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骨盤と四肢の外傷
最後に見直したもの： 05.07.2025
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骨盤損傷は、その構造上の解剖学的特徴から大きな問題となります。高齢者の場合、骨盤損傷の最も一般的な原因は、自分の身長からの転倒です。
最も重篤な骨折は、交通事故や高所からの転落など、より強い衝撃を受けた際に発生します。損傷の性質が複合的に作用し、重篤な損傷（ISSポイント＞16）となる場合もあります。単独型の場合、有病率は低いです。集中治療室への入院が必要となるのは、生命維持機能の障害（血行動態障害、ショック）を伴う損傷の場合です。
ICD-10コード
- S30 腹部、腰背部および骨盤の浅い損傷
- S31 腹部、腰部、骨盤の開放創
- S32 腰仙椎および骨盤骨の骨折
- S33 腰椎および骨盤の関節包靭帯装置の脱臼、捻挫および損傷
- S34 腹部、腰部、骨盤レベルの神経および腰髄の損傷
- S35 腹部、腰部、骨盤レベルの血管の損傷
- S36 腹部臓器の損傷
- S37 骨盤内臓器の損傷
- S38 腹部、腰部および骨盤の一部の圧迫および外傷による切断
- S39 腹部、腰部および骨盤のその他および詳細不明の損傷
骨盤外傷の疫学
平時においても、交通事故は依然として負傷の主な原因とみなされており、特に死亡率の高い事故が顕著です。公式統計によると、2006年にはロシアで32,621人が交通事故で亡くなりました。この数字は2005年と比較して4%増加しています。あらゆる種類の交通事故の中で、歩行者事故が最も多く発生しており、特に人口密集地域で顕著です。
四肢および骨盤の重傷の構造
- 交通事故、運転手、乗客（50-60％）、
- バイクからの転落による怪我（10～20％）
- 歩行者との衝突を伴う交通事故（10～20％）
- 高所からの転落（外傷）（8～10％）
- 圧縮（3～6％）。
アメリカの研究者によると、四肢損傷の頻度は3%を超えません。四肢損傷（骨折）と骨盤損傷を区別する必要があります。骨盤損傷の場合（文献によると）、死亡率は13～23%です。予後不良の主な原因は大量失血です。後期の死亡率構造においては、合併症の発症が重要な要因と考えられています。国際的なデータによると、性別による差はありません。
集中治療室への入院が必要な理由
E 骨盤骨折の最も一般的な合併症は、骨盤内臓器の損傷と、それに伴う出血です。さらに、骨盤骨折は塞栓症の合併症の発生率を著しく高めますが、これは管状骨骨折でも見られます。
死亡率は高く（成人で約10%、小児で約5%）。骨盤骨折の被害者の少なくとも半数において、出血が直接的な死因となっています。この種の外傷を受けた小児および成人において、後腹膜出血と二次的な感染性合併症が主な死亡予測因子です。
入院前の段階で動脈性低血圧が起こると、骨盤骨折の場合の死亡率は 50% に達する可能性があります。
統計によると、四肢の開放骨折の場合、死亡率は 30% に上昇します。
骨盤外傷の原因
解剖学的特徴により、骨盤外傷の発生には高い運動エネルギーの衝撃が必要です。衝撃力が大きいほど、骨盤骨損傷に骨盤内臓器（膀胱、陰嚢臓器、女性の場合は子宮、卵巣）の損傷が伴う可能性が高くなることに留意する必要があります。
子どもの交通事故による負傷の最も一般的な原因は、歩行者への車の衝突（60～80%）と車内での負傷（20～30%）です。
骨盤損傷の分類
骨盤骨折
- 辺縁骨折 - 腸骨棘、坐骨結節、尾骨の骨折、仙腸関節下の仙骨の横方向骨折、腸骨
- 骨盤輪の連続性を損なわない骨折
- 恥骨の同じ枝の片側または両側の骨折
