関節リウマチ：治療

関節リウマチの治療はリウマチ専門医によって行われます。医師の監督下では患者の機能状態がより良好であり、関節リウマチの現代的な薬物療法には専門的な知識が必要となるためです。患者には、疾患の性質や使用する薬剤の副作用について十分に説明する必要があります。適切な症状が現れた場合は、直ちに薬剤の服用を中止し、医師の診察を受ける必要があります。

治療法を選択する際には、予後不良のリスク要因と、症状の発現からDMARDの開始までの期間を考慮する必要があります。

より積極的な治療が必要となる予後不良の要因として考えられるのは以下のとおりです。

• 病気の発症時に RF 抗体および抗 CCL 抗体が血清陽性であること。
• 高い炎症活性。
• 病理学的プロセスにおいて多くの関節が関与する。
• 関節外症状の発現。
• ESR および CRP レベルの上昇。
• 特定の HLA DR アレル (0101、0401、0404/0408、1402) の検出。
• 病気の発症時に関節のびらんが検出されます。
• 病気の発症年齢が若いか高齢か。
• 劣悪な社会経済的生活環境。

病気が6ヶ月以上続く場合は、より積極的な治療が必要です。予後不良のリスク因子が特定された場合は、メトトレキサート（初期用量7.5mg/週）を投与し、その後急速に（約3ヶ月以内に）20～25mg/週まで増量するのが最適な治療法です。

関節リウマチ治療の有効性は、米国リウマチ学会の改善基準、DAS28指数の動態（3か月ごと、欧州リウマチ学会の推奨事項）、患者の機能能力（HAQ）（6か月ごと）、シャープ法またはラーセン法を使用したレントゲン撮影による関節破壊の進行（毎年）などの標準化された指標を使用して評価されます。

現在、関節リウマチの治療は、少なくとも ACR70 レベルまたは寛解の臨床的改善が達成できれば有効であると考えられています。

アメリカリウマチ学会の基準に従って改善を評価するには、以下の点を考慮する必要があります。

痛みのある関節の数（滑膜炎の重症度は、痛みのある関節の数と、痛みと腫れがある関節の数を数えることで判断されます）。

• 腫れている関節の数（滑膜炎の重症度は、痛みのある関節の数と、痛みと腫れがある関節の数を数えることで判断されます）。
• 一般的な活動（医師によると）。
• 全般的な活動性（患者による）（患者は、極端な点「完全な活動性の欠如」と「最大限の活動性」を備えた視覚的アナログスケールを使用して活動性を評価する）、
• 関節痛。
• 障害評価質問票（HAQ）。
• ESR および CRP レベルの変化。

ACR20、ACR50、ACR70 は、記載されている 7 つの指標のうち少なくとも 5 つが 20%、50%、70% 改善されていることを示します (最初の 2 つの改善は必須と見なされます)。

関節リウマチの寛解の特徴

アメリカリウマチ学会の基準による（臨床的寛解：以下の6つの症状のうち5つが2か月以上維持されること）。

• 朝のこわばりは15分未満。
• 不快感はありません。
• 関節痛はありません。
• 動いても関節に痛みはありません。
• 関節の腫れはありません。
• 女性では ESR が 50 mm/h 未満、男性では ESR が 20 mm/h 未満。

欧州リウマチ連盟の基準による。

• DAS28指数値は2.6未満です。

FDA基準に準拠。

• アメリカリウマチ学会の基準による臨床的寛解、および DMARD を服用せずに 6 か月間、放射線学的徴候 (ラーセン指数またはシャープ指数による) による関節破壊の進行がない状態 (寛解)。
• アメリカリウマチ学会の基準による臨床的寛解、および DMARD による治療中の 6 か月間にわたる放射線学的徴候による関節破壊の進行の欠如 (Larsen または Sharp 指数による) (完全な臨床的寛解)。
• その後少なくとも 6 か月間の ACR70 レベルの改善 (臨床効果)。
• 炎症活動は通常、関節破壊の進行と相関していますが、一部の患者では、標準的な DMARD による治療を背景に、炎症活動が低い場合でも、また臨床的寛解期間中であっても、関節の侵食プロセスの進行が観察されます。

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入院の適応

以下のような場合にはリウマチ科に入院することになります。

• 診断を明確にし、予後を評価する。
• 病気の初期および経過中における DMARD の選択に使用します。
• RAが悪化した場合。
• RA の重篤な全身症状の発症。
• 併発疾患、化膿性関節炎、または疾患もしくは薬物療法によるその他の重篤な合併症がある場合。

関節リウマチ治療の目的は何ですか?

