慢性上顎洞炎の手術

非外科的治療は必ずしも根本的な効果をもたらすとは限らず、以下の症状に対して外科的治療を行うべきかどうかという疑問が生じます。

• 抗生物質、タンパク質分解酵素の使用、ワクチン療法、口の解放、穿刺および排液、抗アレルギー治療、理学療法法などの非外科的治療による効果がないこと。
• 穿刺および放射線診断法によって確認された副鼻腔腔内の増殖プロセスの存在。
• 自然吻合の閉塞および非外科的および穿刺による治療が不可能なことによって引き起こされる閉鎖型の慢性副鼻腔炎。
• 化膿性瘻、骨髄炎による骨癒着、銃創異物の存在、抜歯時に副鼻腔に落ちた歯の存在。
• 感染した嚢胞およびさまざまな副鼻腔、眼窩内および頭蓋内の合併症の存在。
• 副鼻腔の慢性化膿性疾患によって引き起こされる内臓の二次的合併症の存在。

上記の上顎洞に対する外科的介入の適応は、疾患の臨床経過と地形的および解剖学的位置を考慮すると、他の副鼻腔にも当てはまります。

禁忌は、身体の全般的な状態、外科的介入に対する耐性、血液・内分泌系の全身疾患、一般的な炎症性疾患および感染症の有無などによって決定されます。これらの禁忌は一時的な場合もあれば、永続的な場合もあります。場合によっては、特定の副鼻腔への外科的介入が生命に関わる適応症のために必要となる場合、適切な保護措置を講じることで、いくつかの禁忌を無視できることもあります。

上顎洞の手術は、反射区の多い上気道の他の手術と同様に、患者の術前準備が行われます。患者の健康状態に応じて、選択された麻酔方法（局所麻酔または全身麻酔）に応じて、数時間から1～2週間かかります。麻酔下で手術を受ける患者（高血圧症候群の血圧補正、糖尿病の血糖値補正、輸液療法による血液量減少症および代謝障害の除去など）は、特に徹底した検査が必要です。患者の術前準備において重要な位置を占めるのは、精神的ストレスの除去、反射興奮性の軽減、疼痛感受性の軽減、唾液腺および気管支腺の分泌の抑制（咽頭、喉頭などの臓器への外科的介入の場合）を目的とした前投薬です。また、全身麻酔薬および局所麻酔薬の作用を増強します。手術前に十分な睡眠を確保するため、夜間は精神安定剤（セドクセンまたはフェナゼパム）とバルビツール酸系睡眠薬（フェノバルビタール）を経口投与します。朝は、麻酔の30～40分前、または局所浸潤麻酔の前に、セドクセン、プロメドール、アトロピンを筋肉内投与します。特に興奮しやすい患者には、これらの薬剤に加えてドロペリドールを追加します。アレルギー反応やアナフィラキシー反応を起こしやすい患者には、抗ヒスタミン薬（ピポルフェン、ジフェンヒドラミン、スプラスチン）を前投薬に含めます。前投薬の効果が発現した後、患者はストレッチャーで手術室に運ばれます。手術当日は、手術前後ともに飲食を控えます。

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コールドウェル・ルーク作戦

局所浸潤麻酔：体幹麻酔、局所領域麻酔、粘膜上皮麻酔。これら3種類の麻酔はすべて、指定された順序で連続的に施行されます。

体幹麻酔：上顎結節に近接した上顎後部領域の上顎神経幹の麻酔。 浸潤体幹麻酔の口腔内法が使用されます。このために、針の端から2.5cmの距離で110°の角度で曲げられた長いアルテニ針を使用すると便利です。 この針の形状により、麻酔液を傍結節領域に正確に導入できます。 針は、第3大臼歯（8番目の歯）の後ろの歯槽頬窩に、内側および上向きに45°凹んで注入され、上顎の骨壁に沿って進められ、針の凹部（2.5cm）が組織に完全に入るまで常に結節に接触します。 この位置では、針の端は翼口蓋窩の入り口にあります。針を下方に傾け、さらに2～3 mm進めると、針の先端が三叉神経第1枝の幹付近の位置になります。所定の位置に到達したら、麻酔薬（1～2%ノボカイン溶液4～5 mL）を投与します。ノボカインは、より強い麻酔作用と特定の薬理学的特性を持つ新しい麻酔薬に置き換えることができます。

