀胱鏡検査

膀胱鏡検査は、膀胱炎、尿道炎、および膀胱と尿道の異常を診断するための、尿路感染症の小児に対する機器検査法と考えられています。

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