骨盤と四肢の傷害

解剖学的構造的特徴による骨盤傷害は大きな問題である。高齢者では、骨盤の損傷の最も頻繁な原因は、それ自身の成長の高さからの低下である。

最も重大な骨折は、自動車事故や高所からの落下など、より深刻な影響がある場合に発生します。この場合、傷害の性質は組み合わされ、傷害は重大である（ISS> 16ポイント）。隔離された形態では、罹患率は低い。集中治療室における入院の適応症は、血行力学の障害、ショックなどの重要な機能の侵害を伴う外傷であり得る。

ICD-10コード

• S30腹部、腰部および骨盤の表在傷
• S31腹部、腰部および骨盤の開いた創傷
• S32腰仙骨および骨盤骨の骨折
• S33腰椎および骨盤の莢膜靱帯装置の脱臼、捻挫および損傷
• S34腹部、腰部および骨盤のレベルの神経および腰部脊髄の外傷
• S35腹部、腰部および骨盤のレベルでの血管の損傷
• S36腹部の外傷
• S37骨盤傷害
• S38腹部、腰部および骨盤の一部の粉砕損傷および外傷性切断
• S39その他、腹部、腰部および骨盤の傷害

骨盤傷害の疫学

平時には、特に死亡率の高い傷害の主な原因は事故とみなされます。公式統計によると、2006年のロシアでは、事故の結果、32,621人が死亡した。この指標は2005年と比較して4％増加しました。あらゆる種類の事故の中で、特に大規模な集落では歩行者の攻撃が優勢です。

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四肢および骨盤の重傷の構造

• 事故、運転手、乗客（50-60％）、
• オートバイからの転倒による負傷（10-20％）、
• 歩行者への衝突時の事故（10-20％）、
• 高さから落ちる（カタツラバ）（8-10％）、
• 圧縮（3-6％）。

アメリカ人の同僚によると、四肢の怪我の頻度は3％を超えない。手足の骨折（骨折）と骨盤の区別が必要です。骨盤傷害（文献による）によると、死亡率は13〜23％である。好ましくない結果が出現する主な原因は、大量の出血である。後期の死亡の構造において、合併症の発症が重要と考えられている。国際的なデータによると、性差はありません。

ICU入院の理由

骨盤骨の骨折における最も頻繁な合併症は、骨盤臓器の損傷であり、結果として出血の発生である。加えて、骨盤骨の骨折は、塞栓合併症の発生率を有意に増加させ、これは管状骨の骨折においても観察される。

高い致死性（成人で約10％、小児で約5％）。出血は、骨盤骨の骨折に罹患した人々の少なくとも半分が死亡した直接の原因である。腹腔内出血および二次感染合併症は、このタイプの外傷を有する小児および成人の死の主な予測因子である。

病院前の段階で骨盤骨の骨折を伴う動脈低血圧では、死亡率は50％に達する可能性がある。

四肢の開いた骨折を伴う統計データによれば、致死率が30％に増加することが示されている。

骨盤傷害の原因

骨盤外傷の発症のための解剖学的特徴に関連して、大きな運動エネルギーを発揮する必要がある。衝撃力が大きくなればなるほど、骨盤の傷害は骨盤内器官（膀胱、女性の陰嚢臓器官への損傷、子宮、卵巣）の損傷を伴うことが多いことに留意すべきである。