この点において非常に効果的なのは、「歯科用」複合麻酔薬であるウルトラカインDSとウルトラカインDSフォルテです。薬剤の作用は1～3分で速やかに始まり、最初の作用は45分、2回目の作用は75分持続します。この薬剤は確実で深い麻酔効果をもたらし、最小限の血管収縮に対する良好な組織耐性により、合併症なく創傷治癒が起こります。規定の効果を得るには、1.7mlの溶液を投与するだけで十分です。ウルトラカインは静脈内投与できません。一部の患者では、この薬剤は急性の窒息発作、意識障害、ショックを引き起こす可能性があります。気管支喘息の患者では、この合併症を発症するリスクが非常に高くなります。

多くの国でカルボカインの名称で使用されている新しい麻酔物質スキャンドネストは、強力な麻酔作用に加え、弱い血管収縮作用も有するため、局所的・局所的な手術に広く使用されています。適応症の異なる3種類の製剤が製造されています。血管収縮作用のないスキャンドネスト3%、ノルエピネフリンを含むスキャンドネスト2%、そしてスペシャルスキャンドネスト2%です。前者は高血圧患者の手術に使用され、体幹麻酔にも最適な薬剤です。pH値が中性に近いため、痛みのない注射が可能です。後者はあらゆる種類の外科的介入、特に長時間で複雑な手術に使用されます。後者は少量の合成アドレナリンを含み、より局所的（血管収縮と薬剤の局所濃度）かつ深い効果をもたらします。上気道の手術においてスキャンドネステが特に重要であることを強調することが重要です。スキャンドネステにはパラミン基が含まれていないため、この基に過敏な患者のアレルギーのリスクが完全に排除されます。

スキャンドネストの使用適応症：

• 血管収縮作用のない 3% スキャンドネストは、高血圧患者、糖尿病患者、冠動脈不全患者の幹注射に使用されます。
• 2% スキャンドネックス ノルエピネフリンは、あらゆる手術やリウマチ性心疾患の患者に使用できます。
• 特に困難で長時間にわたる手術や日常的な診療にも用いられます。

用法・用量：通常の手術では1アンプルまたは1バイアル。混合麻酔（体幹麻酔と局所麻酔）の場合は3アンプルまで増量できます。この麻酔薬は、上気道に対するあらゆる外科的介入に使用できます。

上顎神経の体幹麻酔は、後口蓋管の領域に麻酔液を注入することによっても達成できます。注入点は、歯肉の端から 1 cm 上、つまり、第 3 大臼歯を結ぶ線と歯列弓の延長線との交点の上です。この点に、1 ～ 2% のノボカイン溶液 4 ml、または適切な用量の上記の麻酔薬を注入します。

局所麻酔は、犬歯窩および眼窩下孔（眼窩下神経の出口）の領域における軟部組織への浸潤によって行われます。ノボカイン1%溶液を、対応する側の口腔前庭粘膜に、小帯から反対側に1cm越えて「原因側」の第2～3大臼歯まで予備浸潤させます。

適用麻酔は、2～3 倍の潤滑剤を塗布するか、5% ジカイン溶液または 5～10% コカイン溶液に浸したトゥルンダを下鼻腔と中鼻腔に 5 分間挿入することによって行われます。

操作は次の 5 つの段階で行われます。

• 口腔前庭の移行襞に沿って、第2切歯から上唇小帯から3～4mm離れた位置から第2大臼歯の高さまで、粘膜と骨膜を一段階で水平に切開する。粘膜と骨膜を一体の皮弁として剥離し、犬歯窩全体に沿って上顎洞の前骨壁を露出させる。眼窩下窩から出る眼窩下神経を損傷しないように注意する。一部の著者は、歯槽神経の枝を損傷しないように、犬歯窩の中心を投影して垂直に切開することを提案したが、このタイプの切開は広く使用されていない。
• 副鼻腔は、前壁の最も薄い骨の部分に開けられ、青みがかった色合いと打診音で識別されます。この前壁の部分は、時に非常に薄く、軽い圧力で破れたり、病理学的過程によって侵食されて完全に消失したりすることがあります。この場合、瘻孔から膿性腫瘤が排出されたり、圧迫によって肉芽やポリープが脱出したりすることがあります。膿は直ちに吸引除去され、副鼻腔の視界を遮る組織は、大量出血を起こさないように注意しながら、部分的に（予備的に）除去されます。

