慢性前立腺炎の診断

慢性前立腺炎を含むあらゆる疾患は、分類や治療を行う前に診断を行う必要があります。つまり、特定の患者の臨床症状や検査値の変化を認識し、正しく解釈する必要があります。

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調査

したがって、患者との初診時には、疫学的情報を含め、病歴を綿密に収集する必要があります。家庭医学の古典であるS.P.ボトキンは、正しく収集された病歴は診断の90%を占めると断言しています。患者が性感染症に罹患していたかどうかという短い質問に留まることは不可能であり、それぞれの疾患について詳細に明らかにし、患者の性交渉相手が現在性感染症の治療を受けているかを確認する必要があります。現代は結核の流行が不利な時期であるため、患者自身だけでなく、その親戚、友人、同僚などがこの病気に罹患していたかどうかを明らかにすることが不可欠です。

病気の症状がいつ現れたのか、突然現れたのか、それとも徐々に強くなったのか、患者は症状の出現を何と結びつけているのか、何が悪化の原因なのか、そして何が症状を緩和するのかを突き止める必要があります。医師は、性生活の体制と強度、特にコンドームを使用しないアナルセックスの許容度、性交渉相手の数、そして避妊方法について確認する必要があります。最後の質問は単なる好奇心と捉えてはいけません。時にはその答えが鍵となることもあります。例えば、患者には避妊のために膣クリームを使用する新しい性交渉相手がいて、患者はそのクリームにアレルギー反応を起こします。普段よりも激しい性生活と局所的なアレルゲンは、排尿困難、睾丸の痛み、陰茎の頭の痛みを引き起こす可能性があります。これらは前立腺炎の典型的な症状ですが、この症例にはそのような症状は見られません。

しかし、今では病歴が収集され、悪化させる症状はすべてわかっています。この段階で、前立腺腺腫の患者には、特別な質問票である国際前立腺症状スコア（IPSS）スケールへの記入が提案されます。慢性前立腺炎の患者向けに同様の質問票を開発する試みは、泌尿器科界から熱意なく受け入れられましたが、NIH慢性前立腺炎臨床研究ネットワークが、この疾患の主な症状である痛み、排尿障害を説明し、生活の質も考慮に入れた慢性前立腺炎症状指数のスケールを発表しました。このスケールは、患者が独自に回答しなければならない9つの質問からなる質問票です。非常に簡単な計算は、実務と科学研究の両方で有用であることがわかりました。IPCNは、データの客観的な比較と比較可能性のために、すべての科学研究でこのスケールを使用することを提案しました。

病歴を収集し、臨床症状を体系化した後、患者の診察に進みます。そして、必要な検査や処置の順序に関して、多くの論争や矛盾が生じます。

慢性前立腺炎の診断：4ガラステスト

1968年、ミアーズとステイミーはいわゆる4グラステストを提唱しました。このテストを改良した修正版がよく使用されていますが、この方法に固有の欠点は解消されていません。そのため、テストの実施手順は以下のとおりです。患者は泌尿器科医の診察を受け、通常の水分摂取量で3～5時間排尿しないことを条件とします。テストを行う前に、陰茎の先端を石鹸で丁寧に洗い、包皮を露出させます（テスト終了までこの状態のままにします）。患者は滅菌試験管に少量（10～20 ml）の尿を排出し（これが最初の尿量です）、別の容器に約100～150 ml（分析対象外で考慮されない平均アリコート）の尿を排出し、2つ目の滅菌試験管（10 ml）に尿を充填するよう指示されます。排尿が止まった後、医師は患者の前立腺をマッサージします。その結果生じる分泌物が検査の3番目の部分です。4番目は、マッサージ後に独立して放出された尿残留物です。ミアーズとスタミーは、尿の最初の部分を検査することで尿道汚染を排除し、2番目の部分によって膀胱と腎臓の炎症の有無を判断しました。3番目の部分は前立腺からの分泌物であり、4番目の部分は尿道粘膜から分泌物の残留物を洗い流します。各部分は顕微鏡的および細菌学的に検査する必要があります。

細菌性慢性前立腺炎の診断は、前立腺分泌物または前立腺マッサージ後の尿中の白血球数が、最初の部分と 2 番目の部分の尿の白血球数より少なくとも 10 倍多い場合にのみ行われます。

この方法は詳細に説明されており、診断の「ゴールドスタンダード」として認められ、事実上泌尿器科の教義となっているにもかかわらず、実際には専門医はこの検査を行っていません。多くの理由や説明が提示されていますが、主な論拠は、この複雑で費用がかかり、時間のかかる検査は、治療の戦術や戦略において重要な役割を果たさないという点です。4グラステストの有効性、感度、特異度はこれまで誰も評価したことがありません。それにもかかわらず、何らかの理由でこの検査は「ゴールドスタンダード」とみなされ、常識に反して何十年も使用されてきました。この見解は多くの専門医、特に前立腺学の著名な専門家であるニッケルJS氏によって共有されています。

