肋間神経遮断

肋間神経ブロックは非常に簡便で、術後および肋骨骨折時の疼痛緩和の補助手段として広く臨床応用されています。呼吸管理を著しく容易にし、喀痰の排出を促進し、術後合併症の発生頻度を低減します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

肋間神経ブロックの適応

コッヘル切開による胆嚢摘出術などの上腹部手術後の疼痛緩和、胸部手術後の疼痛緩和、肋骨骨折の疼痛緩和、全身麻酔と組み合わせた胸部手術中の疼痛緩和および筋弛緩。

局所麻酔薬の量 - 原則として、複数の肋間神経の麻酔が使用され、各セグメントに 2 ～ 3 ml の溶液が投与され、合計投与量は最大 20 ～ 25 ml になります。

解剖学

肋間神経は、対応する節の脊髄神経の腹側根から形成される。それらは傍脊柱間隙を出て、その上にある肋骨の下縁に向けられる。最初は前方の胸膜と後方の肋間筋膜との間に位置し、次に内肋間筋と内肋間筋の間の空間に侵入する。ここでそれらは2つ以上の枝に分岐し、肋間間隙に入り、胸部および腹壁の筋肉と皮膚を支配する。中腋窩線の高さで、各肋間神経は体幹の後外側表面の皮膚を支配する外側皮枝を発する。上位6対は胸骨の縁で終わり、その枝は胸部前面の皮膚を神経支配する。下位6対は肋骨の境界を越えて、前胸壁の筋肉と皮膚を支配する。外側皮枝は外肋間筋を貫通して前枝と後枝に分岐し、それぞれ腹直筋と背部をはるかに越えて腹部の側面を神経支配します。皮枝は互いに自由に吻合し、交差する広い神経支配領域を作り出します。しかし、腹壁の筋肉と皮膚表面の大部分は、第 6 肋間神経から第 12 肋間神経を遮断することで麻酔できます。最近、隣接する肋間腔がつながっているかどうかという問題が議論されています。肋間腔の起源は胸膜と後肋間筋膜の間にあり、局所麻酔液が胸膜外に広がり、いくつかの隣接する神経を捕捉するのを妨げるものは何もありません。肋骨角のレベルで外側から注射した場合でも、溶液は胸膜外腔に到達できます。溶液の広がりは肋骨骨折によって促進され、胸膜腔に入ることさえあります。これらの考慮事項は、複数の隣接する肋間神経を捕捉できることを期待して、単一の部位から大量の局所麻酔薬を注入する根拠となります。しかし、溶液の拡散は予測不可能であるため、確実な結果を得るには、複数の部位から少量ずつ注入する方がよいでしょう。

肋間神経ブロック中の患者の体位

1. 肋間神経ブロックを中腋窩線で行う場合は、仰向けで行います。これが最も楽な姿勢です。腕を上げ、片方の手が患者の頭の真下にくるようにします。頭は反対側に向けます。
2. 側面では、肋骨の角度のレベルで片側ブロックが計画されている場合。
3. 胃では、肋骨角のレベルで肋間神経の両側の遮断を伴います。

ランドマーク:

• 肋骨は12番目から始まり、下から上へ数えられます。
• 肋骨の角は背中の正中線から7～10cm外側に位置します。
• 中腋窩線。

肋間神経ブロックは臨床状況によって異なります。肋骨骨折の場合、麻酔薬は骨折部位の近位部に投与されます。術後鎮痛のため、または全身麻酔に加えて大量の肋間神経ブロックを行う場合は、肋骨角レベルで行います。これは患者が側臥位または腹臥位にあることを前提としていますが、麻酔薬は肋間腔を数センチメートルにわたって両方向に容易に広がります。そのため、患者が仰臥位であれば、側枝を含む肋間神経は中腋窩線レベルで容易にブロックできます。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

肋間神経ブロックはどのように行われますか?

肋間神経ブロックは、中腋窩線で施行するか肋骨角で施行するかに関わらず、そのレベルは問いません。胸膜腔への穿刺を防ぐため、針の先端は肋骨表面にできるだけ近づける必要があります。肋骨は、空いている方の手の第2指と第3指で挟みます。局所麻酔液の入った注射器に接続された針を指の間に挿入し、肋骨に接触するまで進めます。針は肋骨に向けて、皮膚表面に対して約20°の角度で頭側へ傾斜させます。肋骨に接触した後、針の先端は肋骨表面に沿って下方へと進み、下端を迂回することで、針の傾斜角度を一定に保ちます。その後、針は肋骨の内面に向かって約3mm挿入されます。外肋間筋膜を穿刺した瞬間、圧下感、すなわち「クリック」音が感じられます。その後、肋間筋間隙と肋間筋内隙に局所麻酔薬3mlを注入します。肋間神経の代替遮断は、胸腔穿刺を防ぐことを目的としており、胸部表面とほぼ平行に針を挿入します。

局所麻酔薬の選択は、個々の状況によって異なります。肋間神経を大量に遮断すると、血中麻酔薬濃度が上昇し、全身毒性反応を引き起こす可能性があるため、投与量を慎重に検討する必要があります。最もよく使用されるのは、アドレナリン添加リドカイン溶液（1:200,000）、または血漿中濃度のピーク値を低減するためにアドレナリンを添加した0.5%ブピバカインです。最大投与量は25～30mlを超えてはなりません。

合併症とその予防策

肋間神経ブロックを大量に行うと、全身毒性反応が起こる可能性があります。その予防には、投与量を考慮すること、アドレナリンを含む麻酔薬を使用すること、そして各投与前に吸引試験を実施するなどの一般的な対策を講じることが必要です。

気胸は、内胸膜弁の偶発的な穿刺によって発生する可能性があり、肋骨骨折を背景とした外傷の結果である場合もあります。肋間神経を遮断する際には、このような合併症の可能性を常に念頭に置く必要があります。疑わしい場合は、胸部X線写真に基づいて診断を行います。治療は、空気の吸入量と速度に応じて異なります。

肋間神経ブロックでは、無菌予防措置が守られていれば、感染症が合併することはほとんどありません。

血腫: 複数の針の挿入を避け、直径の小さい針 (25 ゲージ以下) を使用してください。

[ 9 ], [ 10 ]