AI・エヴドキモフによれば、上顎洞は槍状のバー、または溝付きのノミやガウジを用いて切開することができる。これらのノミやガウジは、除去する骨板の周囲に丸い切開を入れる。切開した骨板は、薄いヤスリで縁から持ち上げ、除去する。上顎洞前壁の開口部の大きさは、病理学的過程の性質と上顎洞内での病変部位によって異なる。

• 空洞の外科的治療は最も重要な段階であり、その実施方法については今日に至るまで議論が続いています。Caldwell-Lucの古典的なバージョンでは、著者らの提案によれば、再発防止を前提として、粘膜の状態にかかわらず粘膜の完全掻爬術が実施されたため、この手術は「根治的」と称されていました。しかし、この方法は多くの理由から正当化されませんでした。
  • 粘膜を完全に削り取ると、慢性炎症過程が治癒するのではなく、肉芽の増殖、外科的介入の繰り返し、瘢痕形成、副鼻腔とその出口の閉塞など、さまざまな病理形態学的段階を経て、炎症過程が数か月から数年延長されます。
  • 粘膜の島を除去すると、病理学的には変化しているものの、再生および修復能力はありますが、副鼻腔の正常な粘膜を修復することを目的とした適応栄養機能を使用する能力が身体から奪われ、これは PNS 全体にとって重要な生理学的役割を果たします。
  • 上顎洞の粘膜を完全に削り取ると、たとえ生存可能な領域であっても、残っている栄養繊維の島（栄養栄養中枢との接続リンク）が破壊され、副鼻腔の修復プロセスも妨げられます。

実例によれば、効果的かつ長期にわたって機能する人工副鼻腔・鼻吻合部を形成し、粘膜掻爬を行わずに明らかに生存不可能な組織、ポリープ、および肉芽腫のみを除去することで、上顎洞の完全な衛生状態が得られた例があります。そのため、現代の鼻外科医の大多数は、副鼻腔粘膜を丁寧に扱います。粘膜の完全除去は、極めて稀な症例にのみ適応され、主に副鼻腔全体の「多発性」再発性ポリープ、粘膜全体および骨膜への深部破壊性損傷、副鼻腔壁の骨髄炎性変化を治療するための姑息的な治療法として用いられます。副鼻腔から病変内容物をすべて除去した後、最終的な修正術を行います。この際、篩骨迷路の後部細胞に接する上内側角、後壁、眼窩湾部に注意を払います。多くの研究者は、この部位の修正術を行う際に、複数の細胞を切開することを推奨しています。これらの細胞に炎症反応（慢性化膿性篩骨洞炎）が生じている場合、細胞を切開するとすぐに膿が排出されます。そのため、アクセス可能なすべての細胞を切開し、上顎洞と一体の空洞を形成する修正術を行います。

