慢性便秘の外科的治療：歴史的レビュー

「便秘」（便秘、閉塞性便秘、大腸うっ滞、結腸うっ滞）とは、排便機能の持続的または断続的な障害を指します。慢性の兆候として、患者において少なくとも12週間（必ずしも連続してではなく）の便秘が6ヶ月間持続することが挙げられます。

慢性便秘は、あらゆる人口集団に共通する、多種多様な病態であり、加齢とともにその頻度が増加します。これは、座りがちな生活習慣、慢性便秘の発症に直接つながる様々な疾患、併発疾患、そして下剤の乱用によって促進されます。

ロシアの研究者によると、近年、便秘の有病率は著しく増加しています。アメリカの研究者であるウェクスナーSDとダシーGD（2006）によると、米国人は下剤に年間5億ドル以上を費やしており、便秘症候群に関連する医療機関の受診件数は250万件を超えています。さらに、米国では慢性便秘に苦しむ人の数が、高血圧、片頭痛、肥満、糖尿病などの慢性疾患に苦しむ人の数を上回っています。

慢性便秘は現代医学における最も差し迫った問題の一つであり、その蔓延ぶりだけが問題ではありません。慢性便秘の病因、診断、保存的治療および外科的治療は、未だ十分に研究されていません。現在までに提案されている多くの保存的治療および外科的治療は、どれも100%効果的とは言えません。

この点において、慢性便秘に関する見解の変遷を反映する科学文献のレビューは、研究者と臨床医の両方にとって興味深いものとなる可能性があると私たちは考えています。

1929年の『大医学百科事典』第10巻では、慢性便秘について次のように定義しています。「体による便の排泄速度の低下により、腸内に便が長期間滞留する状態」。『医学用語百科事典』第1巻（1982年）では、便秘とは、腸の排泄が遅い、困難である、または全体的に不十分である状態とされています。ご覧のとおり、第2巻の定義では、便の排泄速度の低下だけでなく、排便困難も考慮されています。VDフェドロフとV.ドルツェフ（1984年）によると、便秘とは、結腸から32時間以上排便が困難な状態です。前世紀の80年代の科学論文で最もよく見られるのは、1982年にドロスマンが提唱した「いきみを伴って排便が起こり、いきみに要する時間が全体の25%である状態、または」週2回未満の排便の場合です。しかし、排便回数が少ないだけでは、便秘の普遍的かつ十分な基準にはなりません。排便不全、排便困難、そして「羊の糞」のように砕けた硬い便が少量しか排出されない状態も考慮する必要があります。

慢性便秘の定義を統一するために、1988年、1999年、2006年に、消化器内科および肛門科の専門家委員会が、消化管の機能的疾患に関する特別なコンセンサス（いわゆるローマ基準、それぞれ改訂I、II、III）を策定しました。改訂III版ローマ基準によれば、慢性便秘は、以下の2つ以上の主要な徴候を特徴とする状態と理解されるべきです。

• 腸の内容物の排出頻度が低い（1週間に3回未満の排便）。
• 肛門領域を傷つけるような、濃厚で乾燥した断片的な（「羊」のような）便の排出（排便の少なくとも25％で兆候が観察される）。
• 排便の少なくとも25％において、排便後に腸が完全に空になったという感覚が欠如している（排便が不十分な感覚）。
• 排便の少なくとも25％において、いきんだ際に直腸の内容物が詰まった感じ（肛門直腸閉塞）があること。
• 直腸の内容物が軟らかく、便意があるにもかかわらず、排便の少なくとも25％において、強いいきみが必要であり、時には直腸の内容物を指で取り除いたり、指で骨盤底を支えたりする必要がある。
• 下剤を使わずに自然に排便が起こることは稀です。

1968年、Z.マルジャトカは慢性便秘を症候性便秘と非症候性便秘の2つの主要なタイプに分類することを提唱しました。この分類では、便秘が一次疾患である可能性が考慮され、後に「機能性便秘」、さらに「特発性便秘」という用語へと発展しました。

現在、慢性便秘の最も一般的な分類は、A. Koch (1997) と SJ Lahr (1999) の研究で提唱された結腸通過の特徴による分類です。この分類では、以下の項目に関連する便秘に分類されます。

