後腹膜の神経芽腫。

神経芽細胞腫は、交感神経NSの胚神経細胞から発生する未分化癌病巣です。後腹膜の神経芽細胞腫は、小児診療で最も頻繁な頭蓋癌と見なされ、小児腫瘍病理学集団全体の14％で発生します。問題は先天性であり、多くの場合、さまざまな発達異常を伴います。この病気は通常、2歳から5歳までの期間に検出され、青年期までです。治療は主に外科的です。 [1]

疫学

後腹膜神経芽細胞腫は、小児がんのみが癌です。腫瘍が13〜14歳以上の患者で診断された既知の症例はわずかです。病理は、すべての小児がんの約14％で発生します。

神経芽細胞腫は、15歳未満の100万人中8人の子供に発生することが知られています。同時に、2人の患者は2歳未満の子供です。残念ながら、病気の症状が現れると、患者の70％がすでに転移しています。神経芽細胞腫と診断された患者の90％以上は、6歳未満の子供です。

腫瘍プロセスの最も一般的な局在：

• 症例の約70％ - 後腹膜空間、副腎の脳層の病変と交感神経NSの神経節。
• 約20％後縦隔;
• はるかに少ない頻度 - 頭と首、肩甲骨領域。

転移は、主に領域または遠隔のリンパ節、骨髄、骨と肝臓、皮膚、はるかに少ない頻度で発生します - 中枢神経系および呼吸器官にはありません。

原因 後腹膜神経芽腫。

The primary causes of retroperitoneal neuroblastoma formation raise many questions to date. It is known that the tumor starts on the background of malignant degeneration of immature cells of the sympathetic NS. Doctors believe that failures in the normal development of germinal nerve cells occur even before the baby comes into the world. Pathology can begin its development from the moment of chromosome change and/or gene mutation.

Scientists have found a variety of genetic abnormalities in tumor cells.これらの異常は多様であり、すべての病気の赤ちゃんに見られる遺伝子物質の特定の特定の変化を分離することは不可能であることを示しています。 Presumably, neuroblastoma formation occurs as a result of a series of gene and epigenetic transformations. It should also be taken into account that in most patients the tumor has nothing to do with hereditary pathologies.

場合によってのみ、この疾患は数世代に影響を及ぼし、神経芽細胞腫または同様のタイプの悪性新生物として現れます。統計は、そのようなケースは1〜2％以下であると述べています。患者の一部では、腫瘍の形成は症候群がそれに素因とするためです。特に、Hirschprungの病気であるUndine症候群（先天性中枢性低換気症候群）について話すことができます。

しかし、ほとんどの赤ちゃんでは、癌の発症は、体細胞の遺伝性物質に影響を与える自発的変異または他のゲノム障害に依然として関連しています。妊娠中の喫煙、特定の薬の服用、およびその他の外部の影響との関係は、すべての場合に観察されていないため、この問題はまだ研究段階にあります。

危険因子

病気のリスクは、ほぼすべての子供で等しい。科学者は、後腹膜神経芽細胞腫がまだ活発な研究中であるため、これに関する正確な情報を提供していません。おそらく、ヒト免疫不全ウイルス、エプスタインバーウイルス、マラリアなどの特定の慢性感染症が危険因子になる可能性があります。これらの要因は、低所得国と中所得国で特に一般的です。

それにもかかわらず、大多数の場合、神経芽細胞腫は明らかな原因なしに自然発生します。一部の患者では、遺伝的異常との関連があります。

条件付きで「親の」と呼ばれる要因のグループ全体のマイナスの影響の理論があります。このグループには以下が含まれます。

• 妊娠中の母親への電離放射線曝露。
• 妊婦による農薬を含む食品の消費。
• 喫煙（水ギセルを含む）;
• 薬物中毒、妊娠中のアルコール飲料および利尿薬の過剰な使用。