• 副鼻腔の内壁に人工の排液口（「窓」）を形成し、下鼻腔と連通させ、排液と換気の機能を果たす。古典的なCaldwell-Luc手術では、この開口部は文字通り鼻腔に切開され、生じた皮弁は下鼻腔の側壁粘膜と共に除去された。この方法は今日では用いられていない。まず、副鼻腔の薄い骨の内壁を慎重に破り、細い鼻ラスパタリーを用いて骨と下鼻腔の側壁粘膜との間の空間を穿刺し、現代の2ルーブル硬貨ほどの大きさの開口部が形成されるまで、鼻中隔の骨部分を断片的に除去する。この際、開口部を可能な限り高く広げるが、下鼻甲介骨の付着部を超えないようにする。これは、その後に十分な長さの粘膜弁を形成するために必要です。次に、鼻の側壁の残りの粘膜を鼻腔底に向かって4～5mmほど切り離します。こうして、副鼻腔底と鼻腔底の間の「境界」が露出します。これは、その後の副鼻腔底の鼻粘膜の形成手術の障害となります。この境界は、細いノミ、鋭利なスプーン、またはバーで滑らかにすることで、鼻粘膜（将来の弁）が損傷するのを防ぎます。境界を滑らかにし、境界のすぐ近くの副鼻腔底に弁形成のための部位を準備した後、副鼻腔底の形成手術を開始します。これを行うには、鼻腔ラスパタリーや鋭利な槍状の眼用メスなどの適切な器具を用いて下鼻腔の粘膜（将来の皮弁）を支え、特殊なU字型の切開によってこの粘膜から以下の順序で長方形の皮弁を切り出します。最初の縦切開は、「窓」の骨開口部の後縁の高さで上から下へ、2番目の縦切開は「窓」の前縁の高さで、3番目の横切開は「窓」の上縁で、下鼻腔に挿入したラスパタリーを用いて行います。このようにして得られた長方形の皮弁（収縮する性質があります）を、副鼻腔底部の滑らかな境界から挿入します。一部の鼻外科医は、副鼻腔の上皮化は鼻腔の源から起こると考え、この手術部分を省略します。しかし、経験上、その逆のことが分かります。削られた境界部分の残りの露出した骨組織は、肉芽が発達し、瘢痕組織へと化生する傾向があります。新たに形成された「窓」を完全にまたは部分的に消失させ、それに伴うあらゆる影響を及ぼします。さらに、プラスチックフラップは、その中の分泌成分が栄養活性物質および殺菌物質を放出するため、修復生理学的プロセスの強力な源となり、空洞の正常化を促進し、副鼻腔の治癒と形態的・機能的回復を促進します。
• 上顎洞タンポナーデ。多くの医師はこの段階に純粋に形式的な重要性を付与しており、信頼できる教科書やマニュアルでさえ、その重要性は術後出血、血洞の形成、その感染などの予防に矮小化されています。しかしながら、この立場の重要性を軽視することなく、我々は、上顎洞タンポナーデの根本的に異なる重要性、つまり、特定の副鼻腔の手術完了直後、および術後期間中に、ワセリンオイルと抗生物質を混合して術後腔内に導入されるタンポナーデに浸透させる物質の重要性が完全に無視されていることに留意すべきです。

ここで話題にしているのは、再生剤と修復剤、つまり修復再生を促進する能力を持つ製剤です。このプロセスは、外傷、手術、炎症、またはジストロフィーによって損傷した組織や臓器の修復を促進します。修復の結果、並体結合段階にある組織や臓器は正常に修復されるか、壊死巣は再生能力が最も高い特定の組織や結合組織に置き換えられます。これらの処置が、検討中の病態に直接関連していることは容易に理解できます。結局のところ、上顎洞をシステムの一部として考える場合、臓器が空になり結合組織によって消失するか、あるいは強制再生によって内部表面の少なくとも50～60%が多層の円筒状繊毛上皮と副鼻腔の恒常性を維持する粘膜要素で覆われるかは、無関係ではありません。

再生作用の一般的なメカニズムには、プリン塩基、ピリミジン塩基、RNA、膜リン脂質を含む機能的および酵素的細胞要素の生合成の促進、ならびにDNA複製および細胞分裂の刺激が含まれます。生理的再生および修復的（外傷後）再生の両方における生合成プロセスには、基質（必須アミノ酸および脂肪酸、微量元素、ビタミン）の供給が必要であることに留意する必要があります。さらに、タンパク質およびリン脂質の生合成プロセスは大量のエネルギーを消費するため、その刺激には適切なエネルギー供給、すなわち適切なエネルギー物質が必要です。修復プロセスにエネルギーと基質を供給する薬剤としては、アクトベジン、ソルコセリルなどが挙げられます。これらの薬剤の効果は、しばしば身体自身の再生作用と区別することが困難です。

再生・修復促進剤は、作用部位に応じて、一般的に細胞全般に作用するものと組織特異的なものに分類されます。再生組織全般に作用する細胞全般に作用する促進剤には、アナボリックステロイド、非ステロイド性アナボリックステロイド（デオキシリボ核酸ナトリウム（デリナート）、メチルウラシル、イノシンなど）、そして可塑性代謝ビタミンなどがあります。創傷部位を問わず、タンポンを抜去した後は、感染予防と併せて、上記の修復剤を局所的にも全身治療計画においても使用すべきであることは疑いの余地がありません。このような使用に関する広範な経験はなく、耳鼻咽喉科におけるこれらの薬剤の使用方法については科学的研究が必要ですが、副鼻腔だけでなく他の耳鼻咽喉科臓器の手術中も、術後の修復および再生プロセスの調和のために、いくつかのアナボリックステロイド、非ステロイド性アナボリックステロイド、および可塑性代謝ビタミンの使用を推奨することは可能です。たとえば、手術後の副鼻腔タンポナーデ用の「副鼻腔炎」タンポンを浸すために使用されるワセリンオイルに、1：20の比率のデオキシリボ核酸ナトリウムまたは5：10の比率のデリナットを加えることができます。これらは、顕著な修復および再生特性を持つ薬剤です。