• 関節炎の症状および関節外症状の抑制。
• 関節の破壊、機能障害、変形の予防。
• 患者の生活の質を維持（向上）。
• 病気の寛解を達成する。
• 合併症を発症するリスクを軽減します。
• 平均寿命の延長（人口レベル）。

関節リウマチの非薬物治療

関節リウマチの治療は、他の医療専門分野の専門家（整形外科医、理学療法士、心臓専門医、神経科医、心理学者など）が関与する、非薬理学的および薬理学的方法の使用に基づく学際的アプローチに基づいています。

重度の関節変形がない場合は、患者さんは仕事を続けることができますが、激しい身体活動は禁忌です。患者さんは、病気の悪化を引き起こす可能性のある要因（併発感染症、ストレスなど）を避ける必要があります。禁煙とアルコール摂取の制限が推奨されます。

理想的な体重を維持することは、関節への負担を軽減し、死亡リスクや骨粗鬆症のリスクを軽減するのに役立ちます。そのためには、バランスの取れた食事を心がけ、多価不飽和脂肪酸（魚油、オリーブオイル）、果物、野菜を多く含む食品を摂取する必要があります。これらの食品を摂取することで、炎症の強度を軽減できる可能性があります。

患者教育プログラム（運動活動の固定観念を変えること）は非常に重要です。理学療法、筋力強化を目的とした特別な運動（週1～2回）、理学療法的アプローチ（RAの活動が中等度の場合）などが挙げられます。整形外科的アプローチは、典型的な関節変形や頸椎の不安定性を予防・矯正することを目的としています。

関節リウマチの療養所および温泉治療は、関節リウマチの活動が最小限であるか寛解状態にある患者にのみ推奨されます。

病気の全期間を通じて、併発疾患、特に心血管病変の積極的な予防と治療が必要です。

特に強調すべきは、関節リウマチに対する非薬物療法の効果は中程度かつ短期的であるということです。病気の進行に対する効果は証明されていません。ここで述べた対策は、対症療法の効果を高め、持続的な関節変形の矯正に役立ちます。

関節リウマチの薬物治療

過去数十年にわたり、関節リウマチ（RA）の発症メカニズムの解明は大きく進展しました。この疾患がヒトの慢性炎症性疾患の一種のモデルとして考えられているのは、決して偶然ではありません。RAの研究は、慢性炎症と関連のある他の多くのヒト疾患（動脈硬化症、2型糖尿病、骨粗鬆症）の薬物療法を改善するための前提条件となるため、医学的意義を広く獲得しつつあります。

関節リウマチの薬物治療における根本的に新しい方向性は、「好機の窓」という概念の形成です。好機の窓とは、DMARD（多剤耐性抗炎症薬）による治療が最大の抗炎症効果と抗破壊効果を発揮し、予後を改善する、病気の発症時における一定期間を指します。

DMARDの投与を早期に開始した患者は、DMARDを投与されなかったRA患者とは異なり、早期死亡のリスクが上昇しないことが確立されています。発症時にDMARDで治療された重症RA患者の予後は、より良好な経過をたどった患者と同じです。DMARD、特にTNF-α阻害薬による治療は、心血管疾患による死亡率を大幅に低下させるだけでなく、骨折につながる骨粗鬆症の進行を遅らせる可能性があることは注目に値します。

関節リウマチの治療には以下の薬剤群が使用されます。

• NNPV:
  • 非選択的;
  • 選択的。
• グルココルチコステロイド。
• BPVP。
• 合成麻薬。
• 生物学的製剤。

治療の基本は、DMARDを用いた薬物療法と考えられています。関節リウマチの治療は、発症後3ヶ月以内、できれば可能な限り早期に開始する必要があります。治療は可能な限り積極的かつ柔軟に行うべきであり、臨床症状や炎症所見の推移に応じて、必要に応じて治療レジメンを変更します。DMARDを選択する際には、リスク因子を考慮する必要があります。