他の危険因子は、後腹膜神経芽細胞腫の発達の可能性にも寄与しています。

• 未熟さ、赤ちゃんの早産。
• 補助生殖技術の使用。

上記の要因の最後には、現時点では科学的確認がなく、「理論的仮定」のカテゴリに属します。

病因

後腹膜神経芽細胞腫の病原性メカニズムはよく理解されていません。新生物は、乳児が生まれるまでに成熟する時間がなかった胚神経細胞に由来するという情報があります。初期の乳児にそのような未熟な細胞の存在は、神経芽細胞腫の発生の要因ではありません。新生児から生後3ヶ月の乳児にこれらの構造が存在することは許容されます。この時間の後、神経芽細胞は「成熟」し、正常に機能し続けますが、病理学が発生した場合、それらは分裂し続け、神経芽細胞腫の形成に貢献します。

この疾患の主な出発点は、特定の誘発要因の影響下にある細胞変異です。それらの正確な特性はまだ知られていません。科学者は、腫瘍形成のリスク、成長欠陥、先天性免疫不足の間に相関があると言います。症例の約1.5％で、後腹膜神経芽細胞腫は遺伝性であり、常染色体優性的な方法で伝染します。遺伝性病理は、主に早期発症（6〜8ヶ月の時期にピークの写真が認められている）といくつかの悪性要素の形成によって特徴付けられます。

病的遺伝的異常について話す場合、後腹膜神経芽細胞腫の場合、それは最初の染色体の短い腕の一部の損失です。 3人の患者ごとに、DNAコピーの数の増加とn-Myc-oncogeneの発現は、悪性構造で認められています。この状況では、疾患の予後は特に好ましくないと考えられており、これは焦点の急速な拡大と進行中の化学療法に対する耐性に関連しています。

顕微鏡検査により、暗染色核を持つ球状の小さな構造が明らかになります。腫瘍組織には、石灰化と出血の領域が豊富です。 [2]

症状 後腹膜神経芽腫。

後腹膜神経芽細胞腫のほとんどの乳児は、長い間完全に無症候性です。腫瘍は、予防診断中、または他の適応症のために注文されたX線または超音波検査中に誤って検出されます。ほとんどの場合、この症状は、急速な腫瘍の成長または転移の段階でのみ知られています。

この疾患の臨床像は多様であり、腫瘍の焦点のサイズと転移の存在に依存します。時には新生物を触診することさえできます。多くの子供たちは、強く肥大化した腹部、または独特の腹部腫れに視覚的に気づきます。痛みや腹部の重さの感覚、頻繁な便秘に続いて下痢などの非特異的な兆候があるかもしれません。尿臓器の圧迫により、尿中染色が可能であり、脊椎に近い病的焦点の局在化により、脊椎管への芽が発生する可能性があります。その結果、赤ちゃんは痛み、麻痺、部分的な麻痺の形で神経症状を抱えています。

赤ちゃんの急速な腫瘍の成長の背景に対するホルモンの不均衡の結果としてやや少ない頻度は、血圧を増加させ、しばしば下痢を悩ませます。

骨系への転移の広がり（手足、頭蓋骨、眼の骨の長い管状の骨）には、骨の痛みが伴います。年長の子供たちは歩いているときにぐったりし始め、幼い子供たちは立ち上がることや歩くことを拒否します。骨髄への深刻な損傷は、貧血、血小板減少症、白血球減少症の発症によって知られています。子供の免疫は著しく損なわれ、出血が頻繁に発生します。

小児の後腹膜の神経芽細胞腫

後腹膜ゾーンには、いくつかの臓器と発達した血管ネットワークもあります。特に、これらには、副腎と腎臓、尿管と膵臓、結腸と十二指腸、vena cavaと大動脈、血液、リンパ管の腹部が含まれます。神経芽細胞腫の発症により、特にこの腫瘍は主に乳児や幼児で発生するため、個人へのリスクは最大です。

ほとんどの場合、新生物は2歳に達する前に赤ちゃんで検出され、時には胎児の超音波中に問題が検出されることがあります。

より多くの場合、後腹膜神経芽細胞腫の発生は副腎で始まります。腫瘍のプロセスは急速に進行し、転移を広げ、乳児にはしばしばすぐに同じように急速に回帰します。場合によっては、神経芽細胞腫細胞の自発的な「成熟」が観察され、それが神経膠腫への変換につながります。

