良性胃腫瘍の内視鏡的徴候

ポリープは、臓器の内腔に増殖する上皮組織の良性腫瘍です。「ポリープ」という用語は、鼻腔粘膜上の形成物を指すために生まれました。胃ポリープの肉眼的状態に関する最初の記述は、1557年にオマトゥス・ルシナトゥスによって行われました。臨床検査に基づく胃ポリープの診断は、胃洗浄水の検査中にオブラスツォフによって初めて行われました。1912年、ホスレフはこの患者を手術した際にポリープを発見しました。1923年、シンドラーは胃内視鏡検査中に初めてポリープを発見しました。現在、胃ポリープには、粘膜の再生性変化、炎症性変化、腫瘍性変化が含まれます。

病気の頻度。胃ポリープは以下のように診断されます。

• 全セクションの0.5%、
• 胃X線検査を受けた患者の0.6％
• 患者の2.0～2.2％が胃カメラ検査を勧められました。

発生部位：前庭部 - 胃ポリープ全体の58.5%、胃体部 - 23.2%、噴門部 - 2.5%。食道および十二指腸レベルでは、症例の0.01～0.18%。

ポリープは単発性の場合もあれば、複数性である場合もあります。臓器の1つの区域内に複数のポリープが形成された場合は多発性ポリープ、臓器の2つ以上の区域に形成された場合はポリポーシスと呼ばれます。胃ポリープの約50%は無症状です。

ポリープ形成の原因。

1. 炎症説（スラビャンスキーとその弟子たち）。ポリープは消化管の継続的な炎症の結果である。炎症の間、滲出液の分泌と増殖が進行する。腺上皮の増殖が外皮上皮を凌駕すると、ポリープが発生する。ポリープの発達の次の段階は癌である（これに関するデータは今のところ存在しない）。
2. 胚異所説（ダヴィドフスキー, 1934）。ポリープの形成は胚異所の結果である。例として、小児および胎児のポリープが挙げられる。
3. 再生不全理論（ロゾフスキー, 1947）。炎症はポリープの形成に役割を果たしますが、それ自体がポリープ形成の必要性を決定するわけではありません。消化管粘膜は非常に高い成長能を有しており、炎症時の組織損傷を補いますが、外傷が頻繁に発生すると、再生（増殖プロセスと安定化プロセスの調整）が阻害され、ポリープが形成されます。

ポリープの分類

ポリープの解剖学的分類。

• 脚の形状別:
  • 有茎性ポリープ - 明確に定義された柄と頭部を持ち、主な血液供給タイプによって特徴付けられます。
  • 幅広い基底を持つポリープ - 粘膜下腫瘍やポリープ状腫瘍とは異なり、茎を持たず、基底が明確に区切られています。散在型の血液供給が特徴です。
• ポリープの形状別：
  • 球状、
  • 円筒形の
  • キノコ型、
  • 円錐形、
  • フラット。
• 円錐形および扁平状のポリープには通常、柄がなく、血液供給が散在しています。

ポリープの形態学的分類（WHO）。

• 腺腫。
  • 乳頭状の;
  • 管状の。
• 炎症性ポリープ（好酸球性肉芽腫）。
• ポイツ・イェガースポリープ。

腺腫。腺腫は腺上皮と間質の増殖です。乳頭腺腫では腺上皮が独立した線維状をしており、管状腺腫ではポリープ全体を貫通する分岐構造をしています。腺腫は通常、表面が滑らかで柔らかい性質をしており、色はポリープを覆う粘膜の変化（通常は炎症性）によって異なります。赤みがかった色、鮮やかな赤色、斑点状のフィブリンプラークを伴うびらんなどがあります。

ポリープは、捕捉されると、発生源である粘膜とともに移動し、仮足状の襞を形成します。ポリープは引っ張られて移動しても、形状は変化しません。生検中の出血は非活動性です。腺腫は、異型（例えば腸管上皮）がある場合、過形成性となることがあります。腺腫性ポリープは前癌状態に分類されます。

炎症性（過形成性）ポリープ。胃ポリープ全体の70～90%を占めます。粘膜下層または粘膜固有層における線維性構造およびリンパ性構造の過形成によって発生します。好酸球の混入を伴うリンパ球、組織球、および形質細胞の浸潤が認められます。最も多く発生するのは、幽門または胃体下部の3分の1の粘膜です。十二指腸潰瘍（球部）を伴うことが多く、幽門の機能低下により胆汁逆流が起こり、胆汁が胃粘膜に炎症性変化とびらんの形成を引き起こします。粘膜に、広い基部と平坦な頂点を持つ丸みを帯びた円筒形の隆起が見られ、扁平化またはびらん部、あるいは白っぽい灰色の瘢痕組織に見られます。粘液は濃厚です。

ポイツ・イェガースポリープ。多発性ポリープで、外見は腺腫とほとんど変わりませんが、密度が高くなります。ポリープ全体を貫通する、豊かに分岐した平滑筋間質を有します。粘液性ポリープは正常な腺構造を有します。最も多くみられるのは、胃前庭部と胃体部の境界です。

胃の粘膜下（非上皮性）腫瘍

腫瘍様形成物の中には、ポリープではなく、粘膜下腫瘍やその他の形成物である場合があります。これらは非上皮組織（神経組織、筋組織、脂肪組織、結合組織）から発生し、しばしば混合性で、良性と悪性の場合があります。粘膜下腫瘍の肉眼診断は、内視鏡的所見において上皮性、非上皮性、炎症性腫瘍の所見が同一であるため困難です。視覚データに基づく正診率は48～55%です。

