骨軟骨症の治療：水中エクササイズ

水中マッサージ、牽引療法、水中環境における体位矯正、治療用水泳は、患者の身体に様々な治療効果をもたらします。内臓疾患や運動器官の損傷に対する治療目的で水中環境における運動療法が用いられるのは、水中での体重減少、身体への静水圧効果、温熱効果、そして患者の感情面への好影響に基づいています。

運動中の温水柱の圧力は、末梢循環に良い影響を与えます。水中での能動的な運動、特に四肢の末梢部分における能動的な運動は、静脈の流出やリンパ循環を促進し、関節領域の腫れを軽減します。生理学的効果は、あらゆる開始姿勢（臥位、四つん這い、膝立ち、座位、立位）における一連の動作によって異なります。頭と首の姿勢反応は、体幹と四肢による特定の動作の実行を容易にするために利用されます。歩行訓練は、受動的な固定状態からベッド上で開始し、インストラクターの助けを借りて、脚と反対側の腕を同時に動かします。患者がこれらの動作を習得して初めて、能動的な動作が可能になります。

反射を抑制する初期姿勢のバリエーションを、徐々にできるだけ多く導入していきます。反射抑制ポーズの助けを借りて、能動的な動きを指導するための好ましい環境が作られます。バランスをとるための反応は、トレーナーが様々な方向に体を押す際に体の重心を動かすことで訓練されます。設置反応とバランスをとるための反応を訓練することで、正しい姿勢が身につきます。

温水は動脈血の循環と静脈血の流出を改善し、痛みを軽減し、筋肉をリラックスさせます。運動や水泳中は、呼吸機能が活性化されます（呼吸の深さとVCの増加）。これは水中への呼気によって促進されます。能動的（強制的）な呼気の瞬間に水柱の抵抗を受けることで、呼吸筋が強化されます。

水中に滞在すると、人は無重力状態に近づきます。水中環境での能動的な動きは、四肢節の重量による動きのブレーキ効果が大幅に減少するため、最小限の筋肉努力で行うことができます。水中では、関節の動きの振幅が増加し、筋肉の緊張が少なく動きが行われ、さらに努力することで、硬い軟部組織の抵抗をより簡単に克服できます（AF Kaptelin）。筋肉系への負荷を高め、筋力を高めるために、運動は速いペースで方向を変えながら行われ、水の渦流を作り出します。運動中の水柱の圧縮は、それらに対抗します。運動（身体運動、水泳など）に対する水塊の反作用の力は、水に浸かった体の部分の体積にも依存します。たとえば、水に浸かった四肢または胴体部分の表面積が増加すると、作業中の筋肉群への負荷が増加します。水中環境から空中へ四肢を移す瞬間の筋肉にかかる力のコントラストは、筋肉の強化に役立ちます。水中環境は関節運動だけでなく、体幹運動や歩行といった運動機能も促進します。水中では体重が減少するため、特に下肢筋麻痺患者において、運動が容易になります。

水中での運動

日常診療では、能動的な身体運動と受動的な身体運動が治療手順に使用されます。

受動的な身体運動は、さまざまな神経疾患（麻痺、深部麻痺など）により関節の能動的な動きができない場合や、外傷後の運動障害、拘縮、関節変形が持続している場合に用いられます。

水中での他動運動は、ゆっくりとしたペースで、可能な限り可動域を広げ、十分な外的刺激を与えながら行います。他動運動中は、患者の視覚的な制御が必要です。上肢の固定は必須であり（インストラクターの手または専用の器具を使用）、固定方法は病変の部位によって異なります。関節が硬直している場合は、他動運動に加えて、可動域を広げるための運動を行います。

水中での能動的な運動は、特定の関節の動きを規定する筋肉の機能状態に応じて、筋肉への物理的負荷を軽減した状態で、または負荷をかけて行われます。運動器官への負荷の変化は、体の初期姿勢（横臥、座位、立位、ぶら下がり）の選択、水中での四肢またはその部位の支持（水中ダンベル、浮き輪など）、体操器具（体操用壁、水中手すりなど）の使用によって実現されます。