• 腸の通過が遅い（結腸）、
• 排便障害（直腸性、
• 混合形式。

慢性便秘の問題は、医学の発展の過程を通じて、科学者たちの関心事となってきました。古代東洋の医師であり学者でもあったアブー・アリー・イブン・シーナー（980-1037）の著書『医学典範』には、この問題に特化した「滞留と排泄によって引き起こされる現象について」という章があります。この章は、慢性便秘の病因と病態に関する現代の理解の要点を非常に正確に示しています。「排泄力の弱さ、あるいは滞留力の強さから生じる」「消化力の弱さから生じるため、物質が便器内に長時間留まる」「腸管の狭窄や閉塞、あるいは物質の密度や粘性が高いため」「意志力によっても排泄が促進されるため、排泄欲求の喪失から生じる」。上記の表現を現代医学用語で表現すれば、便秘の病態の全体像を把握することができます。特定の部分における結腸の内容物の移動の遅れ、腸壁自体の筋肉の衰弱およびけいれん性肛門括約筋の強力な抵抗、結腸内腔の器質的または機能的な狭小化、便の固まり、排便意欲の喪失 - アヴィセンナによって説明された便秘の病因におけるこれらすべてのつながりは、現代においても依然として最も重要であると考えられています。

この研究は、質の悪い「よどんだ」水を飲むことや腸の消化能力の低下によって便秘が起こる可能性も示唆しており、これも現代科学者の考えと矛盾するものではありません。著者によると、腸の内容物の排出が滞ると、様々な疾患（例えば、「消化不良…腫瘍…ニキビ」など）につながるとのことです。便秘の治療に関しては、キャベツジュース、紅花の芯と大麦水、特殊な「湿式」浣腸や油浣腸などの必要性を指摘しています。

西暦2世紀に生きた著名な古代科学者ガレノスは、著書『人体各部の目的について』の中で、大腸の機能の特殊性について独立した章を捧げています。「大腸は、排泄物があまり速く排泄されないように作られた」と著者は指摘しています。「より高次で完全な構造を持つ動物は…大腸の広さゆえに、排泄物を絶えず排出することはない」と。そして、排便の過程を詳細に考察し、それに関与する筋肉の働きについても説明しています。

19世紀半ば以降、医師たちは便秘症候群に特別な注意を払い始め、この問題を扱った最初の論文が医学雑誌に掲載されました。その多くは記述的なものであり、個人的な臨床経験からの症例が引用され、病理解剖の結果が記述され、臨床像に重点が置かれ、治療としては主に洗浄浣腸や様々な生薬の使用が提案されています。

1841年、フランスの解剖学者、病理学者、軍医であり、フランス医学アカデミー会長でもあったJ.クルヴェイエは、腹腔内でジグザグに位置し、骨盤腔へと下降する横行結腸について詳細な記述を行いました。彼は、この横行結腸は、きついコルセットの着用によって肝臓が下方にずれ、腸の位置が変化して消化管全体の機能に影響を与えたためだと示唆しました。

H.コレットは1851年に、慢性便秘の治療は効果がないことが非常に多いため、非常に深刻な問題であると強調しました。彼は、まず便秘の器質的原因がないことを確認した上で治療を開始し、薬剤の服用は医師の監督下で行われるべきだと考えました。著者は食生活と生活習慣に特に注意を払いました。著者は、排便障害を主に同時代の人々の食生活と関連付けました。食生活は腸内容物の減少につながり、腸の伸張不足と排泄機能の低下を招きます。

1885年から1899年にかけて、フランスの臨床医CMFグレナールは、直立歩行の結果として内臓下垂（腸下垂、内臓下垂）が起こるという理論を提唱しました。彼はこのテーマについて約30本の科学論文を執筆しました。初期の論文では、直立歩行は結腸の内容物の停滞を引き起こし、結腸の一部が下方に移動し、慢性便秘につながる可能性があると記しています。後期の論文では、腸下垂は肝機能障害の結果として起こり、肝内血流の悪化と腸の緊張の低下につながる可能性があると示唆しています。

