頬骨と頬骨弓の骨折：原因、症状、診断、治療

頬骨弓（頬骨弓）は、頬骨の側頭突起と側頭骨の頬骨突起によって形成される複合体です。

頬骨弓自体の骨折は、頬骨本体やその他の突起まで及ばないことが多いです。

[ 1 ], [ 2 ]

頬骨および頬骨弓の骨折の原因は何ですか?

文献によると、頬骨および頬弓の骨折患者は、顔面骨損傷患者全体の6.5～19.4%を占めています。クリニックには緊急患者だけでなく、他の顔面骨損傷後に複雑な再建手術を必要とする予定患者も多数来院するため、頬骨および頬弓の骨折患者は全体の8.5%に過ぎません。これらの骨折は、家庭内（転倒、殴打、または硬い物による打撃）、産業、交通、またはスポーツによる外傷によって引き起こされることが多いです。

中央外科研究所で開発された最も一般的な分類によれば、頬骨および頬骨弓の骨折は以下のグループに分類されます。

1. 骨片の変位がない、またはわずかに変位している新鮮な閉鎖骨折または開放骨折。
2. 骨片の大きな変位を伴う新鮮な閉鎖骨折または開放骨折。
3. 転位のない、または骨片の転位がある新鮮な閉鎖骨折または開放骨折。
4. 他の顔面骨への同時損傷を伴う新鮮な閉鎖骨折または開放骨折。
5. 頬骨と頬弓の古い骨折と外傷性欠損により顔面変形と下顎の運動障害を伴う。

Yu. E. Bragin も、このような骨折をほぼ同じように分類しています。

場合によっては、「頬骨」という用語の代わりに「頬骨弓の前部」という用語が使用され、「頬骨弓」の代わりに「頬骨弓の後部」という用語が使用される。

頬骨および頬弓への非銃撃による損傷は、次の 3 つのグループに分けられます。

1. 頬骨上顎骨骨折（閉鎖骨折または開放骨折、骨片の変位の有無にかかわらず）
2. 頬骨弓の骨折（閉鎖骨折または開放骨折、骨片の変位の有無にかかわらず）
3. 正しく癒合していない頬骨上顎骨骨折または頬骨弓骨折（顔面変形、下顎の持続性拘縮、または上顎洞の慢性炎症の兆候を伴う）。

文献データと当院の経験を考慮すると、頬骨と頬弓へのすべての損傷は、損傷からの経過時間に応じて、次の 3 つのグループに分けられます。

1. 新鮮な骨折 - 受傷後10日以内
2. 古い骨折 - 11〜30日
3. 誤って融合した場合と融合しなかった場合 - 30 日以上。

顔面骨同士、特に頬骨との直接的な接触、そしてこの部位に存在する血管と神経叢の複雑さと多様性が、この部位における様々な損傷の発生を決定づけます。これらは「パーチャー症候群」、または外傷性網膜症・血管症症候群として総称されます。この症候群には、受傷後1～2日で視力低下、網膜の瘢痕性変化、視神経の色素沈着および萎縮が見られ、数ヶ月後には網膜剥離に至ることもあります。

頬骨および頬骨弓の骨折の症状

頬骨の骨折は、通常、閉鎖性頭蓋脳損傷を伴います。最も多くは脳震盪を伴いますが、中程度または重度の打撲を伴うことは稀です。

ほとんどの場合、頬骨は下方、内方、後方に変位しますが、上方、内方、後方に変位することはあまりなく、さらに稀に外方、後方、または前方に変位することがあります。頬骨の変位は、眼窩下神経またはその後上歯槽枝の損傷につながり、眼窩下領域、上唇、鼻翼の皮膚の知覚障害、および上顎歯の電気的興奮性の障害として現れます。頬骨の単独骨折は、通常発生しません。頬骨が上顎洞に侵入するケースは頻繁に観察されますが、これは骨壁と副鼻腔粘膜の損傷の結果として副鼻腔に血液が溜まることにつながり、これが今度は外傷性副鼻腔炎の発症に寄与します。上顎洞の大きさは縮小しますが、上顎洞の空気化が急激に低下するため、レントゲン写真では目立ちません。上顎洞の輪郭がベール状になるのは、眼窩から脂肪組織が入り込むことでも起こります。

陳旧性頬骨骨折。陳旧性骨折における美容上および機能上の障害は、骨折部位、骨片の変位程度、骨量の減少、損傷期間、治療内容、瘢痕形成の程度、頬骨（上顎）の慢性副鼻腔炎または骨髄炎の有無、唾液瘻の有無などによって異なります。