小児病理学の最初の驚くべき兆候は、腹部の顕著な拡大であり、痛みと腹部の不快感を引き起こします。触診は、新生物を触診することが可能です - 濃い、これは除去するのが困難です。

病理学的プロセスが広がると、呼吸困難と咳が起こると、嚥下が困難になり、胸部が歪んでしまいます。脳脊髄運河が影響を受ける場合、下肢の知覚異常、一般的な衰弱、部分麻痺、腸の機能障害、および尿系があります。血管ネットワークの圧縮の背景に対して、浮腫が現れます。腫瘍が肝臓に広がると、臓器が拡大し、皮膚が影響を受けると、むらのある赤みがかった青い病巣が現れます。

1歳未満の病気の子供は、好意的な結果を得る可能性がはるかに高くなります。子供が後腹膜腫瘍を発症すると、予後は著しく悪化します。

親が注意すべき兆候：

• 赤ちゃんの疲労の増加、不合理な衰弱、淡い肌、目の近くの暗い円の外観。
• 感染の兆候のない安定した発熱、発汗の増加。
• リンパ節の増加（腹腔内、in径）;
• 安定した腹部膨満;
• 便秘と下痢の交互、coli痛のような腹痛;
• 食欲不振、時折の吐き気、体重不足。
• 骨の痛み。

これらの症状は、赤ちゃんの後腹膜神経芽細胞腫の存在を常に示しているわけではありません。多くの場合、そのような症状は、他の、比較的危険性の低い病気の結果です。ただし、上記の兆候が検出された場合、医師に相談して、病気の正確な原因を見つける方がよいです。これにより、タイムリーな治療が可能になり、病理学の結果が改善されます。

ステージ

地形のステージングは、INSS基準と一致しています。

1. 神経芽細胞腫は、最も拡張された領域で最大50 mmまで局在しています。リンパ系は影響を受けません。転移はありません。
2. 単一の神経芽細胞腫、少なくとも50 mm、最も拡張された領域で100 mm以下。リンパ系は影響を受けません。遠隔転移はありません。
3. 孤立性神経芽細胞腫、50 mmまたは100 mm以上の新生物。地域のリンパ節には転移が含まれている場合があります。遠隔転移はありません。
4. サブカテゴリA、B、およびSがあります

• IV-a期は、領域リンパ節への転移または存在感がなく、遠隔転移なしでは、50 mm未満または100 mm未満の単一後腹膜神経芽細胞腫である新生物の存在によって特徴付けられます。
• IV-Bステージは、遠隔転移の欠如または存在を伴う局所リンパ節への転移の欠如または存在を伴う同期成長の複数の同期腫瘍の存在を示します（決定できませんでした）。
• IV-S期は初期の乳児の特徴であり、腫瘍が十分に大きなサイズに達し、転移した後を含め、神経芽細胞腫の自発的な自己治癒を示唆しています。

合併症とその結果

後腹膜の神経芽細胞腫は常に異なって進行します。そのコースのバリエーションは多くの要因に依存しますが、特に不利な結果は、新生物の早すぎる遅れた検出の場合に観察されます。残念ながら、この病気は、近くの構造やリンパ系、さらには遠い臓器にさえ広がっているときに、病気が検出されることがよくあります。しかし、陽性の生物臨床コースを備えた既知のバリアントもあります。たとえば、乳児では、神経芽細胞腫は、良性形成（分化）と自発的な消失に対して自発的な成熟を起こしやすいです。

1歳以上の子供では、神経芽細胞腫は急速に進行する傾向があり、血液およびリンパ系を介して体を通して妨げられずに広がる傾向があります。転移は検出可能です：

• 骨髄の90％の時間。
• 骨の60％。
• 遠方のリンパ節で20％。
• 肝臓で17％。
• 脳、皮膚、肺ではあまり一般的ではありません。

一部の神経芽細胞腫は部分的に成熟し、悪性構造がますます少なくなっています。そのような新生物は、神経膠筋芽腫と呼ばれます。純粋に悪性腫瘍とは対照的に、それらの拡大は比較的遅いです。完全に成熟した腫瘍は、神経膠腫と呼ばれます。