非ステロイド性抗炎症薬

非ステロイド性抗炎症薬は直接的な抗炎症作用を持っています。

RAに対するNSAIDs処方の目的は、疾患の症状（関節の痛み、こわばり、腫れ）を緩和することです。NSAIDsは炎症の活動には影響を与えず、疾患の経過や関節破壊の進行にも影響を与えません。しかしながら、NSAIDsはRAの対症療法における主要な手段であり、DMARDsとの併用療法においては第一選択薬と考えられています。

NSAID による関節リウマチの治療は、DMARD の投与と組み合わせる必要があります。これは、NSAID 単独療法による寛解発現頻度が、DMARD による治療よりも大幅に低いためです。

グルココルチコイド

低用量GC（プレドニゾロン<10 mg/日）の使用は、関節炎を伴うRAの臨床症状を効果的にコントロールすることを可能にします。グルココルチコステロイド（DMARDとの併用）による早期関節リウマチ治療は、DMARD単独療法よりも臨床効果が顕著であり（米国リウマチ学会の基準による）、安定した寛解に至る可能性が高くなります。GCは、早期RAにおける関節破壊の進行を遅らせるDMARDの効果を高める可能性があります。さらに、GCの効果は使用中止後も持続します。

関節リウマチにおいて、グルココルチコステロイドは単独療法として使用すべきではなく、DMARD（抗炎症性抗炎症薬）と併用する必要があります。特別な適応がない限り、グルココルチコステロイドの用量はプレドニゾロン換算で10mg/日を超えてはいけません。

関節リウマチ（RA）にGCを処方する際には、その使用が多くの副作用を引き起こす可能性があることに留意する必要があります。副作用は、薬剤の不適切な使用（高用量の長期使用）でより多くみられます。一部の副作用（例えば、消化管、陰茎、その他の臓器への重篤な損傷）は、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）やNSAIDsによる治療よりも発生頻度が低いことに留意する必要があります。さらに、いくつかの望ましくない副作用（例えば、グルココルチコイド性骨粗鬆症）を予防するための効果的な予防策が開発されています。

低用量 GC の使用適応症。

• DMARD の作用発現前の関節の炎症の抑制（「ブリッジ」療法）。
• 病気の悪化時またはDMARD治療の合併症の発症時の関節炎の抑制。
• NSAIDs および DMARDs の無効性。
• NSAIDs の使用禁忌（例えば、潰瘍の病歴や肝機能障害のある高齢者など）。
• 一部のタイプの RA では寛解を達成します（例：多発性筋痛性リウマチに似た、高齢者の血清陰性 RA）。

GCの中用量および高用量（1日15mg以上、プレドニゾロン換算で通常30～40mg）の経口投与は、RAの重篤な全身症状（滲出性漿膜炎、溶血性貧血、皮膚血管炎、発熱など）および特殊な病態（フェルティ症候群、成人におけるスチル症候群）の治療に用いられます。治療期間は症状の抑制に必要な時間によって決定されます。通常4～6週間の投与期間を経て、その後徐々に投与量を減らし、低用量GCによる治療に切り替えます。

RAにおけるGCの日常的な使用は推奨されません。このグループの薬剤はリウマチ専門医によって処方されるべきです。

GCパルス療法は、RAの重度の全身症状を有する患者に用いられます。この治療法は、関節炎の活動を迅速かつ短期的に（24時間以内に）抑制することを可能にします。

GC パルス療法が関節破壊の進行および予後に対して与える好影響は証明されていないため、特別な適応がない限り、その使用は推奨されません。

GCの局所（関節内）投与は、DMARDsとの併用により、発症時または増悪期における関節の炎症を効果的に抑制しますが、関節破壊の進行には影響を与えません。局所療法を実施する際には、一般的な推奨事項に従う必要があります。

生物学的療法

持続性関節炎および/またはびらん性関節炎の患者は、RA（未分化関節炎）の診断基準を正式に満たしていなくても、DMARDによる関節リウマチの治療をできるだけ早く（発症から3ヶ月以内）開始する必要があります。DMARDによる早期治療は患者の状態を改善し、関節破壊の進行を遅らせます。DMARDの投与が遅い場合（発症から3～6ヶ月後）は、イオン療法の効果が低下します。罹病期間が長いほど、DMARDの効果は低下します。未分化関節炎では、特に血液中に抗CCP抗体を含む患者の場合、メトトレキサートの投与により、RAが確定的な疾患に移行するリスクが低下します。