このように、デオキシリボ核酸ナトリウムは免疫調節作用、抗炎症作用、修復作用、再生作用を有します。細胞レベルおよび体液レベルで抗ウイルス、抗真菌、抗菌作用による免疫を活性化します。造血を調節し、白血球、顆粒球、食細胞、リンパ球、血小板の数を正常化します。創傷の修復過程を促進し、上気道および消化管の粘膜構造を修復し、自家移植（特に、上顎洞の底部、鼓膜などに置かれた鼻粘膜弁）の生着を促進します。上顎洞（または鼻中隔手術後の鼻腔）からタンポンを取り出した後、洗浄して洗浄液を空にした後、本剤を副鼻腔に挿入します。カロトリン5mlに対し、本剤5滴の割合で混合し、7日間毎日投与します。カロトリンの代わりに、ローズヒップオイルまたはシーバックソーンオイルとコーンオイルを、シーバックソーンオイル1mlに対しコーンオイル5mlの割合で混合して使用することもできます。

もう一つの薬であるデリナットは、外用および内用の溶液として入手可能で、ワセリンまたは他のビタミンオイルと混合してタンポンを浸すのに使用したり、術後に純粋な形またはカロトリン、ローズヒップオイル、シーバックソーンとの混合物で使用するのが非常に便利です。

再生プロセスの組織特異的刺激剤は、特定の組織または器官系に対する選択的な作用に応じてサブグループにまとめられた、異なる作用機序を持つ薬剤です。

創傷の修復プロセスを促進する上で、可塑性ビタミン（アルファカルシドール、アスコルビン酸、ベンフォチアミン、β-カロチン、ビタミンE、レチノールなど）の使用は非常に重要です。これらのビタミン（局所および全身）の使用は、創傷の修復プロセスに大きな影響を与えるため、術後10～14日間は必ず実施する必要があります。

上顎洞タンポナーデに戻り、その特徴をいくつか見ていきましょう。タンポナーデを行う前に、既存の方法（骨血管の封鎖、出血している病変組織の掻爬、血管のレーザー凝固など）を用いて最終的な止血を行う必要があります。アドレナリンを投与しても一時的な血管収縮効果しか得られず、その後は逆の効果、つまり血管拡張期に移行します。タンポナーデを行う前に、適切な抗生物質を副鼻腔に注入し、ヒドロコルチゾン乳剤5～10滴、カロトリン1mlをデオキシリボ核酸溶液と混合したものを注入し、目視確認しながら、空洞内に形成された塊を副鼻腔の湾全体に拡散させることをお勧めします。その後、歯科で歯槽炎の治療に使用される止血スポンジ数枚、または「アルボスタズ」スポンジ（1cm×1cm）2～3枚を副鼻腔内に挿入します。 「アルボスタッツ」は、オイゲノール、チモール、リン酸カルシウム、ブチルパラアミノベンゾエート、ヨードホルム、リドカイン、プロポリスを配合した複合スポンジで、止血作用のある吸収性スポンジをベースとしています。炎症性腔内に挿入された「アルボスタッツ」は、速やかに痛みを和らげ、最短時間で治癒を促進します。スポンジ挿入後、副鼻腔へのタンポン挿入を開始します。適切な溶液（上記参照）に浸したタンポンを助手が持ち、外科医は副鼻腔の最も奥の隅から徐々にアコーディオン状にタンポンを挿入します。こうすることで、タンポンを取り出す際に、最後に取り出す部分が取り出す部分の前に出ないようにします。良好な止血が得られれば、タンポンがきつく締め付けられることはなく、タンポンは緩く、しかし副鼻腔全体を覆うように挿入されます。タンポンの先端は人工の「窓」から下鼻腔へ、そして総鼻腔へ、そして外へと導出され、綿ガーゼのアンカーとスリング状の包帯で鼻孔に固定されます。タンポンを副鼻腔から鼻腔へ導くための重要な段階は、フラップが滑らかな境界面にあることを確認することです。フラップがずれないように、鼻ラスパトリーでフラップを骨に押し付け、タンポンを慎重にゆっくりと鼻腔内へ、そして外へと引き抜きます。フラップの固定を外した後は、タンポンを牽引しないでください。タンポナーデの最後に、フラップの位置を確認し、必要に応じてタンポンを上から押してまっすぐにし、固定します。タンポンは48時間後に除去します。人工排液孔を形成する際には、ガーゼタンポンがスムーズに滑るよう、その縁が滑らかでバリがないことを確認してください。バリがあると、ガーゼタンポンを取り外す際に簡単に引っかかってしまいます。6. 口腔前庭の創傷縫合はオプションであり、外科医の好みによります。3～4時間後、正しく整列した創傷の縁はしっかりと密着します。傷の縁を固定するために、口の前庭の傷口に小さなガーゼのロールを置き、2〜3時間後に取り除くことを推奨する著者もいます。以前は頬の腫れを防ぐために犬歯窩領域に圧迫包帯を巻くことが行われていましたが、効果がないため、現在では使用される頻度はますます少なくなっています。

