III-VII頸椎伸筋損傷：原因、症状、診断、治療

頸椎損傷の被害者を治療する際、私たちは、損傷レベルで脊髄が完全に生理的に断裂しているなど、重度の脊椎障害を持つ患者にしばしば遭遇します。これらの障害は、椎骨の軽微な脱臼を伴い、上にある椎体のわずかな前方変位に限定されることがよくあります。

観察される臨床像の異常性は、頸椎損傷の被害者の多くが、放射線学的には身体の前後径の 1/2 または 3/4 に及ぶはるかに重度の前方変位が検出されるにもかかわらず、神経障害が最小限かまったくないという事実によってさらに悪化します。 長い間、最小限の放射線学的変化で一見無害な損傷を伴うこれらの重度の脊髄損傷は謎のままであり、説明がつきませんでした。 これらの被害者の脊髄の症状は、単独の損傷、血空洞症などによって説明されました。 これらの重度の頸椎脊髄損傷の原因に関する謎のベールが取り除かれたのは、頸椎の後方変位のメカニズムを説明した Taylor と Blackwood (1948)、および頸椎の伸展損傷で発生する変化を詳細に説明した Forsyth (1964) によってです。

中部頸椎および下部頸椎を含む脊椎の伸展損傷はまれであると一般に認められています。

1964年、フォーサイスは、12年間にわたり観察された頸椎損傷患者159名を遡及的に分析した結果、半数の症例で暴力による伸展メカニズムが認められたと報告しました。したがって、頸椎の伸展損傷は一般的であり、重度の脊髄損傷を伴うことが多いと考えられます。

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III-VII頸椎伸展損傷の原因

頸椎の伸展損傷は、被害者の顎、顔、または額に力が加わり、支えられていない頸椎が突然、急激に伸展したときに発生します。頸椎損傷の伸展メカニズムは、最近、高速走行中に突然急ブレーキをかけ、頭部が急激に後方に投げ出されたときに、運転者に多く見られるようになっています。破壊力は脊椎に対して後方下方向に作用します。頭と首が同時に急激に伸展し、関節突起と棘突起が強制的に収束します。頭と首の上にある部分は、これらの関節突起を通る前頭軸の周りを後方に回転し続け、前縦靭帯が断裂します。その後、椎間板が破裂するか、上にある椎体の尾側終板より上で骨折が発生します。この断裂部位より上に位置する脊椎の被覆部分が後方に変位し、損傷を受けていない後縦靭帯が下方の椎体後面から剥離します。損傷部位では、椎間板破裂の場合は脊髄が弓部と後方に変位した椎体尾側終板後角との間に挟まれ、尾側終板近傍で平行に海綿骨が断裂した場合は椎体後下角との間に挟まれます。剥離した後縦靭帯は脊髄の圧迫、さらには圧潰にも寄与します。

このようにして、頸椎の伸展「脱臼」または骨折脱臼が発生します。

伸展性刺激において、損傷部位より上に位置する椎骨が前方に変位する現象をどのように説明できるでしょうか。結局のところ、このような変位は通常、屈曲性刺激の特徴です。フォーサイス（1964）は、これを破壊力の方向と性質によって説明しています。脊椎に対する伸展性刺激は、厳密に後方に作用するのではなく、後方かつ下方に作用します。その直接的な影響が、上記のような損傷を引き起こします。この刺激が継続すると、頭部と頸部上部は楕円曲線に沿って動き続け、脊椎頭部と上部は元の位置に戻ります。

これにより、暴力行為が終わった後に脊椎造影検査が行われ、脊髄損傷は衝撃が最大となった瞬間に発生したため、重度の脊髄損傷と最小限の放射線画像所見が組み合わさった状況が説明されます。

前縦靭帯が十分に強固な場合、伸展力が最大衝撃を受けた瞬間に、弓根部、関節突起、弓部および棘突起の領域で骨折が発生する可能性があります。前縦靭帯の強度を超える力が継続的に作用すると、椎骨後部要素の損傷とともに、前述の損傷と変位が発生します。これらの場合、椎骨の前部要素と後部要素の両方において、最も重篤な損傷は複雑な骨折脱臼の形で発生し、その重症度は損傷領域の完全な不安定性によって悪化しますが、椎骨後部要素の骨折を伴わない伸展損傷は屈曲位で安定しています。

最後に、伸展力が前縦靭帯の強度を克服できない場合、損傷は上記の椎骨の後部要素の骨折に限定されます。

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III-VII頸椎伸展損傷の症状

頸椎伸展損傷の症状は、様々な程度の神経障害の発現を特徴とします。脊髄損傷の症状は軽微な場合もありますが、多くの場合、四肢麻痺を直ちに発症するほど極めて重篤な場合もあります。神経障害を伴わない伸展損傷も存在します。

