急性腎不全はどのように治療するのですか？

乏尿の治療は、カテーテル留置から開始し、下部尿路閉塞の特定、逆流の診断、尿検査のための採尿、尿のモニタリングを行います。乏尿の原因として腎内閉塞や先天性心疾患が認められない場合は、腎前性急性腎不全を疑い、輸液投与を開始する必要があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

水ストレステスト

小児の腎前性急性腎不全が疑われる場合は、臨床検査結果を待たずに、できるだけ早く治療を開始する必要があります。循環血液量を回復させるには、等張塩化ナトリウム溶液または 5% ブドウ糖溶液を 20 ml/kg の容量で 2 時間注入することが推奨されます。輸液負荷は、診断および治療の両方の手順として役立ちます。観察される乏尿の原因が血液量減少のみである場合、利尿は通常数時間以内に正常化します。利尿がなく、血液量減少が持続する場合 [中心静脈圧 (CVP) が 10～20 cm H2O 未満、動脈性低血圧、頻脈]、FFP またはデンプン溶液を 20 ml/kg の容量で 2 時間注入して、輸液療法を継続する必要があります。利尿の増加は、腎前性乏尿を示しています。正常血液量に達した後 (18～24 時間以内) に利尿が見られない場合は、器質性急性腎不全を示しています。器質性急性腎不全を背景とした適切な管理のない不十分な量の輸液療法は、体内の体液過剰（肺水腫、脳浮腫、動脈性高血圧、心不全）につながる可能性があります。

急性症状における腎前性疾患の適時な治療、腎後性原因における適切な外科的治療、腎臓の修復プロセスを完了するための正常な恒常性パラメータの維持が必要です。

患者の入院が遅れた場合（乏尿および高窒素血症が 24 ～ 48 時間以上続く場合）、小児、特に年長児では急性腎不全の発症を示す可能性が高くなります。

腎代替療法

器質性急性腎不全患者の治療の基本は腎代替療法であり、これには間欠的血液透析、血液濾過、血液透析濾過、持続低流量体外透析法、および腹膜透析が含まれます。透析の種類の選択に影響を与える最も重要な要因は、透析の適応と患者の全身状態です。

透析治療を開始する絶対的な適応症は、無尿がその臨床徴候である器質性（腎臓）腎不全です。

緊急透析の適応

• 1日以上続く無尿。
• 乏尿症の合併症:
  • 肺水腫および/または呼吸不全を伴う水分過剰、制御不能な動脈性高血圧;
  • 中枢神経系の障害;
  • 心不全;
  • 7.5 mmol/lを超える高カリウム血症;
  • 非代償性代謝性アシドーシス（BE <12 mmol/l）
  • クレアチニン値が120μmol/日以上増加した場合。
• 長期にわたる乏尿においては十分な栄養を確保する必要性。

保存的治療で症状を改善できない場合は透析が必要となります。

したがって、透析開始の決定は、尿素や血漿クレアチニンといった基準ではなく、急性腎不全の臨床経過を考慮した患者の全身状態を第一に考慮する必要があります。これらの症状は、腎代替療法の必要性を示唆するだけでなく、持続的な輸液療法や利尿促進療法の継続は生命を脅かす可能性があるため、中止の合図としてより重要な意味を持ちます。