治療中は、少なくとも3ヶ月に1回、疾患活動性の動態（DAS指数）を注意深く評価する必要があります。疾患活動性に応じてDMARDを適切に選択することで、早期RAの治療効果が大幅に向上します。

DMARDは、疾患活動性が低下し寛解に達した後も継続すべきです。薬剤の中止は、しばしば増悪や関節破壊性変化の進行につながるからです。寛解に達した後、DMARDの用量を減量しても増悪につながらない場合は減量できます。

関節リウマチの治療における主な薬剤（第一選択薬）は、メトトレキサート、レフルノミド、スルファサラジン、ヒドロキシクロロキンです。その他のDMARD（アザチオプリン、シクロスポリン、ペニシラミン、シクロホスファミド、クロラムブシル）は、主に副作用と、関節破壊の進行に対する効果に関する信頼できるデータが不足しているため、ほとんど使用されていません。これらの薬剤が使用される可能性のある適応症としては、他のDMARDが無効である場合、または使用が禁忌である場合が挙げられます。

DMARDの有効性と毒性は他の薬剤の影響を受ける可能性があります。治療を行う際には、これらの相互作用を考慮する必要があります。

DMARD を服用している妊娠の可能性のある女性は、これらの薬剤は妊娠中および授乳中に特に注意して使用する必要があるため、避妊を行い、妊娠を慎重に計画する必要があります。

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DMARDと関節リウマチの併用治療

使用される主な治療法は 3 つあります。

• 単独療法に続いて、プロセスの活性を維持しながら 1 つ以上の DMARD を投与します (8 ～ 12 週間以上) (ステップアップ)。
• プロセスの活動が抑制されたら（ステップダウン）、併用療法を実施し、その後（3 ～ 12 か月後）単剤療法に移行します。
• 病気の全期間を通じての併用療法。
• メトトレキサートは併用療法の主な薬剤と考えられています。

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生物学的医薬品

病気の最も早期の段階から、最も効果的で忍容性の高い用量の標準的なDMARDによる治療を開始すると、多くの患者で即時（症状の緩和）および遠隔（障害リスクの低減）の予後を改善できるにもかかわらず、RA治療の結果は一般的に満足のいくものではありません。標準的なDMARDによる関節リウマチの治療には、特定の限界と欠点があります。これには、DMARDの有効性と毒性を予測することが難しいこと、病気の寛解を達成することがまれであること（早期治療であっても）、および薬の中止後に増悪が発生することが含まれます。DMARD治療を背景に、病気の炎症活動が低下し、寛解が進行しているにもかかわらず、関節破壊が進行する可能性があります。これらの薬剤は、安定した臨床効果を達成するために必要な用量でこれらの薬剤を使用する可能性を制限する副作用を引き起こすことがよくあります。

これは、RA薬物療法へのアプローチ改善に向けた大きな動機となります。新たな治療法は、リウマチ性炎症の発症における基本的なメカニズムに関する知識と最新の医療技術に基づくべきです。過去10年間におけるリウマチ学の最も重要な成果は、生物学的製剤（「バイオロジー」）という総称でまとめられる薬剤群、より正確には免疫応答の生物学的修飾因子が臨床診療に導入されたことと考えられています。非特異的な抗炎症作用および／または免疫抑制作用を特徴とする従来のDMARD（非特異的抗炎症性抗炎症薬）やGC（慢性炎症性抗炎症薬）とは異なり、生物学的製剤は炎症カスケードの体液性成分および細胞性成分に対してより選択的な作用を有します。

現在、生物学的製剤クラスに属する3つの承認済み薬剤が効果的に使用されています。これらは、TNF-α阻害薬（インフリキシマブ、アダリムマブ）とB細胞活性化阻害薬（リツキシマブ）です。これらはDMARD（DMARD）に固有のすべての有益な特性（炎症活動の抑制、関節破壊の抑制、寛解導入の可能性）を有していますが、その効果は通常、はるかに早く（4週間以内、場合によっては点滴直後に）発現し、関節破壊の抑制を含め、はるかに顕著です。