伸展損傷の正しい診断は、損傷の状況、顎、顔、額部の打撲、擦過傷、挫傷の有無を判断することで容易になります。損傷の性質は、最終的に側面脊椎造影検査によって明らかにされます。

頸椎伸展損傷は、被害者が頭から落ちたか、重い物が被害者の頭に落ちたことによる顔、顎、額の領域の打撲、擦過傷、その他の挫傷の兆候の存在、首の後ろの痛み、首の後外側部分の局所的な痛みと腫れの存在、首と頭の可動域の制限、動きによる痛みの増大、および頸椎のさまざまな程度の不安定性に基づいて認識できます。

キーンボックは頸椎損傷における不安定性の度合いを、重度、中等度、軽度の 3 段階に分類しています。

重症度は「ギロチン症状」を特徴とします。これは、ギロチンで切られた人の頭部が落ちるのと同じような、頭部を支えられず倒れる症状です。この症状は、頸椎の重度の損傷により、極度の不安定性と脊髄の重度の損傷を伴って発生します。

平均的な不安定さの程度は、被害者が追加の外部サポートによってのみ頭を支えることができるという事実、つまり手で頭を垂直の位置に保持するという事実に表れています。

軽度の不安定性は、患者が外部からの補助なしに頭を特定の、厳密に決められた位置にしか保持できないことで現れます。頭の位置を変えようとすると、安定性が損なわれます。頭の位置を変える必要がある場合、たとえわずかに横を向くだけでも、健康な人が通常行うように頭を望ましい方向に向けるのではなく、体全体を回転させます。ワーグナーとストルパーは、この患者の状態を比喩的に「彫像の頭」と呼びました。

多くの場合重篤な神経根症状、特に脊椎症状の存在と、前述のレントゲン写真の変化（主なものは前縦靭帯断裂部位の骨組織の小さな領域のわずかな前方変位と断裂（ほとんど知覚できない場合もある））との組み合わせにより、頸椎伸展損傷の診断は信頼できるものとなります。

III-VII頸椎伸展損傷の診断

頸椎伸展損傷に伴う上記のような変化は、脊椎造影検査で検出できる最小限の所見を説明しています。側方脊椎造影検査では、通常、損傷部位より上部に位置する椎体のわずかな前方変位が示されます。この前方変位は、場合によってはより顕著になることがあります。典型的な所見は、椎骨の前後下角から前方に移動した小さな骨組織の断裂で、これは前縦靭帯断裂のレベルに相当します。椎骨の後部要素では、弓根または弓状骨自体の骨折、あるいは棘突起の骨折が認められることがあります。椎骨の後部要素の最も一般的な損傷は、上にある椎骨の後下関節突起の脱臼または骨折脱臼であり、これとは対照的に、屈曲損傷では下にある椎骨の前上関節突起の骨折がより一般的です。

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III-VII頸椎伸展損傷の治療

頸椎伸展損傷の治療法の選択は、損傷によって引き起こされる解剖学的および生理学的変化を反映した臨床症状の程度によって異なります。特に注目すべきは、後方支持構造の重篤な損傷を伴う症例（これはそれほど一般的ではありません）を除き、頸椎を屈曲位に置くと通常は安定することです。これが治療法の選択を大きく左右します。

上部椎体の軽度前方変位、神経症状の軽微な発現、または神経症状が全く認められない場合、治療は頭蓋胸郭包帯またはシャンツ型ギプスカラーによる3～6ヶ月間の固定に限定されます。これらの症例の予後は通常良好です。通常4～6ヶ月後には、前縦靭帯の石灰化により、X線画像上で自然発生的な前方骨塊が検出されます。

より顕著な前方変位がある場合は、必要な伸展を与える徒手的な方法、グリッソンループを用いた牽引、または頭蓋骨による骨格牽引のいずれかを同時に行い、整復を行います。牽引は脊椎の長軸方向に沿って、やや後方に行います。整復後、上記のいずれかの方法を用いて固定を行います。

重度の不安定性がある場合、牽引は禁忌です。このような場合は、外固定または内固定を行う必要があります。

神経疾患を伴う重度の脊椎不安定症の場合、脊柱管内容物の修正と内部固定が適応となります。これは外科的介入によって達成されます。不安定な損傷において確実な内部固定が必要であることは明白であり、理解できます。脊柱管内容物の修正、ひいては椎弓切除が必要となる、比較的安定した頸椎伸展損傷の場合、椎弓切除術中に脊椎の安定性を担う椎骨後方支持構造が除去され、損傷が不安定になるため、早期に一次内部固定を行う必要があります。このような症例において、変位した椎骨の徒手整復を試みることはリスクが高いと考えられます。徒手整復は、弓根部または関節突起部に遊離骨片が存在することで合併症を引き起こす可能性があり、最も重要なことは、脊柱管内容物の修正が不可能なことです。非観血的整復術では、脊髄へのさらなる二次的損傷の可能性を排除できません。