自発的回帰について話すと、幼い頃の乳児でしばしば発生します。同時に、後腹膜神経芽細胞腫は、肝臓への転移の段階でのみしばしば検出されます。最初は、そのような転移焦点が急速に増加し、近くの臓器を押すことさえ始めました。娘の病巣の数は本当の危険です。しかし、しばらくして、これらの病巣は自発的に崩壊します（時には低用量化学療法の影響下にあります）。

自然発生は主にステージ4sの赤ちゃんに見られますが、局所的なI-III神経芽細胞腫の年長小児でも発生する可能性があります。 [3]

診断 後腹膜神経芽腫。

後腹膜神経芽細胞腫のコマーカーは、血漿および尿液（最適技術）およびニューロン特異的エノラーゼにおけるカテコールアミン代謝産物（バニリミンダルおよびホモヴァニリ酸）です。 LDHおよびフェリチンのレベルも明確なリスクパラメーターとして調査されていますが、その上昇と血小板減少症は疾患の特異性を反映していません。

髄質構造の状態を評価するために、髄質穿刺とその後の形態学的および免疫組織化学分析またはリアルタイムポリメラーゼ鎖反応を実施します。穿刺は、腸骨の骨の翼の後方および前方の尾根に行われます。

必須と見なされます。

• 組織学的検査;
• 分子遺伝診断;
• 機器のイメージング技術も同様です。

機器診断は、原発腫瘍の焦点と近くのリンパ節を調べるために処方されています。この目的のために、超音波、コンピューター断層撮影、磁気共鳴画像法（可能であれば、コントラスト注入なしで3つの投影を使用）が処方されます。

初期診断は必然的にコントラストMRIから始まる必要があります。肝転移が疑われる場合、標的超音波が実行されます。

メタヨウ素 - ベンジル - グアニジンは、特定のシンチグラフィ誘惑吸音器と見なされています。転移の兆候がある場合、テクネチウムシンチグラフィが実行されます。

その他の補助的な診断手順には次のものがあります。

• 心エコー図;
• 腎臓超音波;
• 大腸内視鏡検査。

差動診断

鑑別診断は、主に幼児期に特徴的な他の胚性新生物と一緒に行う必要があります。

• 原始横ra腹肉腫を伴う;
• ユーイング肉腫;
• リンパ芽球性リンパ腫;
• 急性白血病（骨髄に転移性病変を伴う）;
• 腎芽細胞腫および中枢神経系の腫瘍病理学を伴う場合があります。

処理 後腹膜神経芽腫。

治療戦術は、患者の年齢、特定の神経芽細胞腫の特徴、および病理の段階に応じて決定されます。これらの要因に関する情報のおかげで、リスクを評価し、治療レジメンを開発することができます。

主な治療的戦術は次のと考えられています。

• 監視戦術。
• 手術治療。
• 化学療法。
• 幹細胞保護を伴う大規模な化学療法。
• 放射線治療。
• 免疫療法。

観察戦術は、低リスクの乳児でのみ使用されます。新生物の退行は、まれではあるが、孤立した症例で説明されています。

禁忌がない場合、手術が行われ、多くの場合、癌構造の完全な除去が保証されます。転移がある場合、このアプローチははるかに複雑で、追加の方法を使用する必要があります。

化学療法は、特に高中程度のリスクのある患者で神経芽細胞腫を排除する主な方法と考えられています。化学療法は悪性細胞を破壊し、分裂と成長をブロックします。さらに、化学療法は、残留腫瘍粒子を除去し、神経芽細胞腫が再び成長するのを防ぐ手術後に投与されます。

幹細胞移植による大規模な化学療法は、転移性病変に適応されます。幹細胞は患者から採取され、さらなる移植のために節約されます。化学予防薬による高用量治療後、患者は幹細胞を移植し、したがって大規模な化学療法から保護されています。