TNF-α阻害薬（インフリキシマブおよびアダリムマブ）を処方する主な適応症は、最も有効かつ忍容性の高い用量でのメトトレキサート（およびレフルノミド）の無効（炎症活動の温存）または不耐性であると考えられています。しかしながら、レフルノミドを用いたイオン療法の効果が不十分な患者におけるインフリキシマブとレフルノミドの併用療法の有効性に関するデータは存在しますが、さらなる確認が必要です。特に強調すべき点は、メトトレキサートとTNF-α阻害薬の併用療法は（標準的なDMARDと比較して）非常に効果的であるにもかかわらず、このタイプの治療は患者の30%以上には効果がなく、完全寛解または部分寛解を達成できるのはわずか50%の症例に過ぎないということです。さらに、RA患者は治療コース終了後、原則として増悪を経験します。これらすべてと、TNF-α 阻害剤の使用が重篤な副作用（結核、日和見感染症、その他の疾患の追加）の発生に寄与する可能性があるという事実を合わせて考慮して、RA の治療にリツキシマブを使用する根拠となりました。

関節リウマチの治療は、治療の目的や一般的な原則に大きな違いはありませんが、病気の期間と段階によってある程度異なります。

疾患の初期段階（関節炎症状の発症から最初の3～6か月）では、関節にびらんは（ほとんどの患者で）検出されませんが、臨床寛解に至る可能性は高いです。多くの場合、患者はRAの基準を十分に満たしておらず、疾患は未分化関節炎に分類されます。未分化関節炎の患者は、自然寛解（治療なしで症状が消失すること）の頻度が高い（13～55％）ことを強調する必要があります。この場合、自然寛解の発生は抗CCP抗体の欠如と関連しています。同時に、信頼性の高い早期RAの患者では、自然寛解はまれであり（症例の10％）、この患者群では抗CCP抗体も検出されません。既に述べたように、抗CCP抗体陽性の未分化関節炎患者へのメトトレキサートの投与は、確実なRAへの移行リスクを著しく低減します。早期RA患者において、予後不良のマーカーが同定された場合、メトトレキサートとインフリキシマブの併用療法を処方して治療を開始することが推奨されるというエビデンスがあります。

進行期は通常、病気が12ヶ月以上続く場合に観察されます。多くの場合、関節リウマチの典型的な臨床像、すなわち関節におけるびらん過程の漸進的な進行と機能障害の進行が特徴となります。

大多数の患者は、疾患活動性が低い場合でも、有効量のDMARD（抗リウマチ薬）による関節リウマチの継続的な治療を必要とします。DMARDの変更や、生物学的製剤の使用を含む関節リウマチの併用療法が必要となる場合が多くあります。増悪を予防するために、NSAIDs、全身用および局所用のGCを再処方することができます。

末期症状は通常、病気の経過が5年以上（場合によってはそれ以下）の場合に観察されます。末期RAは、小関節（X線ステージIII～IV）および大関節の著しい破壊と、それらの機能の重篤な障害、合併症（トンネル症候群、無菌性骨壊死、二次性アミロイドーシス）の発症を特徴とします。この場合、炎症活動は治まる可能性があります。関節変形や機械的疼痛が持続するため、この段階のRA治療において、矯正器具や整形外科的処置の役割は増大します。患者は定期的に検査を受け、病気の合併症（特に二次性アミロイドーシス）を積極的に特定する必要があります。

少なくとも2種類の標準的なDMARD（メトトレキサート15～20 mg/週、スルファサラジン2 g/日、レフルノミド20 mg/日）を最大推奨用量で投与しても効果が見られない場合（米国リウマチ学会の基準による20%および50%の改善が得られない場合）、患者は治療抵抗性であると判断するのが妥当です。効果のなさは一次性と二次性（治療に対する良好な反応期間後、または薬剤の再投与時に発生する）に分けられます。抵抗性を克服するために、低用量のGC、標準的なDMARDおよび生物学的製剤との併用療法が用いられ、効果が見られない場合、またはそれらの使用に禁忌が認められる場合は、第二選択のDMARDが使用されます。

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フェルティ症候群の治療

フェルティ症候群の治療の有効性を評価するために特別な基準が策定されています。

良好な治療効果の基準。

• 顆粒球数が2000/mm3以上に増加すること。
• 感染性合併症の発生率が少なくとも 50% 減少します。
• 皮膚潰瘍の発生率が少なくとも 50% 減少します。