1905年、グライフスヴァルデ大学外科教授でドイツの外科医エルヴィン・パイヤーにより、単独の内臓下垂症が記述され、その除去法が提案されました。これは、脾弯曲部における結腸の屈曲により引き起こされる結腸狭窄から生じる特徴的な症状群でした。臨床的には、脾弯曲部におけるガスまたは便の停滞による発作性疼痛、腹部の左上腹部の圧迫感または膨満感、心臓部の圧迫感または灼熱痛、動悸、息切れ、恐怖感を伴う胸骨後部または前胸部の痛み、腕に放散する片側または両側の肩の痛み、肩甲骨間の痛みとして現れました。この解剖学的異常に対する評価は著者によって様々です。これを子宮内結腸間膜断裂に伴う発達障害と考える者もいれば、内臓下垂症の症状に起因すると考える者もいます。その後、この病態は「ペイル症候群」と名付けられました。

ウィリアム・アーバスノット・レーン卿は、20世紀初頭の著名なスコットランドの医師であり科学者です。彼は女性における難治性慢性便秘を初めて記述し、その特徴的な臨床像に注目を集めるとともに、外科的治療を初めて提唱しました。このタイプの便秘は、この科学者に敬意を表して、海外では「レーン病」と呼ばれています。1905年、彼は便秘症候群の考えられる原因を分析し、特徴的な臨床症状を記述しました。レーンは、慢性便秘の病因として、腹腔内癒着による盲腸の拡張と小骨盤内への移動、結腸の肝弯曲と脾弯曲の高度に位置する存在、横行結腸とS状結腸の延長を以下の関連性として特定しました。結腸脱出は、全身の内臓下垂を伴い、消化管と泌尿生殖器系の機能障害を引き起こします。彼はまた、慢性便秘中に結腸内細菌叢の老廃物が血流に流入することで生じる「自家中毒」の発生も、決して軽視すべきことではないと考えていた。慢性便秘に苦しむ女性の多くは35歳以上で、痩せており、皮膚が硬く弾力がなく、乳腺炎（乳がんのリスクを高める）を患っていることが多く、腎臓の動きが異常で、末梢微小循環が障害され、二次性徴の発達が遅れ、卵巣嚢胞の数が増え、不妊症や無月経に悩まされていると指摘した。さらに、W・レーンは、腸疾患の症状に腹痛が加わることは、「自家中毒」の程度が高いことを示唆すると考えていた。

1986年、便秘患者を研究していたDMプレストンとJEレナード＝ジョーンズは、女性における難治性慢性便秘の特徴的な臨床像に注目しました。彼らは、この患者群を指す新しい用語として「特発性緩徐通過性便秘」を提唱しました。これらの患者は、通過障害、腸管口径の増大、骨盤底筋の機能不全、その他便秘症候群の発症原因となる器質的原因がないにもかかわらず、結腸通過時間の有意な延長が認められます。

1987年、ロシアの科学者P.A.ロマノフは「結腸の変異および異常の臨床解剖学」というモノグラフを出版しました。これは今日に至るまでこの分野における唯一のモノグラフです。この著作は、文献に発表された多数のデータと著者自身の研究結果を要約したもので、著者は結腸の変異に関する独自の地形解剖学的分類を提唱しました。

慢性便秘について語るとき、先天性の巨大結腸症を無視することはできません。17世紀、著名なオランダの解剖学者F.ルイクシュは、5歳児の剖検中に結腸の拡張を発見し、この病理を初めて記述しました。その後、個々の観察に関する同様の散発的な報告が文献に定期的に現れ、それらは詭弁論術とみなされました。成人における巨大結腸症の記述において、イタリアの医師C.ファヴァッリは先駆者です。彼は1846年の雑誌「ガゼッタ・メディカ・ディ・ミラノ」に、成人男性の結腸の肥大と拡張に関する観察結果を発表しました。

1886年、デンマークの小児科医ヒルシュスプルングはベルリン小児科学会で報告を行い、後に「結腸の拡張および肥大による新生児の便秘」と題する論文を発表しました。この論文では、当時報告されていた57症例と、自身による巨大結腸症の観察例2例をまとめています。彼は巨大結腸症を独立した病理学的疾患として初めて特定しました。ロシアの文献では、ヒルシュスプルング病は1903年にV.P.ジュコーフスキーによって初めて報告されました。

苦しみの本質を理解する上での質的な飛躍的進歩は、FRホワイトハウス、O.スウェンソン、I.カーノハン（1948年）の著作の登場によってもたらされました。著者らは、「先天性巨大結腸症」の症状を示す新生児を含む、様々な年齢の患者における結腸の自律神経支配を詳細に研究し、ヒルシュスプルング病において、完全な無神経節領域が徐々に副交感神経叢（結腸近位部）の正常な構造を持つ領域へと移行することを確立しました。

