C型慢性肝炎：診断

慢性C型肝炎の臨床検査

紹介時に血清トランスアミナーゼ活性が正常上限の6倍を超えることは稀で、平均では正常上限の約3倍です。血清トランスアミナーゼ活性は肝臓の変化の程度を反映するものではなく、顕著な形態学的変化があっても、繰り返し測定することで正常範囲となる場合があります。しかし、正常上限の10倍を超える場合は、壊死性および炎症性変化を伴う慢性肝炎の存在を示唆します。

血清アルブミン値とビリルビン値は、通常は初診時には正常で、時間の経過とともにわずかに増加します。プロトロンビン値は変化しません。

血清中のHCV-RNA濃度は、感染性の評価と治療結果のモニタリングに不可欠です。分岐鎖DNA（rDNA）アッセイなどの定量法は診断に用いられますが、感度が低いため、PCRによる確認が必要です。血中にHCV-RNAが存在する場合、通常は肝生検で変化が認められます。血清中のHCV-RNA濃度が1mlあたり10 ⁵分子当量（コピー）を超えるのは、疾患の活動期に観察され、トランスアミナーゼ活性のピークと一致します。

血清抗コアHCV IgMは、治療の有効性を評価する基準として役立ちます。

可能であれば、ウイルスの遺伝子型を特定する必要があります。1b型は、より重篤な経過をたどり、抗ウイルス薬への反応が乏しく、肝移植後に再発し、癌を発症する可能性があります。4型は、抗ウイルス治療に対する耐性を特徴としています。

慢性 C 型肝炎と自己免疫性慢性肝炎の鑑別診断では、特に IFN 療法が考慮される場合は、血液中の自己抗体を検査する必要があります。

肝硬変患者、特に40歳以上の男性における肝細胞癌の早期発見のためには、血清中のα-フェトプロテイン濃度を6か月ごとに測定し、肝臓の超音波検査を実施します。

肝臓の組織学的検査

組織学的所見は病理学的特徴を示すものではないが、特徴的な変化がしばしば明らかになる。際立った特徴は門脈内のリンパ凝集体または濾胞であり、これらは孤立している場合もあれば、門脈の炎症性変化の一部である場合もある。凝集体の中心は、多くのTヘルパー/誘導細胞と組み合わされたB細胞で構成され、主に細胞傷害性リンパ球のTサプレッサーで形成されたリングに囲まれている。細胞組成の点では、これらの凝集体はリンパ節の一次リンパ濾胞に類似している。その形成には自己免疫過程の兆候は伴わない。異なる一連の研究における胆管の関与の程度は異なっていた。間質性肝炎は軽症で発生するが、通常は小葉内細胞浸潤を伴う。症例の75％で脂肪変性が検出されるが、そのメカニズムは不明である。軽症慢性肝炎の像が特徴的である。慢性肝炎は肝硬変を伴う場合があり、組織学的検査で非活動性肝硬変の所見が明らかになることもあります。これらの変化は、罹病期間や初診時の血清トランスアミナーゼ活性とは関連がありません。肝生検は、診断を明確にし、疾患の活動性および病期を評価する上で重要な役割を果たします。繰り返しの生検は、科学的研究の目的がある場合にのみ正当化されると考えられ、それ以外の場合には行う必要はありません。

HCV-RNAはPCRを使用して肝臓組織で検出できます。

慢性C型肝炎の免疫学的診断

自己免疫性肝炎患者の約5%はHCV検査で偽陽性を示し、C型肝炎患者の約10%は循環自己抗体を保有しています。しかし、これらの病態は根本的に異なります。C型肝炎の臨床像は、自己抗体の存在によって変化することはありません。

HCV感染とLKM I検査陽性の間には関連性が認められています。これは、慢性HCV感染とLKM Iを伴う自己免疫性慢性活動性肝炎において、交差抗原決定因子が存在することに起因すると考えられますが、詳細な解析により、これらの決定因子は互いに異なることが示されています。これら2つの肝炎には臨床的な違いがあります。HCV感染は通常、高齢男性とLKM I力価の低い男性に発症します。

抗GORは、LKM1陽性の慢性C型肝炎患者に見られる宿主タンパク質に対する自己抗体です。臨床的意義はありません。

慢性HCV感染患者では、インターフェロン投与によって自己免疫性肝炎が発症する可能性があります。治療前の自己抗体レベルから自己免疫性肝炎を予測することは不可能です。自己免疫性肝炎は、血清トランスアミナーゼ活性および自己抗体価の急激な上昇として現れます。免疫抑制療法が有効です。

抗HCVおよびHCV-RNAを持つ患者における自己抗体の検出は、真の慢性自己免疫性肝炎の患者に反応する免疫抑制療法、またはHCVに感染した患者に対する抗ウイルス療法といった治療法の選択を困難にする可能性があります。

自己免疫性肝炎と慢性C型肝炎の比較特性

インジケータ	自己免疫性肝炎	C型肝炎
年	若者と中年	どれでも
床	主に女性	均一分布
AsAT活性:
通常の10倍	いつもの	めったに
「変動する」	非常にまれ	いつもの
HCV-RNA	不在	現在
血液との接触	不在	頻繁
コルチコステロイドへの反応	血清トランスアミナーゼ活性の急激な低下	欠如または弱い

慢性C型肝炎の鑑別診断

病気の発症において、あらゆる肝毒性薬剤が関与している可能性を排除する必要があります。

B 型肝炎のマーカーは存在しないはずです。ただし、慢性 B 型肝炎の患者の中には、HBsAg および HBV DNA の力価が非常に低く検出されない場合があり、C 型肝炎と誤診される可能性があります。

慢性自己免疫性肝炎は、血清中のトランスアミナーゼ活性およびガンマグロブリン濃度の非常に高い値と、血清中の自己抗体の力価の高さの組み合わせによって示されます。

ウィルソン病を除外する必要があります。

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