頬骨および頬骨弓の骨折の診断

頬骨および頬骨弓の骨折の診断は、既往歴、外観検査、損傷部位の触診、咬合状態の検査、前鼻鏡検査、軸方向および矢状方向（鼻-オトガイ方向）のX線撮影に基づいて行われます。表4は、頬骨および頬骨弓の骨折の自覚症状と他覚症状を示しています。

損傷後の最初の数時間、浮腫、浸潤、血腫が現れる前に触診を行うと、非常に貴重な客観的データが得られるため、場合によってはレントゲン検査の必要性がなくなることもあります。

骨片のずれは程度が様々であり、顔面非対称や眼球陥没といった美容上の欠陥は、複視や開口障害といった機能障害を伴うことがあります。そのため、頬骨の新鮮骨折の8つの分類のそれぞれにおいて、程度の差はあれ、美容上および機能上の複数の症状が組み合わさって現れます。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

頬骨および頬骨弓の骨折の治療

頬骨および頬骨弓の骨折の治療は、骨折の期間と場所、骨片の変位方向と程度、随伴する全身障害（脳震盪、脳挫傷）の存在、および周囲の軟部組織への損傷に応じて異なります。

挫傷症候群の場合、必要な処置が講じられます。局所的な介入は、主に骨折の経過年数、骨片の変位の程度と方向、隣接する軟部組織や骨への損傷の有無によって決定されます。

頬骨および頬弓の骨折の治療には、保存的治療と外科的治療があります。外科的治療は、無血性（非手術的）と血性（手術的）に分けられます。

外科的治療方法も口腔内と口腔外に分けられます。

頬骨および頬骨弓の骨折に対する非手術的外科治療は、頬骨、頬骨弓、または骨片の様々な程度の転位を伴う、容易に整復可能な新鮮閉鎖骨折に適応されます。この治療には2つの選択肢があります。

1. 外科医は、手の人差し指または親指を口腔前庭の上円蓋の後部に挿入し、頬骨の位置を調整し、もう一方の手の指で位置調整の正確性と十分性を確認します。
2. 同じ部位にヘラまたはガーゼで包んだブヤルスキー肩甲骨を挿入し、頬骨、頬骨弓、あるいはそれらの骨片を一緒に持ち上げます。ヘラを頬骨顎堤に当てないように注意してください。無血法は、新鮮骨折（発症後3日間）に有効な場合があります。効果がない場合は、外科的治療のいずれかを行います。

頬骨および頬骨弓の骨折の保存的治療

保存的治療は、骨片の大きな変位がない頬骨弓または頬骨の新鮮な骨折に対して適応されます。

キーン口腔内法

この方法はクラス III の骨折に適応され、頬骨歯槽隆起の後ろにある口腔前庭円蓋の上部後部に切開を加え、そこから短くて強力な起上器を挿入し、変位した骨の下に進めて、上方および外方への力強い動きで正しい位置に再配置します。

ウィーラージュ法

この方法は Keen 法の改良法ですが、唯一の違いは頬骨と頬骨弓の両方を再調整するために使用されることです。

この目的のために、AGマモノフ、AAネスメヤノフ、EAグルキナの牽引器具を使用することもできます。牽引器具は、歯根の頂点の突出レベルにある移行襞の領域まで、創傷を通して鈍的に挿入され、上顎結節の表面（頬骨を整復する場合）または側頭骨の扁平部（頬骨弓を整復する場合）に到達します。牽引器具の枝を手で押すと、骨片を移動させて正しい位置に固定するのに役立ちます。医師は空いている手で骨片の動きを制御します。治療効果は、術後の患者の臨床検査とX線検査の結果によって判断されます。

MDドゥボフ法

この方法では、Keen-Wielage切開を第一切歯まで延長し、上顎の前外側壁と上顎洞を同時に修正します。これは、上顎洞の粉砕損傷を伴う頬骨骨折の治療に適応されます。これらの症例では、粘膜骨膜弁を剥がし、骨片の間に挟まれた軟部組織を解放し、骨片を調整し（スパチュラまたはBuyalskyスプーンを使用）、粘膜片と血餅を除去します。次に、眼窩下壁の骨片を指で持ち上げ、空洞をワセリンに浸したヨードホルムガーゼ綿棒でしっかりと充填します（骨片を正しい位置に保持するため）。綿棒の先端を、（外科医が）形成した下鼻道との接合部から出します。口腔の前庭では、傷口をしっかりと縫合します。タンポンは14日後に取り外されます。