我が国において、ヒルシュスプルング病に関する最初の基礎的な病理形態学的研究に関する情報は、Yu. F. Isakov著『小児における巨大結腸症』（1965年）で発表されました。また、1986年には、V.D. FedorovとG.I. Vorobyovによる『成人における巨大結腸症』がソ連で出版され、結腸の無神経節症および低神経節症の患者62名の臨床症状が詳細に記述され、この疾患の様々な外科的治療および術後合併症の予防法が詳細に分析されました。

治療困難な人工肛門に対する手術には 1 世紀にわたる歴史があるにもかかわらず、手術治療の適応、その範囲、保存的治療のタイミング、およびその有効性を評価する基準は未だ明確に定義されていません。

慢性結腸うっ滞の外科手術の先駆者は、前述のW.A.レーンでした。1905年、彼は重度の疼痛症候群の患者の中には、しばしば虫垂切除術を受けていても良好な臨床結果が得られないことを記しました。1908年には、慢性結腸うっ滞患者39名に対する外科治療の経験を報告し、難治性便秘における外科治療の必要性を「自己中毒」の発現によって正当化しました。レーンは、外科治療は保存的治療が奏効しない場合にのみ行うべきであると指摘しました。外科的介入の範囲の選択に関しては、便秘の程度、持続期間、そして腸の形態変化の重症度によって決定されることを強調しました。癒着を剥離したり、腸の屈曲部位を移動させたりするだけで十分な場合もあれば、結腸全体を温存した上で回腸末端とS状結腸または直腸の間にバイパス吻合を行うだけで十分な場合もあれば、結腸切除術に至るまでの結腸の広範囲切除が必要となる場合もあります。さらに、男性においては、筆者は最初の選択肢の手術で十分であり、より好ましいと考えました。
レーン氏は、この外科的介入の簡便性、優れた結果、そして様々な付随リスクは、筆者の見解では「自家中毒」の症状を解消できるという利点によって正当化される点に注目しました。レーン氏は、将来的に結腸の限定切除を行うことは便秘症候群の再発につながるため、重度の慢性便秘の場合は結腸切除術がより好ましいと考えました。また、患者には手術中および術後の合併症の可能性について警告する必要があることにも留意しました。

1905 年、E. ペイアは、横行結腸を全長にわたって胃の大弯まで縫合するという、結腸脱を治療する独自の方法を提案しました。

結腸固定術（結腸の右側面を腹壁に固定する手術）は、1908 年に M. Wilms によって初めて説明され、ソ連の外科医 I.E. Gagen-Torn は 1928 年に、伸長した S 状結腸の捻転に対して中結腸癒着形成術を行うことを初めて提案しました。

1977年、NKストロイリは難治性慢性便秘患者28名の治療経験を報告し、回腸とS状結腸の吻合を伴う結腸亜全摘出術を推奨しました。彼によれば、この手術は慢性便秘のあらゆる可能性のある原因を除外し、患者を慎重に選択した上で実施されるべきです。

1984年、KP Gilbertらは自身の経験に基づき、慢性便秘に対する手術選択肢として結腸亜全摘出術を推奨した。便秘の原因が長管S状結腸である場合、その切除のみで対応可能であると彼らは考えたが、将来的に便秘が再発する可能性があるため、再手術が必要となる可能性もあると指摘した。

1988年、SA Vasilevskyらは52人の患者の治療結果を分析し、緩徐一過性慢性便秘に対する結腸亜全摘出術は、量的に見て適切な介入であると結論付けました。Christiansenは1989年、腸内容物の通過が遅く直腸が不活発な慢性便秘に対し、小腸リザーバーを形成する結腸直腸全摘出術を初めて提案した医師の一人でした。

A. Glia A. ら (1999) は、便秘患者に対する回腸直腸吻合を伴う結腸全摘出術後の長期的な機能的転帰が良好であると報告している。しかし、彼らは、まれに便秘が再発する症例もあるが、下痢や失禁などの新たな症状が現れる頻度の方が高いと指摘している。2008年、Frattini らは、便秘に対する最適な手術として結腸全摘出術と回腸直腸吻合術を挙げている。彼らの見解では、この術式は再発率が最も低く、手術自体も腹腔鏡下で行うのが最適である。