- 坐骨の片側または両側骨折
- 片側の恥骨の枝と反対側の坐骨の骨折
- 骨盤輪の連続性が損なわれる損傷
- 仙骨垂直骨折または仙骨外側塊骨折
- 仙腸関節断裂
- 腸骨の垂直骨折
- 片側または両側の恥骨の両枝の骨折
- 片側または両側の恥骨と坐骨の骨折（バタフライ骨折）
- 骨結合断裂
- 前半分の輪と後半分の輪の連続性が同時に破壊される損傷（マルゲニア型）
- 両側マルゲニア骨折 - 両側の前半分の輪と後半分の輪が損傷している
- マルゲン型の片側または垂直骨折 - 片側の前半分の輪と後半分の輪の骨折
- マルゲン型の斜め骨折 - 片側の前側半輪と反対側の後側半輪の骨折
- 仙腸関節および仙腸関節結合断裂
- 骨盤骨結合断裂と骨盤後部半輪骨折の併発、または仙腸関節断裂と骨盤前部半輪骨折の併発
- 寛骨臼骨折
- 寛骨臼縁の骨折は股関節の後上方脱臼を伴うことがある。
- 寛骨臼底部の骨折は、股関節の中心脱臼（骨盤腔に向かって股関節頭が内側にずれる）を伴うことがあります。
- 管状骨の損傷の場合、開放骨折と閉鎖骨折、転位の有無に区別されます。
骨格外傷および骨盤骨折の合併症
- 出血性および外傷性ショック。
- 脂肪塞栓症。
- 敗血症。
- 肺塞栓症。
- 四肢コンパートメント症候群。
- 胃腸管のストレス性潰瘍。
- 合併症の診断と予防。
- 出血性ショック。
ショックとは、外傷に対する身体の適応反応です。出血中の低血圧は予後不良の予測因子とみなされることを考慮する必要があります。さらに、以下の点に留意することが推奨されます。
- 出血性ショックによる骨盤輪の完全性の侵害を受けた被害者の場合 - 骨盤輪骨折の固定と安定化、
- 骨盤輪の完全性に損傷がなく、血行動態が不安定な被害者の場合 - 早期の血管造影による塞栓術または外科的介入。
脂肪塞栓症
発生率は不明です（基礎疾患の臨床像を考慮すると診断が困難な場合があります）。死亡率は10～20%で、重篤な病態の併存、機能予備力の低下、高齢患者ではさらに高くなります。
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病歴
- 整形外科手術を含む、長骨または骨盤の外傷。
- 脂質の非経口投与。
- グルココルチコイドの以前の投与。
[ 19 ]
身体検査
- 心臓血管系 - 突然の持続的な頻脈。
- 12～72時間後に機械的人工呼吸器を背景に頻呼吸、呼吸困難、低酸素症の進行が出現する。
- 体温が上昇し、発熱のような症状が現れます。
- 全身に広がる点状出血、特に症例の 25 ～ 50% で腋窩に顕著に現れます。
- 脳症が増加しています。
- 網膜出血（脂肪封入体を含む） - 眼底検査中。
鑑別診断
- テラ。
- 血小板減少性紫斑病。
実験室研究
- 血液ガス組成（死腔率の増加に注意してください）。
- ヘマトクリット、血小板、フィブリノーゲン（血小板減少症、貧血、高フィブリノーゲン血症）。
- 尿中の脂肪封入体の検出（外傷の被害者によく見られる）。
機器データ
- 対照レントゲン写真では、臨床像が現れてから 24 ～ 48 時間後に現れる両側の浸潤が示されています。
- 肺のCTスキャン。
- MRI は脂肪塞栓症候群の診断には鈍感ですが、肺亜区域の組織欠損を検出することができます。
- 経頭蓋ドップラー超音波検査では、塞栓症の症状は顕著な臨床症状の発症からわずか 4 日後に検出されます。
- EchoCG は、成人患者において機能的卵円窓が存在する場合に診断的価値があります。
処理
十分な酸素輸送、換気、ARDS の治療、血行動態の安定化、十分な体液量、深部静脈血栓症の予防、ストレス性潰瘍、十分な栄養状態の確保、脳浮腫の治療。