デュチェンジ法

頬骨は、鋭利な歯を備えた特殊なDuchange鉗子を用いて把持・調整されます。同様に、Sh. K. Cholariya鉗子を用いて頬骨の位置を調整します。

AAリンバーグ法

この方法は、骨折が比較的新しい場合（10日以内）に使用されます。変位した頬骨弓または骨を、横向きに配置されたハンドルを備えた特殊な1本爪フックで外側から（皮膚の穿刺を通して）掴み、正しい位置まで引き抜きます。しかし、頬骨弓のV字型骨折のある患者の中には、AA Limbergの1本爪フックでは、片方の骨片の下にしか入れることができず、もう片方は元の位置に留まるか、最初の骨片から遅れて変位（リセット）されるため、同じレベルの骨片除去が得られない場合があります。この欠点を解消するために、Yu. E. Braginは、外科医の手の解剖学的特徴を考慮して作られた、より便利なハンドルと各歯に穴がある2本爪フックを提案しました。結紮糸を頬骨弓の骨片の下に通し、外部スプリントに固定します。

PVホドロビッチとVIバリノバの方法

この方法では、改良された鉗子を使用し、必要に応じて骨片を外側だけでなく他のあらゆる方向にも移動させることができます。

Yu. E. Braginの方法

この方法は、デバイスがネジの原理に基づいて構築されているため、非常に古い骨折（3週間以上経過した骨折）にも使用できます。これにより、外科医の労力を最小限に抑えながら、頬骨への移動（整復）作用力を徐々に増大させ、2つの支持プラットフォームを介して頭蓋骨に分配・伝達することができます。また、デバイスの骨フックを、軟部組織を事前に切開することなく、頬骨片の縁に当てることも重要です。

VA マランチュクと PV ホドロビッチの手法

指定された方法は、新鮮骨折と陳旧骨折の両方に使用できます。この方法の利点は、装置を設置するのに必要なサポートが 1 つだけ (頭頂骨領域) であることです。VA Malanchuk と PV Khodorovich の装置を使用すると、骨縫合を施して頬骨と頬骨弓を整復するというより複雑な外科的方法をほぼ完全に排除できます。当院ではこの方法を使用した結果、頬骨複合体の新鮮骨折の治療で 95.2% の症例で良好な結果が得られました。満足のいく結果は 4.8%、陳旧骨折 (11 〜 30 日) の治療でそれぞれ 90.9% と 9.1%、変形癒合骨折 (30 日以上) の治療で 57.2% と 35.7%、満足のいく結果は 7.1% の症例で得られました。損傷歴が長い場合は、開放骨切り術および骨片の骨接合術が適応となります。

頬骨複合体骨折の場合、下顎の機能が正常で、美容上の欠陥が1～2年以上続いている場合は、顔面輪郭形成手術が適応となります。下顎の機能不全の場合は、下顎冠状突起切除術または頬骨弓の骨切りと整復術といった姑息的手術が適応となります。

10日以上前に骨折片が転位した陳旧性骨折の整復に用いる上記のような器具を外科医が所持していない場合、無血手術による骨片の整復はしばしば不適切となる。このような場合、頬骨骨片を一回屈曲・整復・固定するか、弾性牽引（ゴムまたはスプリング）による骨片の緩徐な整復を行う。

上記の方法が効果的でないと判明した場合、さまざまなアプローチを使用して、頬骨、頬骨弓、またはその断片を一段階の外科的再配置および固定を実行できます：口腔内（頬骨下および副鼻腔経由）、側頭、側頭下、眼窩、頬骨弓。

時間的方法 ギリス、キルナー、ストーン (1927)

こめかみ周辺の毛を剃り、生え際の少し後ろの皮膚と皮下組織に約2cmの切開を入れます。切開部から長く幅の広い起上器を挿入し、頬骨弓の下まで進めます。もう一方の手の指で外側から操作しながら、起上器を用いてずれた骨を元の位置に戻します。