MearesとStameyによる4ガラステスト結果の解釈

• 最初の部分は陽性、2番目と3番目は陰性 - 尿道の炎症 - 尿道炎
• 最初と2番目の部分は陰性で、3番目は陽性です - 前立腺の炎症 - 前立腺炎
• 3つの尿サンプルすべてが陽性 - 尿路感染症（膀胱炎、腎盂腎炎）
• 最初と3番目の部分は陽性、2番目は陰性 - 尿道炎と前立腺炎、または前立腺炎のみ

OB Laurent ら (2009) は次のように述べています。「以前は慢性前立腺炎を診断するための最も重要な方法と考えられていた Meares-Stamey マルチグラス局在化テスト、またはそれと同等に有益な (同等に有益ではないという意味で) 簡略化された 2 部構成のバージョンは、感染性前立腺炎患者の 10% 未満で診断価値を持つ可能性があります (NIH-I1)。

MearesとStamey法を何の証拠もなく否定しないためには、反対意見に対して論理的な説明をする必要があります。まず、この検査は実施が困難です。少量の尿を専用の容器に排出し、別の容器に排尿を続けるのは簡単ですが、すべての男性が排尿を止めて膀胱に尿を残しておくことができるわけではありません。さらに、意志の力で排尿を止めることは、層流に乱流を生じさせ、前立腺管への尿逆流を誘発することを意味します。これは、ご存知のとおり、化学熱傷、炎症、前立腺結石症の発症を招きます。さらに、患者は連続排尿を指示されていないため、2回目の排尿前に括約筋も収縮し、白血球と微生物叢の両方が尿中に押し出される可能性があります。最後に、これは非常に手間のかかる検査であり、別の部屋が必要です。

海外文献には、4杯テストの適応に関する試みが反映されており、例えば、前立腺マッサージ前後の顕微鏡検査と尿培養を用いたマッサージ前後テスト（PPMT）が提案されています。PPMTはスクリーニング検査として提案され、従来の4杯テストは尿路病原性微生物叢の検出または白血球数の増加が認められた場合にのみ実施され、尿道炎を除外するための兆候がある場合に限り実施されました。

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慢性前立腺炎の診断：3ガラステスト

しかし、実際の状況では、この検査は補助的な価値しか持ちません。3杯テストははるかに簡便で、より多くの情報を提供します。患者は3つの容器にほぼ同量の尿を順番に、流れを止めずに排尿します。最初の尿は尿道の状態を反映し、2番目の尿は腎臓と膀胱の状態を反映します。

3番目の部分に病理学的要素が存在する場合、前立腺の状態が良好ではないことを示しています。なぜなら、この部分は前立腺の内容物で汚染されているからです。前立腺は膀胱の外括約筋であり、排尿時に収縮します。上部尿路の状態を把握するために、直腸指診の前に3杯検査を実施することが重要です。ガイドラインによっては2杯検査に限定することを推奨していますが、明らかにこれでは不十分です。この技術では尿路の状態を評価することができません。最初の部分には尿道洗浄液が含まれ、2番目の部分には前立腺分泌物が混入するからです。

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慢性前立腺炎の診断アルゴリズム

診療所や病院の医師は、慢性前立腺炎の疑いのある患者を診察する際に、以下のアルゴリズムに従う必要があります。

• 病歴の収集;
• 外性器の検査および身体検査。
• 3杯の尿検査;
• 直腸検査と分泌物の採取、続いてグラム染色と光学顕微鏡による検査。
• 前立腺マッサージ後の一般的な尿分析;
• 射精液分析（指示に従って）
• 特定された微生物叢の抗菌薬に対する感受性を決定する細菌学的研究（結核菌を含む）。
• 腎臓の超音波検査（超音波）
• ドップラー超音波による前立腺のTRUS;
• 尿流測定（指示された場合）
• 尿道および前立腺分泌物を掻爬するポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法を使用した性感染症および結核菌のDNA診断。
• 45歳以上の男性の血漿中のPSAレベルの測定。
• 前立腺生検（適応がある場合）、生検の病理形態学的および細菌学的検査、ならびに DNA 診断。
• 継続的に再発する傾向にある場合は、上行尿道造影検査が適応となります。

上記の一連の操作は、大多数の患者で診断を確立するのに十分です。必要に応じて、コンピューター断層撮影、最適なマルチスパイラル、尿道鏡検査、レーザー ドップラー血流測定法 (LDF) で補完できますが、原則として、これらの研究方法は科学的に興味深いものです。