粘膜下腫瘍の内視鏡画像は、腫瘍の増殖の性質、臓器壁における位置、大きさ、合併症の有無、内視鏡検査の技術、注入空気の量、そして胃壁の伸展度によって決定されます。注入空気の量が多く、胃壁が伸展するほど、腫瘍はより顕著で明瞭になります。腫瘍の増殖は、外生性、内生性、壁内性のいずれにも起こり得ます。

典型的な症例では、粘膜下腫瘍は円形の腫瘍（発生部位の深さに応じて扁平から半球状まで）で、境界が明瞭です。大きさは様々で、小さいもの（1～2cm）から大きいもの（10～20cm）まであります。後者は臓器の大部分を占めるため、完全な切除は不可能です。

粘膜下腫瘍の表面は、それを覆う粘膜の性質によって異なります。表面は滑らかであったり、ひだ状であったりします。器具を用いた「触診」では、大きな腫瘍を覆う粘膜は通常は可動性がありますが、炎症性変化がある場合は腫瘍組織と癒着して可動性がありません。小さな粘膜下腫瘍の粘膜はわずかに可動性があります。

腫瘍上部の粘膜は通常変化しませんが、炎症性変化（浮腫、充血）や破壊性変化（出血、びらん、潰瘍）が観察されることがあります。粘膜が腫瘍組織に癒着しているため、粘膜の陥凹がしばしば認められます。粘膜下腫瘍の基底部は、粘膜に襞があるために分化度が低いです。空気を送り込むと、襞がまっすぐになり、腫瘍基底部の輪郭がより鮮明になります。器具を用いた「触診」により、腫瘍の硬さと可動性を判断することができます。

視覚的なデータに基づいて腫瘍の形態学的構造（脂肪腫、筋腫）と良性を判断することは非常に困難です。肉眼的に良性の腫瘍（粘膜に変化がなく、基底部が明瞭）が悪性腫瘍となる場合があり、逆に悪性腫瘍が良性腫瘍となる場合もあります。しかしながら、内視鏡検査中に腫瘍が良性であるとある程度の確率で判断できる兆候がいくつかあります。

1. テントサイン：腫瘍の上の粘膜を生検鉗子でテントのように持ち上げることができます。
2. シンドラー徴候: 粘膜のひだの軌跡が腫瘍に収束する。
3. 枕サイン: 生検鉗子で腫瘍の表面を押すと、腫瘍の表面がへこむことがあります (例: 脂肪腫の場合)。

線維腫。胃の粘膜下層から発生する。非常に緻密な粘稠性を有する。触診すると、触診器の下から滑り出す（粘膜との癒着はない）。テント症状は陽性。生検では粘膜下腫瘍の性質は不明瞭である。

脂肪腫。粘膜下層または漿膜下層から発生します。鑑別診断が困難なのは、主に粘膜下層に位置する脂肪腫です。触診では柔らかく、器具に触れても滑りません。触診器で腫瘍を圧迫すると、陥凹が形成されます。生検では粘膜に変化が認められません。

平滑筋腫。多くの場合、円錐形をしています。その上の粘膜はしばしば濃い赤色を呈し（腫瘍が透けて見えます）、腫瘍は軟らかく、表面には細い赤みを帯びた縞模様（血管）が見られることがあります（腫瘍には十分な血液が供給されています）。腫瘍は粘膜内にまで達することが多く、生検によって形態学的構造を明らかにすることができます。生検中は出血が見られます。

黄色腫。腫瘍は脂肪貪食細胞から構成され、黄色を帯びています。形状は様々で、多くの場合、不規則な円形または楕円形です。粘膜表面からわずかに突出し、大きさは針先から0.6～1.0cmまで様々です。生検では活発な出血が見られます。

生検では必ず形態学的構造を確認します。十二指腸粘膜の黄色腫は、悪性化しやすいカルチノイドと混同される可能性があるため、特別な注意が必要です。

異所性膵臓。常に後壁または大弯の幽門に近い前庭部に位置します。外観は炎症性ポリープに類似しますが、扁平化した頂点領域にはびらんや線維性変化組織は認められません。特徴的な所見は、頂点中央に開口部があり、これは原始的な管に相当するものです。腫瘍の頂点を生検鉗子で摘出すると、腫瘍は吻状になって自由に動きます。しかし、鉗子を離すと、吻状のまま再び腫瘍の頂点に引き込まれ、吻状の形状は維持されません。

カルチノイド。これは良性腫瘍と悪性腫瘍の中間的な位置を占める腫瘍です。粘膜基底膜組織から発生し、銀染色で染色されます。消化管の好銀性腫瘍です。円形または円錐形で、広い基底を持ち、周囲の組織から境界がはっきりしています。色調は白っぽい色調と赤っぽい色が交互に現れるため、通常は斑点状です。早期にびらんや転移を起こしやすい傾向があります。生検によって腫瘍の本質を正確に診断することができます。

リンパ濾胞性過形成。粘膜または粘膜下層のリンパ器官における過形成。広い基底部に円形の組織がみられる。大きさは尖端から0.3～0.4cmまで。緻密な粘稠度を有する。肉芽腫内の粘膜は浸潤している。生検では、腸管型腺の混在するリンパ球および組織球の浸潤が認められる。色は灰白色または灰黄色を呈する。

胃粘膜への黒色腫転移。円形円筒形で炎症性ポリープに類似し、扁平化した頂点付近の粘膜は青みがかった煙色または褐色を呈する。生検では、出血は正常または減少している。断片化が認められ、粘稠度は高い。生検によって腫瘍の本質が確定される。

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