カザンジャン・コンバース法に従って、犬歯窩と上顎洞を通って頬骨と眼窩下壁を再配置する。

犬歯窩内の移行襞に沿って口腔内切開を行った後、湾曲したフックで保持された粘膜骨膜フラップを上方に持ち上げて移行襞を露出させます。上顎洞の前外側壁に窓を作り、そこから血栓を除去します。指で上顎洞の壁を調べ、眼窩の下壁の骨折部位を特定し、頬骨が上顎洞に陥没する程度を指定します。上顎洞の骨壁と頬骨は、ガーゼストリップ（事前にオイルと抗生物質溶液に浸しておいた）を詰めた柔らかいゴムチューブで副鼻腔をタンポナーデして整復します。ゴムチューブの端を鼻腔に挿入します（Caldwell-Luc上顎洞切開術と同様に）。移行襞に沿った傷をしっかりと縫合します。タンポンは2週間後に取り外されます。

この方法を簡略化するために、損傷側の移行襞の全長にわたって粘膜を切開し、広範囲に剥離した軟部組織を剥離し、上顎の前面と後面、頬骨上顎縫合部、および頬骨下部を検査することができます。上顎洞を切開した後、眼窩の後壁と下壁を検査および触診します。これにより、頬骨が上顎洞を貫通していないか、眼窩下壁が骨折していないか、眼窩脂肪または頬脂肪が上顎洞に脱出していないか、あるいは小さな骨片や血栓が上顎洞に入り込んでいないかを確認します。次に、細いラスパタリーを用いて頬骨と上顎洞の壁を調整し、Bonnet、A.I. Kosachev、A.V. Klementov、B. Ya. Kelmanらの推奨に従い、ヨードホルムガーゼでしっかりとタンポナーデを行います。先端を下鼻腔に導出したタンポナーデは、12～20日後に除去します（骨折の経過年数と、線維性癒着の形成による骨片の整復の難しさの程度によって異なります）。上顎洞のタンポナーデは長期間にわたって良好な効果をもたらし、合併症を引き起こすこともありません。特に、患者にとって苦痛となる複視の発症は重要です。一部の著者は、ヨードホルムガーゼの代わりに膨張可能なゴム風船の使用を推奨しています。

骨の縫合

ギル氏は、頬骨をラスパタリーで整復した後、頬骨前頭縫合部と頬骨上顎縫合部の領域に、側頭切開または口腔内切開によりさらに2箇所の切開を加え、骨折部位の両側にバーで1箇所ずつ穴を開けることを提唱した。この穴に、直径0.4～0.6mmの鋼線（当院ではポリアミド糸を使用）を挿入する。糸を通した鋼線またはポリアミド糸の端を引っ張って結紮することで、骨片を寄せ合わせ、しっかりと密着させる。

頬骨の懸垂と牽引

頬骨の懸垂・牽引は、口腔内アクセスによるWielage法では調整できない場合に行われます。Kazanjian法を用いて頬骨を懸垂する場合は、下眼瞼下縁を切開し、眼窩下縁の頬骨部分を露出させます。骨に穴を開け、そこに細いステンレス鋼線を通します。その先端を外側に引き出し、フックまたはループ状に曲げ、石膏帽に設置したロッドスタンドに弾性牽引します。Caldwell-Luc法による口腔内切開から骨にアプローチすることもできます。

頬骨牽引

頬骨に穴を開け、ポリアミド糸を通して頬骨を外側前方に牽引します。頬骨は、最も陥没した部位を外側から切開し露出させます。経験上、ポリアミド糸はワイヤーよりも軟部組織への刺激が少なく、牽引完了後は石膏帽の側面に取り付けたロッドを通して容易に除去できます。

頬骨と上顎の懸垂は、Ya. M. Zbarzh の口腔外歯科装置、口腔外ロッド付きのカスタムメイドのプラスチック製上顎スプリント、または Adams、Federspil、または Adams-TV Chernyatina の外科的治療法のいずれかによって行うことができます。

NA シンビレフ氏は、AA リンベルグの単歯フック（これを使って調整した）を使用して頬骨を頭部の石膏包帯に固定することを提案した。

[ 6 ], [ 7 ]

頬骨弓単独骨折患者の治療法

このような場合、通常は2つの破片が自由に横たわり、近位端が内側に曲がった状態になります。これらはそれぞれ異なる方法で整復されます。

リンバーグ・ブラギン法

AA Limbergの単鉤鉤またはYu. E. Braginの二鉤鉤を、頬骨弓下縁の突出部に0.3～0.5cmの穿刺を行い挿入する。骨片は外側に動かしながら調整し、内側にずれた端部の下に鉤を当てる。骨片が正しい位置に移動しない場合は、創傷を縫合する。