上で挙げた診断操作のニュアンスのいくつかについて、さらに詳しく説明しましょう。

3 杯の尿検査のために尿を採取する際、連続排尿の重要性を再度強調する必要があります (患者には明確で曖昧でない指示を与える必要があります)。

患者の外性器の検査と触診はしばしば無視され、全く無駄になる。なぜなら、これらの処置中に、患者自身が注意を払っていなかった尿道下裂亀頭、静脈瘤、陰嚢ヘルニア、精巣膜水腫、精巣上体炎または精巣上体炎、精巣無形成症、精巣低形成、陰嚢瘻および会陰瘻、尿道乳頭腫および顆状突起が判明するからである。そして、これらの状態が臨床像を決定づけたのである。

最近、ロシアだけでなく海外でも、直腸指診を放棄してTRUSに切り替え、前立腺分泌物ではなく射精液の分析に限定するという残念な傾向が見られます。これは非常に欠陥のある方法です。第一に、前立腺の触診で得られる情報はかけがえのないものであり、TRUSはそれを補足するに過ぎません。第二に、射精液には排泄管が自由な前立腺葉からの分泌物しか含まれておらず、最も影響を受けている葉からは、平滑筋の弛緩と化膿性壊死性栓子の両方のために、分泌物を機械的に絞り出さなければなりません。さまざまな理由により、マッサージ中に分泌物を採取することが常に可能であるとは限りません。これは、前立腺の線維化または硬化、前日の射精後（したがって、検査用の射精液は分泌物を採取した後に採取されます）、腺の激しい痛みで発生する可能性があります。この場合、患者は直腸指診の直後に少量の排尿を求められ、得られた綿棒検査が前立腺分泌物の類似物とみなされます。

得られた分泌物はスライドガラス上に置き、カバーガラスで覆った後、光学顕微鏡検査のために検査室に送られます。もう1滴は滅菌試験管に採取し、直ちに細菌学検査室に送られます。信頼性の高い結果を得るには、材料の採取から播種まで1時間以内に行う必要があります。次の3滴目はガラスに丁寧に塗りつけ、乾燥させます。この標本はその後グラム染色されます。その後、細胞内感染症および性感染症ウイルスのPCR法によるDNA診断のために、尿道から擦過検体を採取します。この標本は凍結可能ですが、解凍後は直ちに診断プロセスに投入する必要があり、繰り返し凍結することは許されないことを覚えておく必要があります。したがって、重要なことは、分泌物が採取されなかった場合は、その後のすべての検査で尿道を洗浄することです。

比較のために、慢性前立腺炎患者の治療における中国の医師のアプローチを挙げてみましょう。調査は中国の141都市、291の病院の泌尿器科医627名を対象に実施されました。年齢は21～72歳、平均37歳でした。

中国では専門の泌尿器科を持つ病院はごくわずかで、医師のほとんどは大学のクリニックに勤務しています。回答者の75.2%が5年以上の経験を有していました。専門医の64.6%は、慢性前立腺炎の主な原因は非細菌性感染（炎症）であると考えています。51%は感染が病因の一つであると認め、40.8%は心身症が重要な要因であると考えています。中国の泌尿器科医が慢性前立腺炎の患者を診察する際に用いる診断手法は以下の通りです。

• 前立腺分泌物の顕微鏡検査 - 86.3%
• 微生物叢の分泌培養 - 57.4%
• 直腸指診を含む一般検査 - 56.9%
• 尿検査 - 39.8%
• 超音波 - 33.7%
• 心理テスト - 20.7%
• PSAを含む血液検査 - 15.5%
• 精子像 - 15.2%
• 尿流測定 - 12.1%
• 前立腺生検 - 8.2%
• X線法 - 2.1%

泌尿器科医のうち、4グラステストを臨床で実施しているのはわずか27.1%、2グラステストを実施しているのは29.5%でした。NIH分類に基づく診断は専門医の62.3%が下しましたが、37.7%は患者を細菌性慢性前立腺炎、非細菌性慢性前立腺炎、前立腺痛に分類しました。

薬物治療の大部分は抗生物質（74%）で、その中でもフルオロキノロン系薬剤が主流（79%）となっています。マクロライド系薬剤（45.7%）とセファロスポリン系薬剤（35.2%）は症例の半分未満で使用されています。泌尿器科医の60.3%がアルファ遮断薬を処方しており（そのうち70.3%は閉塞症状に対してのみアルファ遮断薬を使用し、23%は臨床症状に関わらず常にアルファ遮断薬を使用しています）、生薬療法は専門医の38.7%、漢方薬は専門医の37.2%が使用しています。抗生物質を処方する際、回答者の64.4%は細菌学的研究データに依拠しており、65.9%は生殖腺標本中の白血球数の増加を十分な根拠としています。11.4%は臨床検査結果に関わらず常に抗菌薬を処方しています。

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