フェルティ症候群の治療に使用される主な薬は、非経口金塩であり、メトトレキサート（レフルノミドおよびシクロスポリン）が効果がない場合に使用されます。それらの使用戦略は、他のタイプのRAと同じです。GC単独療法（30 mg /日以上）は、顆粒球減少症の一時的な改善のみをもたらし、薬剤の投与量を減らすと再発し、感染性合併症のリスクが高まります。無顆粒球症の患者には、通常の計画に従ってGCによるパルス療法が処方されます。顆粒球マクロファージまたは顆粒球コロニー刺激因子の使用を背景とした顆粒球レベルの急速な正常化に関するデータが得られています。ただし、それらの投与には、副作用（白血球破砕性血管炎、貧血、血小板減少症、骨痛）およびRAの増悪が伴います。副作用のリスクを低減するため、低用量の顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（G-CSF）（3mcg/kg/日）と短期GC（プレドニゾロン0.3～0.5mg/kg）の併用療法から治療を開始することが推奨されます。重度の好中球減少症（0.2×109/L未満）では、G-CSFによる治療は、好中球数を1000/mm3以上に保つために必要な最小有効用量で長期間にわたり行われます。

脾臓摘出術は血液疾患を迅速に（数時間以内で）治癒させますが、現在のところ標準治療に抵抗性のある患者にのみ推奨されています。これは、患者の4分の1が再発性顆粒球減少症を経験し、26～60%の患者が再発性感染症を経験するという事実によるものです。

心血管リスクを伴う極めて重度の貧血の場合を除き、輸血は推奨されません。エポエチンベータ（エリスロポエチン）の有効性は証明されていません。手術前（必要な場合）にのみ使用することをお勧めします。

アミロイドーシスの治療

シクロホスファミド、クロラムブシル、GC、特にインフリキシマブには、ある程度の臨床的有効性があるという証拠があります。

感染性合併症の治療

RAは、骨、関節、呼吸器系、軟部組織に局所的な感染性合併症のリスクが高まるという特徴があります。さらに、この疾患の治療に使用される多くの薬剤（NSAIDs、DMARDs、特にGC）は、感染性合併症のリスクを高める可能性があります。そのため、感染性合併症の綿密なモニタリングと積極的な早期治療が不可欠です。

RA における感染症発症の危険因子は、以下のものと考えられています。

• 老齢;
• 関節外症状;
• 白血球減少症;
• 慢性肺疾患や糖尿病などの合併症。
• GC の治療。

RA患者は化膿性関節炎を発症しやすい傾向があります。RAにおける化膿性関節炎の特徴としては、複数の関節が侵されること、およびグルココルチコステロイドを投与されている患者に典型的な経過を辿ることなどが挙げられます。

RA 患者（未分化関節炎を含む）の心血管合併症の治療では、心血管疾患（急性心筋梗塞、脳卒中）を発症するリスクが高くなるため、この病状の発症リスクを評価するための検査を受ける必要があります。

骨粗鬆症の治療

骨粗鬆症はRAの一般的な合併症です。骨粗鬆症は、関節リウマチ（RA）自体の炎症活動と身体活動障害の両方に関連する可能性があり、また、GCを中心とした治療にも関連しています。以下のカテゴリーの患者では、骨粗鬆症の予防を行う必要があります。

• GCの受信。
• 非外傷性骨折の既往歴がある。
• 65歳以上。

骨粗鬆症のリスク要因がありGCを受けている患者では、BMDを毎年測定する必要があります。

グルココルチコイド骨粗鬆症を含む骨粗鬆症の予防および治療に用いられる主な薬剤はビスホスホネートです。ビスホスホネートに不耐性がある場合は、ストロンチウム・ラネラグを使用することができます。カルシトニン（200 IU/日）は、椎骨の圧迫骨折に伴う激しい疼痛に適応となります。すべての患者には、カルシウム（1.5 mg/日）とコレカルシフェロール（ビタミンD）（800 IU/日）との併用療法が処方されます。

関節リウマチの外科的治療

関節リウマチの外科的治療は、病期末期における機能障害の改善における主要な治療法と考えられています。薬物療法の可能性が広いため、RAの早期段階での外科的治療は、ほとんどの場合適切ではありません。病期が進行した段階では、適応を決定する際に外科的治療の必要性が個別に判断されます。

手術の適応

• 滑膜炎または腱鞘炎による神経の圧迫。
• 腱が断裂する恐れがある、または断裂した状態。
• 神経症状の出現を伴う環軸椎亜脱臼。
• 日常の簡単な動作を行うことが困難になる変形。
• 下顎の重度の強直または脱臼。
• 患者の労働能力を低下させる滑液包炎の発生、および潰瘍を形成しやすいリウマチ結節の発生。