急性腎不全の治療と予防の基本原則

• 急性腎不全を発症するリスクが高い小児を特定し、十分な水分摂取、心血管および呼吸器のサポートを提供し、小児の周囲に最適な微気候（快適な温度と酸素供給）を作り出します。
• 腎灌流低下の原因の除去 - BCC、血行動態の正常化、うっ血性心不全の場合は限外濾過。
• 体液負荷試験が陽性の場合（つまり、利尿作用が増加）、中心静脈圧の制御下で注入速度を低下させ、既存の体液不足を補う措置を継続します。
• 未熟児の治療においては、腎臓と脳の血行動態の「利害」が相反していることを考慮する必要があります。腎灌流の改善を目的とした治療（ドーパミン投与、BCCの急速な増加、コロイド溶液の輸血）は、胚芽基質領域の血管破裂や脳室腔への出血を引き起こす可能性があります。
• 正常な心拍出量、したがって正常な腎灌流を有する新生児において、水分負荷後に尿量の増加が見られない場合は、腎実質疾患の存在を示しており、したがって血液透析が必要である。
• 透析前期および透析が不可能な場合の患者治療の基本は、体液バランスの維持です。患者の体重は1日あたり0.5～1%減少する必要があります（これはカロリー損失によるものであり、輸液療法の不足によるものではありません）。
• 小児の水分必要量を評価する際には、生理的損失、代謝必要量、および過去の体液バランスを考慮する必要があります。輸液療法は、正常循環血液量（CVP、動脈圧、心拍数の正常化、皮膚および粘膜の乾燥の解消、組織膨満の正常化、利尿作用の回復）を達成するために厳密に管理されます。その後、総水分摂取量は、未計量損失量と測定損失量（尿、便、ドレーンなどによる）の合計と等しくなる必要があります。未計量損失量は通常、算出された水分必要量の1/3を占めます。これは、例えば1日100kcalあたり30～35mlといったエネルギー必要量に基づいて決定できます。ただし、気管内チューブを通して加湿空気を吸入したり、蒸気吸入を受けている患者は、未計量損失量の必要性が低くなります。患者の体温が高い場合、ヒーターの下や保育器内にいる場合、未計量損失量は算出値よりも大幅に大きくなります。
• 重症の場合、新生児のこれらの要因は急速に変化するため、輸液療法には動的なアプローチが必要です。病状に応じて4〜8時間の基本量の輸液を導入した後、利尿指標、尿濃度、尿と血液の生化学的パラメータに基づいて治療の有効性を評価し、体液バランスと治療への反応を評価し、その後、次の4〜8時間の体液負荷を計算します。投与量を正しく指定することで、血漿ナトリウム濃度は安定した状態を維持します（130〜145 mmol / l）。急激な体重減少、血漿ナトリウム濃度の増加は、輸液療法が不十分であることを示しています。体重増加と血漿ナトリウム濃度の低下は、過水分症の増加を示しています。
• 無尿症における容積不足の補正は、最も顕著な欠乏が見られる成分（重度貧血における赤血球質量 - ヘモグロビン <70 g/l、DIC 症候群における FFP など）を対象とするなど、非常に慎重に行う必要があります。
• 急性腎不全では高カリウム血症がしばしばみられるため、血漿カリウム値は体内のカリウム含有量の正確な基準ではないことを覚えておく必要があります。この指標の解釈は、患者の酸塩基平衡を考慮してのみ可能です。したがって、血漿カリウム濃度7.5 mmol/lは、代謝性アシドーシス（例えば、pH 7.15、重炭酸イオン濃度8 mmol/l）ではアルカローシス（例えば、pH 7.4、重炭酸イオン濃度25 mmol/l）よりも危険性が低いと言えます。
• 急性腎不全では、低ナトリウム血症および代謝性アシドーシスが生じることがあります。血清ナトリウム値が130 mmol/l未満に低下する場合は、通常、過剰なナトリウム喪失または過水分状態の増加が原因です。そのため、血管内容量の増加、動脈性高血圧、うっ血性心不全の発症の可能性があるため、高濃度ナトリウム溶液の投与は適応とはなりません。代謝性アシドーシスは、水素イオン、硫酸塩、リン酸塩の貯留に起因する腎機能不全の必然的な結果です。通常、軽度のアシドーシスは呼吸器系によって代償されます。呼吸代償能力が低下している場合は、呼吸不全に対する特別な治療が必要です。
• 急性腎不全における心不全は、過負荷または中毒性心筋炎によって発症し、心拍出量の著しい減少を引き起こすため、透析中および透析間期には強心薬（ドパミン、ドブタミン、塩酸アドレナリン）による補助が必須です。無尿による過水分および血液量増加がある場合でも、従来の利尿薬による心不全治療は有効ではありません。腎機能障害の重症度を考慮して強心配糖体を処方することは可能ですが、その効果は通常低いです。
• 動脈性高血圧は、急性腎不全、特に急性糸球体腎炎や溶血性尿毒症症候群を背景とした急性腎不全においてしばしば発症します。動脈性高血圧の主な治療薬は、ACE阻害薬と末梢血管拡張薬（ヒドララジン）です。必要に応じてカルシウムチャネル遮断薬を追加し、拡張期血圧の顕著な上昇（100 mmHg超）がみられる場合は、β遮断薬またはα遮断薬を追加するのが合理的です。通常、これらの薬剤を併用することで、浮腫がない場合でも血圧を低下させることができます。効果が得られない場合は、限外濾過療法が適応となります。