ヒルシュスプルング病に関しては、小児および成人における保存的治療の試みは数多く行われてきましたが、いずれも効果がないことが証明されています。この疾患に対する手術の必要性は、現在、疑いの余地がありません。小児外科医の間では、根治手術においては、無神経節領域の全て、あるいはほぼ全てと、代償不全により著しく拡張した結腸部分を切除すべきであるという意見が一致しています。

1954年、O. Swensonは腹会陰式直腸S状結腸切除術を提唱し、これがその後のすべての手術の原型となりました。その後まもなく、1958年と1965年に、この手術はRB HiattとYu. F. Isakovによって大幅に改良されました。1956年、Duhamelは結腸を後直腸的に下降させる手術を提唱しました。その後の改良（Bairov GA, 1968; Grob M., 1959など）により、この手術の欠点は大幅に解消されました。1963年、F. Soaveは、直腸とS状結腸の患部を剥離し、直腸粘膜を剥離して形成された管を通して会陰から摘出した後、一次吻合を行わずに切除部を切除する方法を提唱しました。

成人におけるヒルシュスプルング病の治療には特別な外科的治療法はありません。ロシア連邦保健省国立肛門科学センターの経験によると、小児肛門科で用いられる従来の外科手術を成人患者に適用することは、解剖学的特徴、特に高齢患者では腸壁に顕著な瘢痕形成がみられ、術後合併症を多数発症する可能性があるため困難です。当センターでは、デュアメル法に基づく根治手術の改良法が開発され、2つのチームによる二段階の結腸直腸吻合術が施行されています。

20世紀初頭の90年代初頭における腹腔鏡手術の急速な発展は、結腸に対する外科的介入が臨床現場に導入されるきっかけとなりました。DL・ファウラーは、1991年に肛門科史上初めて腹腔鏡下S状結腸切除術を施行しました。彼は、胆嚢摘出術に続く内視鏡下腹部手術の発展の次の段階は腸管手術であるべきだと考えました。切除された結腸部分は小開腹切開によって摘出され、端々吻合器を用いて吻合が行われました。

1997年、YH Hoらによる論文が発表され、便秘に対する開腹手術と腹腔鏡下結腸切除術を比較しました。著者らは、両手術法の長期成績は同等であったものの、腹腔鏡手術はより複雑ではあるものの、美容上の成果が優れ、患者の入院期間も短いという結論に達しました。

2002年、Y. Inoueらは慢性便秘に対する世界初の腹腔鏡下大腸全摘出・回腸直腸吻合術を報告した。切除結腸は経肛門的に除去され、回腸直腸吻合は円形ステープラーを用いて端々から端まで行われた。著者らによると、このアプローチは手術時間を短縮し、創感染のリスクを低減する。2012年、H. Kawaharaらは2009年に慢性便秘に対するシングルポートアクセス（SILS）による大腸全摘出・回腸直腸吻合術の初めての症例を報告した。

このように、慢性便秘の研究の歴史は数世紀も前に始まりました。当時から、科学者たちはこの疾患の発症における主要な関連性を正確に特定し、正確な説明を行っていましたが、慢性便秘の基本的な概念は長らく変わることなく、医学知識の発展段階に応じて新たな詳細が補足されてきました。その後の医学研究者による研究では、これまで知られていなかったメカニズムが明らかになり、その評価が示され、得られたデータに基づいて分類が開発されました。慢性便秘の病因に関する研究は今日まで続いています。治療困難な形態の人工肛門症の治療へのアプローチは長年変わっていません。外科的介入は絶望的な方法であり、保存的治療の可能性が尽きた場合にのみ行われます。慢性便秘の外科手術の歴史のまさに初期から、外科医は重度の人工肛門症による身体の中毒の発症によって、その必要性を正当化してきました。これは現代の概念と一致しています。便秘症候群の手術は 100 年以上前から行われており、複数の手術手法が開発されてきましたが、介入の範囲と最適な実施手法を選択するという問題は完全には解決されておらず、今後も議論が続くことが予想されます。

腫瘍学、麻酔学、蘇生学を専攻する外科疾患学科大学院生、シャクロフ・アイダール・ファリトヴィッチ。慢性便秘の外科的治療：歴史的レビュー // 実用医学。8 (64) 2012年12月 / 第1巻

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