骨折を安定させるために適切なタイミングで外科的介入を実施します（外科的治療プロトコルを参照）。
特定の治療法による薬理学的療法では、抗凝固剤の使用に加えて、メチルプレドニゾロンの使用の有効性が証明されています（研究では期間と用量は決定されていません）。
深部静脈血栓症と肺塞栓症
深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防は、使用する薬剤の副作用を伴うため、治療によるリスクが血栓塞栓性合併症の発症リスクよりも低い患者群が特定されています。この点に関して、文献には明確な推奨事項はありません。臨床応用のために、以下のシステマティックレビューが提案されています：EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis。
リスク
証拠カテゴリーA
- 高齢層はリスク要因である（ただし、リスクが著しく増加する正確な年齢は特定されていない）。
- いくつかの研究ではISSの増加と輸血療法がリスク要因となっているが、メタアナリシスではリスク増加が主要な要因として示されていない。
- 管状骨、骨盤骨の骨折、および TBI では、調査を実施した結果、深部静脈血栓症および血栓塞栓症の合併症の発生率が高いことが示されています。
DVT/PE予防のための低用量ヘパリンの使用
証拠カテゴリーB
- 低用量ヘパリンが高リスク状況における予防薬として考えられるという証拠があります。
証拠カテゴリーC
- 再出血や失血のリスクが極めて高いと考えられる患者には、ヘパリン（たとえ低用量であっても）の使用は推奨されません。PEの予防は、リスクを考慮した上で個別に決定されます。
DVT/PEの予防のための下肢の緊密な包帯の使用
証拠カテゴリーB
- 複合外傷におけるPEのリスクをきつく包帯することで軽減できると結論付けるには証拠が不十分である。
証拠カテゴリーC
- 脊髄損傷の被害者のカテゴリーでは、個別の研究がその有効性を示している。
- 下肢を包帯で固定できない被害者の場合、筋肉ポンプを使用すると PE のリスクがいくらか軽減される可能性があります。
DVT/PE予防のための低分子量ヘパリンの使用
証拠カテゴリーB
- 低分子量ヘパリンは、外科的固定または長期間の床上安静（5 日以上）を必要とする骨盤骨折、外科的固定または長期間の床上安静（5 日以上）を必要とする複雑な下肢骨折（開放骨折または片方の肢の多重骨折）、完全または不完全な運動麻痺を伴う脊髄損傷などの傷害を負った患者の DVT を予防するために使用されます。
証拠カテゴリーC
- 抗凝固療法および抗血小板療法を受けている多発外傷患者は、PEの予防のために低分子量ヘパリンを投与されるべきである。
- DVTのリスクが高い患者（骨盤損傷、脊髄損傷、長期の臥床（5日以上）のある高齢患者、長期入院または機能回復が予定されている患者）では、受傷後数週間から低分子量ヘパリンまたは経口抗凝固薬を使用する可能性が検討される。
- 低分子量ヘパリンについては、脳内出血を伴う外傷性脳損傷（TBI）における十分な研究が行われていません。硬膜外カテーテルの挿入時または抜去時の使用は推奨されません。
肺塞栓症の治療と予防における大静脈フィルターの役割
証拠カテゴリーA
- 大静脈フィルター留置の従来の適応症は、完全な抗凝固療法にもかかわらず肺塞栓症が存在する場合、DVTを発症するリスクが高く抗凝固療法が禁忌である場合、治療にもかかわらずDVTおよび大量出血が発生する可能性がある場合、中程度の低凝固にもかかわらず回腸大腿静脈内の血栓量が増加している場合です。
証拠カテゴリーB
- 深部静脈血栓症または肺塞栓症の患者における大静脈フィルター留置の適応拡大。腸骨静脈に大きな浮遊血栓がある場合、広範囲の肺塞栓症の後、外科的塞栓除去中または除去後に発生する塞栓は致命的となる可能性がある。
