慢性的な腹痛

慢性腹痛は、3ヶ月以上持続する腹痛で、持続性または間欠性の疼痛症候群として発症するものと定義されます。間欠性疼痛は反復性腹痛とみなされます。慢性腹痛は5歳以降に発症します。小児の10%では反復性腹痛の評価が必要です。成人の約2%、主に女性が慢性腹痛を患っています。

慢性腹痛の患者はほぼ全員が過去に診察を受けているものの、徹底的な病歴聴取にもかかわらず、身体診察と評価を行っても診断が確定しません。これらの患者の10%程度は未診断の疾患を抱えている可能性がありますが、多くは機能障害を抱えている可能性があります。特定の疾患（例：癒着、卵巣嚢胞、子宮内膜症）が症状の原因なのか、それとも偶発的な発見なのかを確認することは困難な場合があります。

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慢性腹痛の原因と病態生理

慢性の腹痛は身体疾患または機能障害によって引き起こされることがあります。

機能性腹痛症候群（FAPS）は、基礎疾患の証拠もなく 6 か月以上続く腹痛を特徴とし、生理的要因（摂食、排便、月経など）とは関連がなく、障害を引き起こします。機能性腹痛症候群は十分に解明されていませんが、おそらくは痛みに対する感受性の変化が関係していると考えられます。脊髄後角の感覚ニューロンは、複数の要因の組み合わせに反応して異常に興奮したり、容易に興奮したりすることがあります。感情的および心理的要因（うつ病、ストレス、文化的背景、対処メカニズムなど）により、痛みの信号を増幅する遠心性刺激が発生し、その結果、痛みの閾値が低い痛みの知覚と、刺激が終わった後も痛みが持続することがあります。さらに、痛み自体がストレッサーとして作用し、正のフィードバックを維持することもあります。

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慢性腹痛の診断

生理的 CABG と機能的 CABG の鑑別診断は非常に難しい場合があります。

病歴聴取と身体診察。生理的原因による疼痛は通常、臍周囲以外の解剖学的部位に明確に局在する。疼痛は背部に放散することもあり、患者は頻繁に覚醒する。病態リスクが高いことを示唆する検査所見としては、食欲不振、持続性または再発性の発熱、黄疸、貧血、血尿、全身症状、浮腫、体重減少、血便、吐血、腸の触知、色調、または分泌物の変化、腹部膨満、腫瘤、または肝腫大などが挙げられる。構造的変化による断続的な疼痛は、通常、特異的な徴候を伴うか、食物や排便の性質や摂取量と関連している。

機能性慢性腹痛は、身体起源の痛みと類似する場合があります。しかし、高リスクを示す共通点や心理社会的特徴は見られません。身体的活動や性的虐待に伴う症状の発症は、機能性慢性腹痛を示唆する可能性があります。離婚、流産、家族の死といった精神的トラウマの既往は、診断の手がかりとなる場合があります。患者はしばしば心理的障害や性格の変化を抱えており、職場、学校、家族、社会的な交流における人間関係に影響を与える可能性があります。痛みは患者の生活の大きな特徴となることが多く、「痛みカルト」に陥る原因となります。慢性的な身体的愁訴や痛み、消化性潰瘍、頭痛、「神経質」、うつ病の家族歴が特徴的です。

慢性腹痛の身体的原因

理由	診断
泌尿生殖器疾患
先天性疾患	静脈性尿路造影検査、超音波検査
尿路感染症	細菌尿培養
骨盤内炎症性疾患	骨盤のX線検査と超音波検査、CT検査
卵巣嚢胞、子宮内膜症	婦人科診察
胃腸障害
食道裂孔ヘルニア	バリウム検査
肝炎	肝機能検査
胆嚢炎	超音波
膵炎	血清アミラーゼおよびリパーゼ値、CT
潰瘍性疾患	内視鏡検査、ヘリコバクターピロリ検査、便潜血検査
寄生虫感染症（例：ジアルジア症）	虫卵や寄生虫の糞便検査
メッケル憩室	機器検査
肉芽腫性腸炎	ESR、イリゴグラフィー
腸結核	ツベルクリン検査
潰瘍性大腸炎	S状結腸鏡検査、直腸生検
クローン病	内視鏡検査、X線検査、大腸と小腸の生検
術後癒着疾患	上部消化管の連続検査、腸管を通るバリウムの通過、注腸鏡検査
膵仮性嚢胞	超音波
慢性虫垂炎	腹腔X線検査、超音波検査
全身性疾患
酩酊の兆候	血液検査、赤血球プロトポルフィリン濃度
ヘノッホ・シェーンライン紫斑病	病歴、尿検査
鎌状赤血球貧血	細胞識別、ヘモグロビン電気泳動
食物アレルギー	食品除外
腹部てんかん	脳波
ポルフィリン症	尿中のポルフィリン
家族性重症サラセミア、家族性血管性浮腫、片頭痛相当	家族歴