放射線療法は、他の治療法のサポートと補助として与えられます。

免疫療法 - モノクローナル抗体による治療 - は、悪性細胞に付着する特別なタンパク質の使用を伴います。その結果、腫瘍構造が認識され、破壊されます。

薬

化学療法薬は化学療法の一部として使用されます。

• カルボプラチンは、悪性腫瘍の成長を遅らせてブロックするプラチナ類似体です。これは、シスプラチンに対する不耐性の患者で使用できます。次に、カルボプラチン治療は、重度のアレルギー反応と過敏症の状態を引き起こすことができます。他の副作用の中には、吐き気、出血、腎障害、聴覚障害、女性の聴覚障害 - 毎月のサイクルの誤動作。投与量と使用頻度は、参加する医師によって個別に確立されます。
• シクロホスファミドは、化学療法の一部として、また造血幹細胞移植のために患者を準備するために使用されます。シクロホスファミドによる治療は、しばしば尿系の機能に悪影響を及ぼします。合併症を避けるために、薬物を服用することは、大量の液体を使用し、予防薬メスナの使用と組み合わせる必要があります。さらに、治療中に定期的な尿検査が必要です。その他の最も可能性の高い副作用：爪板の着色、脱毛、排尿中の燃える感覚。薬物は、カプセルを噛んだり押しつぶしたりすることなく、空腹時に厳密に摂取されます。投与量は個別です。
• ドキソルビシンは、後腹膜神経芽細胞腫の複雑な療法のための抗腫瘍薬です。心臓活動には深刻なリスクがあるため、心臓専門医が治療を定期的に監視する必要があります。すでに既存の心臓障害があるため、ドキソルビシンは処方されていません！他の副作用の中でも：尿の色の変化、口の中の潰瘍の出現、脱毛。投与量は厳密に個別に決定されます。
• エトポシド - 複雑な化学療法の一部として使用されます。レジメンと用量は、神経芽細胞腫の特性、赤ちゃんの年齢、および主治医によって選ばれた投与方法に依存します。最も可能性の高い副症状：血圧の低下、肝機能障害、脱毛。エトポシドによる治療中、グレープフルーツとグレープフルーツの飲み物は消費されないでください。
• Topotecanは複雑な療法の抗腫瘍剤であり、その間、患者は腎臓と肝機能を評価し、血液中の薬物の濃度を監視するために定期的に血液パラメーターを監視する必要があります。この濃度に応じて、医師は投与量を調整できます。副作用の可能性：下痢、感染のリスクの増加、貧血、疲労感、肝機能の劣化。ほとんどの場合、トポテカンは同時に1日1回撮影されます。用量は、担当医師によって決定されます。
• シスプラチンは、プラチナの類似体である化学療法剤です。治療の過程で、血液数、腎臓、肝臓の機能を定期的にチェックし、大量の液体、対照利尿、および血液の微量電力組成の摂取を監視することが必須です。シスプラチン投与の長期的な結果の中で、その喪失までの聴覚障害、性的発達の阻害、腎障害、末梢神経障害または二次がんの形成。さらに、シスプラチンでは、マグネシウム、カリウム、カルシウム、リンの調製と同様に、抗効率が処方されます。投与量と投与期間は個別に決定されます。
• Vincristineは、接触とIV投与の両方で組織の損傷を引き起こす可能性のある一般的な抗腫瘍薬です。副作用の考えられるのは、腹部の痛み、便秘、筋肉の痛みと脱力感、手と足の麻痺と感覚異常、骨と関節の痛みが含まれます。リモート効果には、末梢神経障害が含まれます。ビンクリスチンによる治療は、グレープフルーツとジュースの使用と組み合わせることはできません。さらに、医師は、化学療法の全期間を通して服用する必要がある下剤薬を処方することができます。