証拠カテゴリーC
- 外傷後のPEまたはDVTのリスクが高い患者における大静脈フィルターの設置は、以下の状況で考慮される。
- 出血リスクが高い抗凝固療法が不可能であること
- 以下の1つ以上の点に肯定的に答えられる場合、
- 重度の閉鎖性頭部外傷（グラスゴー・コーマ・スケールスコア<8）
- 脊髄の不完全な解剖学的中断による下半身麻痺または四肢麻痺、
- 管状骨の骨折を伴う複雑な骨盤骨折、
- 管状骨の粉砕骨折。
PEおよびDVTにおける超音波診断と静脈造影の役割
証拠カテゴリーA
- 外傷患者には、静脈造影法を使用せずに四肢の血管の二重スキャンが処方されます。
証拠カテゴリーB
- 静脈造影の適応 - ドップラー検査で疑わしい結果。
証拠カテゴリーC
- 血栓症が疑われるすべての四肢損傷に対してドップラー検査を実施します。
- 無症状の臨床像を呈する患者における深部静脈血栓症の検出には、ドップラー検査の繰り返しが必要である。この方法は、静脈造影法に比べて動態感度が低い。
- ドップラーグラフィーの感度がさらに低い骨盤検査での腸骨血管血栓症の磁気共鳴静脈造影。
馬蹄形コンパートメント症候群
四肢コンパートメント症候群（LCS）は、四肢損傷患者の直接的な死亡原因とは考えられていません。壊死の進行を待たずに、できるだけ早期に診断する必要があります。これにより、合併症のリスクが大幅に低減し、四肢を温存し、切断を回避し、障害を軽減することができます。
コンパートメント症候群の原因は、四肢の筋線維束間隙における圧力の上昇です。圧力上昇の直接的な原因は、筋線維束間隙の要素、主に筋肉の浮腫です。この症候群の病因学的構造には、電気外傷、耐ショックスーツの使用、クラッシュ症候群、一部の局所麻酔、関節鏡検査、重度の深部静脈血栓症などが挙げられます。医原性原因によるコンパートメント症候群（CSC）の症例も報告されています。診断は危険因子の特定に基づいています。臨床像には、十分な鎮痛剤を投与しても時間の経過とともに重症度が増す疼痛症候群、患肢の知覚過敏、脱力、または筋緊張亢進の出現が含まれます。
痛みは筋肉の受動運動によって増強します。病態過程に神経叢が関与している場合、知覚過敏が観察されます。このような症状がある場合、鎮静下の患者では診断が困難であることに留意する必要があります。このような場合、客観的検査（末梢動脈の脈拍触診、皮膚の蒼白など）が有用です。機器による診断方法としては、神経伝導検査やMRI検査などがあります。その他の診断方法については、感度、特異度など、議論の余地のあるデータがあります。臨床検査としては、クレアチニンキナーゼやミオグロビンの検査があり、これらは病期末期に増加します。
処理
除圧は機能的転帰を左右する主要な要因です。神経と筋肉への不可逆的な損傷は、6～12時間後に発生します。CSC開始後12時間以内に筋膜切開術を受けた患者のうち、神経筋障害が残存するのはわずか31%です。一方、12時間以上経過してからCSC手術を受けた患者では、91%に神経障害が残存し、20%の患者は切断を必要とします。CSCで行われた125件の筋膜切開術のうち、75%の症例で、筋膜切開の遅延、筋膜除圧の不完全または不十分さが原因で切断に至りました。
筋膜切開術後の追加治療法の中で、筋細胞と神経幹の保存を目的とした方法として HBO が推奨される (エビデンスレベル E)。
CSC の合併症には、虚血、筋壊死、線維症、拘縮、横紋筋融解症の結果として生じるさまざまな程度の神経障害があり、その結果として急性腎不全が発生し、この状況では予後が著しく悪化します。
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]