• 混合性脳症（中等度および重度）を患い、同時に水頭症性高血圧症候群およびけいれん症候群を呈する小児における呼吸不全の発症は、機械的人工呼吸器の必要性を示唆します。
• 急性腎不全の小児における水分過剰は、多くの場合、間質性肺水腫（「硬直肺」）を引き起こし、人工呼吸器が必要になります。
• 溶血性尿毒症症候群の小児では、肺動脈の小枝の微小血栓症により換気と灌流のバランスが崩れ、機械的人工呼吸器が必要になる場合があります。
• 急性腎不全児の栄養管理は、異化作用の蔓延により極めて重要な問題です。エネルギー代謝を高めるには、十分なカロリー摂取が不可欠です。同時に、重度の乏尿患者における水分摂取制限は、カロリーと栄養素の摂取量を減少させます。必須アミノ酸（アミノステリル、アミノベン、ネフラミン）とブドウ糖の静脈内投与は、急性腎不全患者における窒素バランスの改善、修復の改善、体重維持、尿素濃度の低下、そして尿毒症症状の改善につながります。
• 急性腎不全の無尿期には、尿中に排泄されるすべての薬剤の薬物動態が大きく変化するため、薬剤の投与量と投与頻度の変更が必要になります。透析治療においては、透析膜を透過する薬剤の投与量も調整する必要があります。
• 急性腎不全に対する抗菌薬治療は、ほとんどの抗生物質の腎毒性を考慮して慎重に行われます。敗血症または細菌感染を背景とした急性腎不全の場合、抗菌薬の投与量は、抗菌薬の種類に応じて内因性クレアチニンのクリアランスを考慮して決定されます。これらの推奨量はあくまでも概算であり、投与量は個別に決定する必要があります。なぜなら、血液透析または血液濾過中の排泄はすべての薬剤で十分に研究されておらず、多くの場合、透析方法の違いが考慮されていないためです。腸管感染症を背景とした腹膜透析開始時には、抗生物質の予防的投与が許容されます。

[ 7 ], [ 8 ]

小児急性腎不全治療の有効性評価

急性腎不全の有効な治療は、利尿作用の回復、窒素代謝産物のレベル、血中電解質および酸塩基平衡の正常化、合併症の欠如または消失、および患者の全般的な状態の改善によって示されます。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

最も一般的な間違いと不当な任命

• 循環血液量が不足している状況でのフロセミドの処方。
• 効果がないのにフロセミドの投与量を継続的に増加します。
• マンニトールの目的。
• 乏尿を背景とした集中的かつ制御不能な輸液療法。
• 透析の適応がある場合は保存的治療を継続します。
• 低血圧目的での神経節遮断薬（臭化アザメトニウム（ペンタミン））の使用。

小児における急性腎不全の予後

急性腎不全の転帰は多くの要因に左右されます。基礎疾患の性質は非常に重要です。急性腎不全の死亡率は、心臓手術を受けた小児、敗血症、多臓器不全を患った小児、そして治療開始が遅れた小児で高くなります（50%に達する）。

先天性心不全または尿路発達異常を有する新生児の死亡率は高い一方、低酸素症やショックなどの可逆的な病態を有する小児の死亡率は低い。急性腎不全を患い生存した新生児の40%以上が、SCFの低下と尿細管機能障害を有する。泌尿器系異常を有する場合、残存腎機能障害の頻度は80%にまで上昇する。

形態学者は、急性腎不全後、腎臓の構造が完全に回復することはなく、常に硬化性変化の病巣が存在することを示しています。非乏尿性急性腎不全の予後は、通常、乏尿を伴う急性腎不全よりも良好です。患者の半数以上で腎機能が完全に回復しますが、残りの患者は間質性腎炎を発症します。非乏尿性急性腎不全は、明らかに中等度の腎障害を反映しています。適切な時期に透析治療を行うことで、予後が大幅に改善され、死亡率が低下します。