手術の相対的な適応。

• 薬剤耐性の滑膜炎、腱鞘炎または滑液包炎。
• 関節にひどい痛みがある。
• 関節の動きが著しく制限される。
• 重度の関節変形。

股関節、膝関節、そして指関節の変形に対する主な治療法は、人工関節置換術です。滑膜切除術（最近では主に小関節に実施されています）と腱鞘滑膜切除術も用いられます。関節鏡視下滑膜切除術は普及しつつありますが、長期的な結果はまだ研究されていません。骨切除と関節形成術（主に指関節に実施されます）が行われます。足首、第1中足指節関節、手関節の重度の変形には、関節固定術が最適な治療法となります。

関節リウマチの治療について患者は何を知っておくべきでしょうか?

関節リウマチは自己免疫疾患です。びらん性関節炎の発症と内臓への全身的損傷を特徴とします。症状は通常、持続し、治療を行わない場合、着実に進行します。

RAの主な治療法は薬物療法と考えられています。これは炎症プロセスの進行を遅らせ、関節の可動性を維持する唯一の方法です。理学療法、食事療法、運動療法といったその他の治療法は副次的なものであり、病気の経過に大きな影響を与えることはできません。

RAの治療は、DMARD（抗炎症性抗炎症薬）の使用を基本としています。これらには、メトトレキサート、レフルノミド、スルファサラジンなど、様々な化学構造と薬理学的特性を持つ多数の薬剤が含まれます。これらの薬剤は、様々なメカニズムを通じて、炎症および（または）免疫系の病的な活性化を多かれ少なかれ抑制する能力によって共通しています。RAの新しい治療法は、いわゆる生物学的製剤の使用です。生物学的製剤（生物学的活性添加剤と混同しないでください）は、慢性炎症のプロセスに関与する個々の物質または細胞群に選択的に作用するタンパク質分子です。生物学的製剤には、インフリキシマブ、リツキシマブ、アダリムマブなどがあります。

関節リウマチの治療は通常、メトトレキサートまたはレフルノミドから始まります。イオン療法が効果を発揮しない場合は、通常、これらの薬剤に生物学的製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ、リツキシマブ）が追加されます。GCは速効性のある抗炎症作用を示します。NSAIDsは関節の痛みやこわばりを軽減するため、RA治療において重要な要素です。最も一般的に使用される薬剤は、ジクロフェナク、ニメスリド、メロキシカム、ケトプロフェン、セレコキシブです。

薬物療法による関節リウマチ治療は非常に良好な結果をもたらしますが、綿密な経過観察が必要です。経過観察は、資格のあるリウマチ専門医と患者本人が行う必要があります。治療開始時には、少なくとも3ヶ月に1回は医師の診察を受けなければなりません。診察に加えて、血液検査が処方され、関節のX線検査は毎年実施され、病気の経過を評価します。メトトレキサートおよびレフルノミド療法に伴う治療上の制限事項を念頭に置く必要があります。

労働不能期間のおおよその目安

中等度および高度の活動性を伴うRAでは、一時的な障害が発生する可能性があり、薬物治療の臨床効果が発現するまで持続します。発症後5年以内に、患者の50%は労働能力を失い、関節機能障害により障害を負います。罹病期間が15年を超えると、80%の患者がグループIおよびIIの障害と診断されます。

生物学的製剤の使用を含む、関節リウマチの早期の積極的治療は、一時的な障害の期間と障害患者の数を大幅に減らすことができます。

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予報

そして20世紀末には、平均して患者の約半数が最初の10年間で労働能力を失い、15年目までに患者の約80％がグループIおよびIIの障害者になりました。RA患者の平均余命は、一般人口と比較して5～10年短くなることが観察されました。最も一般的な死因は心血管疾患（脳卒中、急性心筋梗塞）であり、その発生はアテローム性動脈硬化症の激しい発達と慢性免疫炎症による血栓症の傾向に関連しています。二次性アミロイドーシスによる致命的な結果がしばしば観察されました。随伴感染症（肺炎、軟部組織の化膿など）。

現代の積極的治療、特に関節リウマチの初期段階での積極的な治療により、労働能力の維持における成果が大幅に改善され、患者の 40 ～ 50% で臨床的寛解が達成され、平均寿命が人口レベルまで引き上げられます。

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