術後の患者管理。翌日まで絶食。レモンで甘く酸味をつけた冷たいお茶を少量（翌朝まで0.2～0.3リットル）飲むことは許可されています。痛みに対しては注射用鎮痛剤が処方されます。さらに、患者には適切な抗生物質、ジフェンヒドラミン、鎮静剤が処方されます。翌朝まで安静にしてください。タンポンを除去した後、温かい滅菌等張液またはフラシリンで副鼻腔を洗浄し、その状態に応じて、修復剤、抗生物質、脂溶性ビタミンを含む複合製剤を数日間投与します。通常、このような集中治療では2週間で回復し、手術後3～5日で外来観察のために退院できます。

クレッチマン・デンカー手術

この手術は 1903 年に A. Denker によって初めて提案され、その後 1919 年に G. Kretschmann によって、上唇の小帯を越えて切開範囲が広げられるという改良が行われました。

適応症、禁忌、術前準備、麻酔は、コールドウェル・リュック手術と同じです。この外科的介入により、例えば頭蓋底線維腫を除去するために鼻咽頭へのアクセスが可能になります。VV・シャプロフ（1946）によると、この外科的アプローチには別の目的があります。梨状窩の縁を切除し、上顎洞を大きく開口させることで、頬の軟部組織が副鼻腔に陥入し、その結果、副鼻腔が部分的または完全に閉塞する条件が整えられます。これにより、顔面に美容上の欠陥が残ることは当然ですが、根治が期待できます。器具としては、骨鉗子が特に必要です。この手術は、前述の手術と同様に、いくつかの段階から構成されます。

1. 切開は上唇小帯を越えて1cm延長されます。
2. 梨状孔が露出され、骨膜を含む軟部組織が鼻の側壁の前部および上顎洞の前壁から分離されます。
3. ノミまたは骨鉗子を使用して、梨状窩の縁、上顎洞の前壁の一部、および下鼻甲介の後ろにある鼻の側壁の一部を除去します。上顎洞の前内側角を十分に開いた後、他のすべての段階は Caldwell-Luc 手術と同様に実行されます。

この方法では、前頭反射器を使用して上顎洞のすべての腔を直接視認することは困難です。この目的のために、ビデオ光ファイバーを使用して画像をモニター画面に出力することができます。この技術を使用すると、内視鏡による副鼻腔の修正を行うこともできます。

カンフェルド・シュトゥルマン手術は、鼻腔内から上顎洞を開く手術です。この方法は多くの研究者によって開発されましたが、上顎洞の視野が限られていること、出血量が多いこと、そして多くの場合下鼻甲介の前部を切除する必要があることから、以前は広く用いられていませんでした。

麻酔は、鼻の側壁と下鼻腔領域に麻酔を塗布し、同領域に浸潤麻酔を施します。副鼻腔の切開は、下鼻腔レベルで鼻の側壁を通して行います。最新の機器が利用可能になったことで、この手術は、最小限の切開で、上顎洞にわずかな病変がある状態で、ビデオ手術で行うことができます。