ストレス性潰瘍の予防
ヒスタミン H2 受容体遮断薬は、ボーラス投与よりも長期注入の方が効果的であることに留意する必要があります。
骨盤および四肢の損傷の診断
ほとんどの場合、損傷が単発性であれば、臨床検査でも診断に疑問の余地はありません。合併症の診断は必須であり、特に集中治療室への移送が適応となる場合は、臨床像が生命を脅かす症状に支配されているため、集中治療の開始時に実施されます。
管状骨の骨折は診断が難しくありません。しかし、合併症が発生した場合は、注意深く観察し、適切なタイミングで治療を行う必要があります。
調査
初期検査の主な目的は、生命を脅かす状態を速やかに発見することです。除外因子は血行動態不安定性であり、骨盤損傷に伴う低血圧は高い死亡率につながるため、集中治療が必要となります。
既往歴には、アレルギーの有無、過去の手術歴、慢性病状、最後の食事の時間、負傷の状況などが含まれます。
さらに詳しく:
- 四肢の銃創、骨盤損傷の場合、創傷の解剖学的位置と弾丸の種類、着弾時刻（弾道、体位に関する追加データ）、
- 負傷した距離（落下高度など）。銃創の場合、至近距離からの射撃の方がより大きな運動エネルギーが伝達されることを覚えておく必要がある。
- 病院到着前の出血量の評価（可能な限り正確）
- 初期の意識レベル（グラスゴー・コーマ・スケールを用いて評価）。病院前段階からの搬送においては、必要な援助の量と、実施されている治療に対する被害者の反応を判断する必要がある。
[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]
追加の継続的な監視
- 血圧と心拍数のダイナミクス
- 体温、直腸温度
- ヘモグロビンの酸素飽和度
- 複合損傷の場合の意識レベルの評価
追加の診断
- 胸部および腹部のX線写真（可能であれば立位）
- 腹腔および骨盤腔の超音波検査
- 動脈血ガス
- 血漿乳酸含量、塩基欠乏、アニオンギャップは組織低灌流の指標となる。食道ドップラーグラフィーは、器械的非侵襲的血流状態指標として有望であると考えられる。
- 凝固造影検査（APTT、PTI）
- 血漿中のブドウ糖、クレアチニン、残留窒素、血清中のカルシウム、マグネシウムの含有量
- 血液型判定
- 意識不明の女性に妊娠検査が行われる
詳細検査
集中治療と併せて詳細な検査と完全な臨床検査を実施する状況が発生する可能性があることを覚えておくことが重要です。
[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]
身体検査
局所の状態を検査する際には、病的な可動性に注意を払いながら、検査は慎重に行い、さらなる損傷を排除する必要があります。
X線検査
胸部X線検査は必須です。合併症（肺炎、肺塞栓症、脂肪塞栓症）がある場合にも実施されます。
上肢帯、下肢帯、および骨盤損傷の場合は骨盤の損傷部分のX線撮影。この方法を用いるには、特定の種類の骨折におけるX線撮影位置に関する知識が必要です。これには、放射線診断法部門の有資格者の協力が必要です。
尿路のX線造影検査。尿道出血、直腸指診時の前立腺の位置異常や可動性異常、血尿は、尿路または性器の損傷の兆候です。尿道造影検査は尿道損傷の診断に行われます。膀胱の腹腔内および腹膜外破裂は、フォーリーカテーテルを通して造影剤を注入する膀胱造影検査で検出できます。腎障害および後腹膜血腫は、血尿があり血行動態が安定している患者には腹部CT検査で診断されます。
骨盤内臓器の損傷がある場合や後腹膜血腫を除外するためにCT検査が行われます。骨折の放射線診断には、四肢のX線検査で十分です。