術前の準備、麻酔、および手術台上での患者の体位は、後頭脊椎固定術の場合と同様です。頭蓋骨への事前の骨格牽引は必ず必要です。

棘突起の頂点を結ぶ線に沿って後方正中アプローチを行い、正中線に沿って厳密に必要な範囲で軟部組織を層ごとに剥離します。損傷部位を露出させます。棘突起と弓部をスケルトン化し、損傷部位の上下に少なくとも2つの弓部が露出されるようにします。必要な範囲でランプ切除を行います。

椎弓切除術の技術は広く知られていますが、ここでは以下の点にのみ留意します。皮膚切開の長さは、椎弓切除のレベル、皮下脂肪および下層の筋肉の露出度によって決まります。頸部における関節突起の先端は非常に深く位置し、強力な頸筋に覆われているため、切開は血管の少ない項靭帯を通る正中線に沿って厳密に行う必要があります。頸椎棘突起の骨切りは、先端が分岐しているため、いくつかの困難を伴います。頸椎弓の骨切りも同様に困難であり、その可動性と比較的低い強度のために困難です。骨切りは、メスの使用を最小限に抑え、骨膜下で行う必要があります。骨膜を剥離した後、十分に幅の広いヤスリ、またはより適切なノミを使用して、棘突起と弓の側面から軟部組織を剥離します。 IS・バブチン氏は、ガーゼボールを用いた鈍的剥離を推奨しています。剥離しない棘突起と弓部に付着している小さな腱と筋肉はハサミで切断します。軟部組織は両側から剥離します。出血を止めるために、片側の棘突起と弓部の間と、反対側の剥離した軟部組織の間を、熱い生理食塩水に浸したガーゼ綿でしっかりと塞ぎます。通常は静脈などの太い血管からの出血は、電気凝固法で止血します。

棘突起は、湾曲したニッパーまたは銃剣状のニッパーを用いて基部から噛み砕かれ、棘突起を支えている靭帯を切断した後、除去されます。大きな丸い顎を持つ骨ニッパーを用いて、棘突起基部付近の骨組織がさらに除去されます。ある箇所では、ニッパーを用いて骨組織が薄くなり、骨に欠損が生じるまで除去されます。この欠損部から椎弓切除術を用いて、椎弓を徐々に噛み砕きます（椎弓切除術）。椎弓の根元付近の外側部分を除去する際は、潰れない静脈幹が存在するため注意が必要です。脊椎が損傷している場合は、これらの操作はすべて特別な注意が必要です。露出した硬膜外組織は、ほとんどの場合、血液を吸収しており、通常特有の黄色みがかっていません。この組織は、細い髄質肩甲骨で分離され、剥離されます。硬膜が露出します。切開する際は、下にあるくも膜を傷つけないように注意する必要があります。硬膜嚢は、脊髄を検査する必要がある場合に切開されます。

脊柱管を切開した後、損傷部位を徹底的に検査します。遊離した小骨片や断裂した靭帯は除去します。特に、脊柱管前壁の再建と脊髄前部の圧迫原因の除去に細心の注意を払います。後方アプローチでこれらが不可能な場合は、損傷した脊椎部を確実に内部固定した上で、前方除圧術を実施する必要があります。

骨移植片を固定する棘突起の外側面と椎弓は、事前に注意深く徹底的に骨切りする。前述のように、椎弓切除術後の損傷または欠損部位の上下 2 つの骨弓を露出させる。露出した骨弓の後面に沿って緻密骨を慎重に除去し、その下の海綿骨を露出させる。脛骨稜から採取した十分に強度のある皮質骨移植片を骨弓の側面に置き、前述のように黄色靭帯があらかじめ切り離されている骨弓にワイヤー縫合で固定する。これを行うには、各骨弓の前面と硬膜嚢の後面の間に挿入した細いエレベーターを使用して、ワイヤーを通過できるまで硬膜嚢を押し出す。棘突起線の左右の適切な高さで、各弓の前面と移植片の後面を覆う細いワイヤーラップ縫合糸は、頸椎をしっかりと確実に保持・固定し、脊椎の失われた安定性を回復させます。創傷は層ごとに縫合されます。患者の状態、付随する損傷の有無に応じて、頭蓋骨による骨格牽引を数日間継続し、その後、よく模型化された頭蓋胸郭ギプスを適用するか、すぐに適用します。患者の全身状態に禁忌がない場合、神経症状が改善すれば、患者は立ち上がることができます。

術後には、対症療法として薬物療法と抗生物質の投与が行われます。必要に応じて、適応に応じて脱水療法が処方されます。

外部固定の期間は、以前の伸展損傷の特徴、椎弓切除の範囲と普及率、および内部固定の信頼性と強度の程度によって異なります。

障害の持続期間と予後は、脊髄損傷の性質と残存する神経症状の程度によって大きく左右されます。脊髄損傷を伴う合併症を伴う場合、予後はより不良となることが多いです。