筋肉関節装置への追加の物理的負荷は、動作を加速する、水中で動作の方向を変える（渦流を作る）、最初に水中で運動し、次に水中の外で運動する（強度のコントラスト）、特別な器具を使用する（手と足のフィン、フォームダンベルなど）、体操器具（手すり、空中ブランコなど）を使用して水中で運動を行うなどの方法で達成されます。

治療水泳

この疾患に伴う全般的な運動協調性の低下には、陸上での水泳動作の要素を長期にわたって習得する必要があります。この場合、患者にとって最も快適な体位（座位、仰臥位、うつ伏せ）と、運動能力を考慮した泳ぎ方を選択する必要があります。水中への呼気の指導は、すぐに開始するのではなく（水中環境への適応）、プール内で患者の安定した姿勢を確保してから開始します。水泳時の腕と脚の全般的な運動協調性は、胸を滑らせた瞬間から開始することが推奨されます。運動器系の様々な病変や神経疾患を持つ患者には、プールに吊るされた特殊な「ハンモック」を用いて体を支えながら、水中での腕と脚の連動した動きを指導します。これにより、患者は水面上で体を保とうとすることに筋肉の努力や注意を費やすことなく、運動協調性を発達させ、自信を高めることができます。脚の運動訓練では、特殊なフォームラフトが使用されます。

患者は、以下の計画に従って水泳を指導されます：陸上で泳ぐ技術の習得、横での腕と脚の運動技術の練習、特別な「ハンモック」による体の支えによる腕と脚の共同の、相互に連結した、協調した動作の習得、（体操器具と設備を使用した）自由水泳。

泳法の選択は、機能的な課題（全身の筋力強化効果、呼吸機能の改善、特定の筋群の強化、姿勢の矯正など）によって決まります。例えば、前屈みにならないようにするために、仰向けで泳ぐ自由形が指導されます。「ドルフィン」泳法は、全身への負担が大きく、動作の調整が複雑で、腰椎の過度な可動性低下の危険性があるため、医療現場ではあまり受け入れられていません（AF Kaptelin）。

場合によっては、クラシックスイミングの原則から逸脱し、例えば2つのスタイルを組み合わせることをお勧めします。例えば、腕の動きは「平泳ぎ」スタイル、脚の動きは「クロール」スタイルです。この動きの組み合わせは、病気の子どもたちにとって吸収しやすく、調整も容易です。

水泳トレーニングは、泳ぐ距離や速度を事前に決めずに、負荷量に留意して慎重に行う必要があります。その後、患者の機能的および身体能力が向上したら、プールサイドで短時間の練習を行い、特定の泳法の個々の要素を練習した後（スポーツのウォーミングアップに似ています）、まず25～50m、次に75～100m泳ぐことをお勧めします。

プールでの運動や水泳の主な禁忌：

• 精神疾患、皮膚疾患および性病、急性炎症過程、癒着していない傷および潰瘍、感染症、全身の重篤な状態、心血管系の機能障害、腫瘍過程、関節内骨折後の出血傾向（損傷後の初期段階）、栄養筋障害、脊椎の不安定性（脊椎骨軟骨症、側弯症）。
• 水中環境での姿勢矯正により、関節可動域の持続的な制限を伴い受動運動の振幅が増大する可能性があります（四肢の長期固定後の組織の二次的変化、瘢痕形成過程、外傷後機能障害によるもの）。

水中姿勢矯正は、熱の影響下で関節周囲の筋肉を深く完全に弛緩させ、変性した組織に最も強力な効果をもたらします。特に重要なのは、筋肉が弛緩するにつれて、拘縮した組織に対する矯正効果が長期にわたり持続し、徐々に増大していくことです。

組織の緊張につながる矯正効果は、特定の方向に向けた荷重の圧力、四肢（胴体）の「矯正位置」、インストラクターの手による四肢セグメントの短期保持、固定用副木の使用などで表現できます。

水中姿勢による矯正の主な適応症は、関節の動きの制限や、さまざまな病因および重症度による拘縮です。

水位療法の効果は、矯正作用の強度によって決まりますが、過度な強度や痛みを伴う強度は避けるべきです。これは逆効果となり、反射的な筋緊張を引き起こす可能性があります。過度な矯正作用ではなく、2～5kgから10kgの範囲で中程度の強度で行うことが最適です。