超音波検査で出血の兆候が認められない場合、血管造影検査が処方されます。また、この検査を行う際に、出血を止めるために血管塞栓術を行うことも可能となります。
他の専門医に相談する適応
治療と診断を成功させるには、集中治療室、胸部・腹部外科、そして診断ユニット（超音波検査、CT検査、血管手術、内視鏡検査室）のチームによる共同作業が必要です。尿道損傷が疑われる場合は、泌尿器科医の診察が必要です。
高度に専門化された医療機関では、被害者へのより質の高い支援が提供されます。地域原則が守られない場合、特に不安定な被害者の場合、予後は悪化します。
骨盤および四肢の損傷の治療
骨盤損傷および管状骨骨折は、合併症の発生リスクが高いため、入院が必要です。生命維持機能に障害がある場合は、集中治療室への入院が必要となります。
薬物治療
管状骨の骨折および骨盤損傷の被害者に対する治療の主な要素。
鎮痛剤
局所的な鎮痛法を用いて適切な鎮痛を行う。骨格外傷患者は、整形外科手術後の患者よりも多くの鎮痛を必要とする。この点において、急性期には静脈内オピオイドが最も効果的であると考えられている。効果をモニタリングするために、主観的疼痛評価のための動的スケールの使用が推奨される。
抗菌薬
骨盤骨や管状骨の骨折、および皮膚の完全性の侵害を伴う骨折（開放骨折）を患うすべての患者には、敗血症性合併症を発症するリスクが高いため、抗菌療法が処方されます。
発症頻度の違いにより、被害者は次の 3 つのタイプに分けられます。
- タイプI：皮膚の損傷深さが1cm以下の骨折。皮膚の創傷は清潔です。
- タイプ II は、軟部組織の圧迫を伴わず、皮膚の損傷が 1 cm を超える開放骨折です。
- タイプ III 二重開放骨折、または外傷性切断を伴う骨折、および筋肉量の大規模な破壊。
- III A - 軟部組織は骨片から離れておらず、触ると柔らかく、緊張していません。
- III B - 骨膜からの軟部組織の剥離とその汚染。
- III C - 動脈血流障害に関連する軟部組織病変。
抗菌療法の適応症：
- 抗菌薬は、予防目的で、受傷後できるだけ早く、または手術中に投与されます（スペクトル：グラム陽性菌）。創傷が土壌に汚染されている場合は、抗クロストリジウム薬が処方されます。
- タイプIおよびIIの場合、受傷後12時間以内に抗生物質の投与を中止することが推奨されます。タイプIIIの場合、受傷後24時間以内に抗菌療法を開始し、少なくとも72時間は継続します。
- 免疫予防。開放創には血清を使用するほか、長期的な治療効果を高めるために多価免疫グロブリンの使用が推奨されます。
他のグループの薬剤は対症療法に使用されます。伝統的に使用されている薬剤の多くは、研究でその有効性が証明されていないことに注意する必要があります。
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麻酔サポート
麻酔量は患者の臨床状態に応じて決定され、麻酔科のすべての規則に従って実施されます。四肢骨折の場合、禁忌がない限り、局所麻酔法の使用が理想的です。この場合、上肢帯の損傷の場合は、長期鎮痛のためにカテーテルを挿入することも可能です。不安定骨盤骨折の患者に麻酔を施す場合、筋弛緩薬を投与する前に骨盤を固定する必要があります。これは、保護的な筋緊張が骨構造の逸脱を抑制する唯一のメカニズムである可能性があるためです。
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骨盤損傷の外科的治療
外科的介入の範囲と骨折の固定方法は、整形外科外傷専門医によって決定されます。骨折の早期固定は合併症のリスクを軽減することを考慮する必要があります。
適切なタイミングで固定することで、入院期間と治療費を削減し、感染性合併症を発症する可能性を減らすことができます。