機能性慢性腹痛のある小児は、発達の遅れ、親への異常な依存、不安や抑うつ、恐怖、緊張、そして道徳的向上主義といった症状を示すことがあります。親は、家族関係（例：一人っ子、末っ子、家族で唯一の男の子または女の子）や医学的な問題（例：疝痛、摂食障害）のために、子どもを不十分な存在と見なすことがよくあります。親は子どもを守ることに過度に気を配りがちです。

調査

一般的に、定期的な検査（尿検査、血算、肝機能検査、赤沈、アミラーゼ値、リパーゼ値など）を実施する必要があります。これらの検査値の変化や疑わしい症状・徴候がある場合は、たとえ前回の検査結果が陰性であったとしても、更なる検査が必要です。具体的な検査の選択は前回の所見によって異なりますが、一般的には腹部および骨盤部の造影CT、上部消化管内視鏡検査および大腸内視鏡検査、そして必要に応じて小腸X線検査が行われます。

特徴的な症状や徴候を伴わない検査の有用性は極めて低い。したがって、患者の50%以上は大腸内視鏡検査を受けるべきであり、50%未満の患者は経過観察とするか、腹部および骨盤部の造影CT検査が適切であれば実施するべきである。ERCPおよび腹腔鏡検査は、特異的な症状がない場合、通常は有益性がない。

初回診察からフォローアップ診察までの間、患者（患者が小児の場合は家族）は、痛みの発生状況、その性質、強度、持続時間、誘因または増悪因子などを記録する必要があります。食事、便、服用した薬剤（および結果）も記録してください。この記録により、行動と痛みへの過敏反応の不一致が明らかになる場合があり、そうでない場合は診断が示唆される可能性があります。乳糖不耐症は特に黒人に多く見られるため、牛乳や乳製品が腹部のけいれん、鼓腸、または膨満感を引き起こすかどうかについては、個別に問診する必要があります。

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慢性腹痛の予後と治療

痛みの身体的原因は治療の対象となります。機能性慢性腹痛と診断された場合は、頻繁な診察や検査は避けるべきです。患者が常にそのことばかり気にしてしまい、訴えが増えたり、医師が診断に確信が持てないのではないかという疑念が生じたりする可能性があるからです。

現在、機能性慢性腹痛を完治させる治療法はありませんが、多くの緩和策があります。これらの緩和策は、医師と患者および家族との間の信頼関係と共感という要素に依存しています。患者は危険ではないことを確信できなければならず、患者の具体的な問題を明らかにして解決しなければなりません。医師は、臨床検査結果、訴えの内容と疼痛のメカニズム、および患者が疼痛を経験する理由（時間や仕事による疼痛知覚の体質的差異など）を説明する必要があります。慢性疼痛の心理社会的悪影響（学校や仕事の長期欠席、社会活動からの撤退など）の継続を避け、自立感、社会参加、自信を促進することが重要です。この戦略は、患者が症状をコントロールして自覚しないようにし、日常活動に完全に参加するのに役立ちます。

まれな非ステロイド性抗炎症薬と、場合によっては三環系抗うつ薬を除き、他の薬剤は効果がありません。オピオイドは必ず依存症を引き起こすため、使用は避けるべきです。

認知療法（例：リラクゼーション訓練、バイオフィードバック、催眠療法）は、患者さんの安心感や生活のコントロール感を高めるのに効果的です。定期的なフォローアップ診察は、患者さんのニーズに応じて、毎週、毎月、または隔月で行い、問題が解決するまで継続する必要があります。症状が持続する場合、特に患者さんがうつ病の場合や家族に重大な心理的問題がある場合は、精神科治療が必要になることがあります。

学校職員は、慢性的な腹痛のある小児の管理に積極的に関与する必要があります。小児には、登校時間中に保健室で短時間の休憩を取る機会を与え、15～30分以内に授業に戻れるようにする必要があります。学校看護師は、軽度の鎮痛剤（例：アセトアミノフェン）を処方する権限を与えられる場合があります。看護師は、小児が両親に電話することを時折許可する場合があります。両親は、小児が学校にとどまるようサポートする必要があります。しかし、両親が小児を病気だと認識していない場合、症状は改善するどころか悪化する可能性があります。