外科的治療

外科的介入は、神経芽細胞腫の除去だけでなく、組織学的診断を確認し、その後の生体分子研究のためのショック凍結法を使用して生体材料を得るためにも処方されます。さらに、手術中、医師はその有病率に基づいて病理学の段階を指定します。正中線を超えた拡大、リンパ系の病変などが考慮されます。後腹膜神経芽細胞腫の完全な切除については、外科的合併症のリスクが最小限に抑えられた場合にのみ考えられます。外科医にとって、筋肉切除、腎摘出術、大腸セグメントの除去などの切断技術を避けることが重要です。これは、短い腸症候群を引き起こす可能性があります。

複雑な技術を伴う大規模な介入は、圧縮された神経幹、ブロックされた気道、または大血管の患者など、生命を脅かす状態の場合にのみ適切です。そのような介入の必要性は、医療領事によってレビューされます。

後腹膜神経芽細胞腫が脳脊髄構造を圧縮する場合、化学療法が好ましい。

Capsular膜破裂のリスクが大幅に減少するため、以前の化学療法後の手術はより成功します。 4〜6個の化学療法ブロックを実行することが最適です。ほとんどの場合、新生物のラジカルな完全な切除は必要ありません。一定量の残留腫瘍組織が許可されています。

放射線療法のコースの後、放射線によって引き起こされる病理学的焦点の領域での線維症の出現により手術が複雑になる可能性があります。同時に、切除を成功させると、照射されたフィールドを減らすか、放射線曝露を完全に回避するのに役立ちます。これに基づいて、放射線治療の前に手術を行う必要があります。 [4]

防止

現在までに、特定の予防はありません。専門家は、病理学を積極的に研究し、早期診断の方法を検索し続けています。

同時に、医師は、女性が正常な胎児の発達を確保し、早産を防ぐために妊娠前に対策を講じることを推奨しています。妊娠中の母親を調べ、必要に応じて事前に治療する必要があります。

その他の推奨事項の中で：

• 妊娠中の女性は、できるだけ早く出産前クリニックに登録する必要があります。特に、早産、自発的な中絶、または中絶の歴史がある場合。
• 妊娠の間に小さな用語を許可することは望ましくありません。推奨される間隔は少なくとも6か月です。
• 妊娠中の母親は、良い多様な食事を食べ、十分な水を飲み、感情的な過負荷を避けるべきです。うつ病、ストレス、神経症など。女性と胎児の両方の健康に否定的な貢献をします。
• 妊娠中の胎児の発達の定期的な超音波監視をすることが重要です。
• 早産のリスクが高いと、女性は必然的に病院で入院し、妊娠の保存を目的とした予防措置が実施されます。

将来の親が健康で、妊娠自体に病理学的異常がない場合、子供の後腹膜神経芽細胞腫の発症はありそうにありません。

予測

後腹膜神経芽細胞腫の結果は、次のような多くの要因に依存します。

• 神経芽細胞腫検出時の赤ちゃんの年齢が若いほど、予後が良くなり、より好ましい。
• 組織学的特徴、遺伝子の変化、細胞分裂と成長の速度など、新生物の特定の特徴が重要です。
• 好ましい結果は、リンパ系または他の臓器に癌細胞が広がっているかどうか疑わしい。
• 到達が難しく、動作不能な神経芽細胞腫は、予後不良です。
• 治療に対する腫瘍部位の肯定的な反応が重要です。
• 肯定的な結果は、転移の両方と疾患の再発の欠如を意味します。 [5]

生存率

全体として、患者の生存率は約1：2（49％〜54％）と推定されています。

ステージによる子供の生存は次のとおりです。

• ステージIは最大99〜100％です。
• ステージII-最大94％。
• ステージIII-57〜67％（平均約60％）。
• ステージIV-約15％（1歳未満のステージIVの子供は、症例のほぼ75％で生存します）。

1歳未満の乳児に見られる後腹膜神経芽細胞腫は、好ましい結果をもたらす可能性がはるかに高くなります。腫瘍は、高齢および発達の後の段階で見られる予後が悪くなっています。再発を形成する確率は、患者のリスクカテゴリに応じて5〜50％です。病気が治癒してから5年後、腫瘍の再発のリスクは劇的に減少します。