子供は歩行者（60-80％）で車を運転し、車に乗っている間（20-30％）、交通事故で最も一般的な障害の原因となります。

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骨盤傷害の分類

骨盤骨の骨折

• 枝骨折 - 腸骨の大動脈の骨折、坐骨結節、尾骨、仙腸関節下の仙骨の横骨折、腸骨
• 骨盤輪の連続性を損なうことなく骨折の骨折
• 同じ恥骨の枝の単一または両側の骨折
• 坐骨骨の片側または両側の骨折
• 一方の側の恥骨の1つの枝と他方の坐骨の骨折
• 骨盤輪の不連続性に対する損傷
• 仙骨の側方塊の垂直骨折または骨折
• 仙腸関節の破裂
• 腸骨の垂直骨折
• 片側または両側の恥骨の両方の枝の骨折
• 片側または両側の恥骨および坐骨骨の骨折（蝶のような骨折）
• 分裂破裂
• 前後のセミリングの連続性を同時に損なう損傷（Malgenタイプ）
• Malgensタイプの両面破砕 - 前後のハーフリングが両側で損傷する
• Malgens型の片側または垂直骨折 - 片側の前部および後部ハーフリングの骨折
• 斜めの、または斜めの、Malgensタイプの骨折は、一方の側の前ハーフリングと他方の側の後半の骨折である
• 仙腸関節の破裂および交連
• 骨関節破裂と後半ハーフリングの骨折の組み合わせ、または仙腸関節の破裂と骨盤の前骨盤半分の骨折との組み合わせ
• 寛骨臼の骨折
• 寛骨臼縁の骨折、後股関節脱臼を伴うことがある
• 寛骨臼の底部の骨折は大腿骨の中心転位を伴うことがある - その頭部の骨盤腔への内側への変位
• 管状骨が損傷した場合、変位および変位なしに、開いたおよび閉じた骨折が区別される

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骨格外傷および骨盤骨折の合併症

• 出血性および外傷性ショック。
• 脂肪塞栓症。
• 敗血症
• 肺動脈の血栓塞栓症。
• 四肢のコンパートメント症候群。
• 胃腸管のストレス - 潰瘍。
• 診断と合併症の予防。
• 出血性ショック。

ショックは、体の外傷に対する適応応答である。失血の場合の低血圧は、好ましくない結果の発症の予測因子と考えられることに留意すべきである。この推奨事項に加えて：

• 出血性ショックを伴う骨盤輪の完全性を傷つけて負傷 - 骨盤骨折の固定および安定化、
• 早期の血管造影塞栓術または外科手術 - 不安定な血行動態を伴う骨盤輪の完全性を損なうことなく、

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脂肪塞栓症

発達の頻度は不明である（基礎疾患の臨床像の背景に診断が困難な場合がある）。死亡率は10〜20％であり、重度の病理が併発し、機能的な埋蔵量が減少し、罹患した高齢者が増加する。

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アナンネシス

• 整形外科的介入を含む、長い管状骨または骨盤の傷害。
• 脂質の非経口投与。
• グルココルチコイドの事前投与。

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身体検査

• 心臓血管系は突然で一定の頻脈である。
• 呼吸数の変化、呼吸困難、12-72時間後の機械換気のバックグラウンドにおける低酸素血症の進行。
• 猛烈な温度の上昇と発熱の出現。
• 一般的な点状発疹、特に腋窩で25-50％の症例で発症する。
• 増加する脳症。
• 網膜上の出血（脂肪含有物を含む） - 眼底検査時。

差動診断

• PE。
• 血小板減少性紫斑病。

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研究室の研究

• 血液のガス組成（デッドスペースの割合の増加に注意してください）。
• ヘマトクリット、血小板およびフィブリノーゲン（血小板減少、貧血および高フィブリノゲン血症）。
• 脂肪含有物（しばしば傷害の後に負傷者に見られる）の尿検出。

インストゥルメンタルデータ

• コントロール放射線写真では、臨床像の発達から24~48時間後に発生する両側浸潤が観察される。
• 肺のCT。
• MRIは、脂肪塞栓症症候群の診断には鈍感であるが、肺組織の副次的な欠陥を検出することができる。
• 経頭蓋ドップラーでは、塞栓症の症状は、顕著な診療所の出現後わずか4日で検出されます。
• 心エコー検査は、成人患者の機能する卵円窓を用いた診断的価値がある。

治療

適切な酸素輸送、換気、ARDS治療、血行力学の安定化、適切な揮発状態、深部静脈血栓症の予防、ストレス潰瘍、栄養状態、脳浮腫を提供する。

骨折の安定化に関する手術的介入を適時に実施する（外科治療のプロトコルを参照）。

抗凝固剤の使用を除いて、特定の治療からの薬理学的療法は、メチルプレドニゾロンの使用の有効性を証明した（研究では、期間および用量は決定されない）。

深部静脈およびPEの血栓症

深部静脈血栓症およびPEの予防は、使用される薬物の副作用と関連するので、治療を用いるリスクは血栓塞栓性合併症を発症するリスクよりも低い。この点については、文学的根拠に明白な推奨はない。臨床使用のために、DVT予防のためのEASTプラクティスパラメータワークグループの以下の体系化されたレビューが提供される。