骨の縫合

この手法では、頬骨の下縁に沿った切開をわずかに拡大します（最大1.5～2cm）。これは、頬骨片を整復した後、頬骨片が再び誤った位置に戻り、頬骨片の端が離開してしまう場合に必要です。頬骨片が十分に広い場合は、小さなフィッシャーバーで頬骨片に穴を開け、そこに細いクロム糸またはポリアミド糸を通して頬骨片の端を引っ張り合わせることで、頬骨片を正しい位置に整えます。

マタス・ベリーニ法を用いたワイヤループ削減

大きく湾曲したバッシーニ針を用いて、細いワイヤーを側頭筋腱の厚みに通し、グリップループを形成します。このワイヤーループを引っ張ることで、骨片を正しい位置に固定します。

頬骨および頬骨弓の骨折における骨片の整復および固定方法の選択

頬骨骨折における骨組織の形成は化生的に起こり、平均2週間で完了するため、治療方針を選択する際には、新鮮骨折（受傷から10日以内）と陳旧骨折（10日以上）に分けることが推奨されます。頬骨片の整復法はすべて、同じ原則で分類できます。

受傷後10日までは、保存的治療（非手術的）または外科的治療（根治的手術）のいずれかを選択できますが、10日以降は外科的治療のみとなります。この場合、外科的介入の内容は、骨片が誤った位置に瘢痕性固定されたことによって引き起こされる機能的および美容上の障害の特徴、外科医の経験、必要な器具や機器の入手可能性などによって決定されます。また、発生した美容上の欠陥に対する患者の態度と、外科的介入を受ける意思も同様に重要です。

頬骨または頬骨弓の新鮮な骨折に対する外科的治療法の選択は、主に骨折の種類（場所）、骨片の数、骨片の変位の程度、および組織欠損の存在によって決まります。

陳旧性骨折（10日以上経過）の場合、最も簡単な方法（指法、Keen-Wielage切開、AA Limbergによる単爪鉤、またはYu. E. Braginによる二爪鉤）では骨片を整復することが通常不可能です。このような場合、より抜本的な外科的介入が必要となります。具体的には、VA Malanchuk、PV Khodorovich、Yu. E. Braginのデバイスを用いて整復するか、口腔内または口腔外からアクセスして骨折部位を露出させ、形成された瘢痕性癒着を破壊し、整復した骨片を縫合糸またはミニプレートで固定します。整復後に頬骨と眼窩の下壁を固定する方法の 1 つは、VM Gnevsheva によればヨードホルムガーゼのタンポンで上顎洞をしっかりとタンポナーデする方法であり、OD Nemsadze と LI Khirseli (1989) は、適切なサイズの保存された同種移植骨のロッドを整復された頬骨の支持具として使用し、副鼻腔に挿入します。ロッドの一方の端は頬骨の内側に接し、もう一方の端は鼻の側壁に接します。

頬骨および頬骨弓骨折の結果

頬骨および頬弓の新鮮な骨折では、破片を適時に正しく整復し固定すれば合併症は発生しません。

整復を行わない場合、顔面変形、下顎の持続拘縮、視力障害、慢性副鼻腔炎、頬骨および上顎の慢性骨髄炎、知覚障害、精神障害などの合併症が起こる可能性があります。

顔面変形は頬骨（頬弓）の重大な変位または欠陥により引き起こされ、被害者の治療中に矯正されませんでした。

OD Nemsadze、MN Kiviladze、AA Bregadze (1993) は、外側部での頬骨の変位の程度を確定した後 (頬骨の古い骨折や不適切に治癒した骨折の場合)、骨片を元の位置に戻すために (骨片を屈折させた後)、眼窩の外側壁の領域 (頬骨前頭縫合の領域) で適切なサイズの新しく形成された骨を切除することを提案しています。

下顎拘縮は、次の 2 つの原因によって引き起こされる可能性があります。

1. 頬骨が内側および後方に変位し、その後頬骨の断片が誤った位置で癒合する。
2. 下顎の鉤状突起周囲の軟部組織の粗い瘢痕変性。

拘縮は、特にクラス 1、3、5-8 の損傷でよく発生します。

慢性外傷性副鼻腔炎は非常に一般的です。たとえば、いわゆる「頬骨上顎骨骨折」では、被害者の 15.6% に観察されます (VM Gnevsheva、1968)。

上記の合併症、特に慢性外傷性骨髄炎は、頬骨の開放性感染骨折に対し、適切な外科的治療、整復、固定が適時に行われない場合に発生します。この場合、感染は上顎骨、上顎洞粘膜、結膜、眼組織、顔面の軟部組織に広がる可能性があります。