リスク

証拠カテゴリーA

• 高齢群は危険因子である（リスクが実質的にどのように高まるかでは規定されていない）。
• いくつかの研究ではISSおよび血友病治療の増加がリスク要因であるが、メタアナリシスはリスクの増加を主要な要因とはせず、
• 研究における管状骨、骨盤骨およびCCIの骨折は、深部静脈血栓症および血栓塞栓合併症の高い発生率を示す。

DVT / PEの予防のための低用量のヘパリンの使用

証拠Bのカテゴリー

• 少量のヘパリンが高リスクの予防薬と考えられるという証拠がある。

証拠カテゴリC

• 再出血や出血の危険性がある人は決定的であると考えられ、ヘパリンの使用は（低用量であっても）推奨されません。PEの予防はリスクを考慮して個別に決定される。

DVT / PEの予防のための下肢の緊密な包帯の使用

証拠Bのカテゴリー

• 緊密な包帯が外傷と組み合わせてPEのリスクを低下させることを示唆するエビデンスは不十分である

証拠カテゴリC

• 脊髄外傷を有する犠牲者のカテゴリーでは、孤立した研究はその有効性を示し、
• 下肢を包帯によって固定することができない怪我のために、筋肉ポンプの使用は、PEのリスクをいくらか軽減することができる。

DVT / PEの予防のための低分子量ヘパリンの使用

証拠Bのカテゴリー

• 骨盤骨折、に必要な動作固定または長期床上安静（> 5日）に必要な動作固定または長期ベッド下肢（オープンまたは1本の肢における複数）の複雑骨折の次傷害を有する患者におけるDVTの予防に使用される低分子量ヘパリンモード（> 5日間）、完全または不完全な運動麻痺を伴う脊髄損傷。

証拠カテゴリC

• 抗凝固剤および抗血小板療法を受けている多耳外傷を有する犠牲者は、（PEの予防のために）低分子量ヘパリン、
• 経口投与のための低分子量ヘパリンまたは抗凝固剤を使用する可能性DVTのリスクが高い患者では数週間損傷後に検討している（骨盤外傷、脊髄損傷、長期の床上安静（> 5日間）、および長期入院または計画の長期的な回復した患者と高齢患者関数）、
• 低分子ヘパリンは大脳内出血の大脳外傷の場合には十分に研究されておらず、硬膜外カテーテルを設置または除去する際の使用は推奨されていない。

PEの治療と予防のためのカバフィルターの役割

証拠カテゴリーA

• 完全な抗凝固療法にもかかわらず、肺塞栓症のインストール静脈フィルターの存在のための伝統的な適応症、治療の出現にもかかわらず、抗凝固療法、DVTおよび大量出血の確率のDVTと禁忌を発症する高いリスク、回腸、大腿静脈における増加血栓量（複数可）、にもかかわらず低凝固症を中等度にする。

証拠Bのカテゴリー

• 大規模な肺塞栓症、後続塞栓後腸骨静脈におけるDVTまたはPE大型浮動血栓を有する患者における設置静脈フィルタの拡大表示は、中または外科的塞栓摘出後に致命的であることができます。

証拠カテゴリC

• 肺塞栓症または外傷後のDVTのリスクが高い患者にカバフィルターを設置することは、以下の状況で提供される
• 出血のリスクが高い抗凝固療法を行うことが不可能であること、
• 次のパラグラフで肯定的な1つ以上の回答を得て、
• 重度の閉鎖性脳脊髄外傷（グラスゴー昏睡スコア<8）、
• パラ - または四肢麻痺を伴う脊髄の不完全な解剖学的破損、
• 管骨の骨折を伴う複雑な骨盤骨折、
• 管状骨の破砕骨折。

PEとDGDにおける超音波診断と静脈造影の役割

証拠カテゴリーA

• 四肢の血管の二重スキャンは、静脈造影を使用せずに外傷を有する患者に処方される。

証拠Bのカテゴリー

• 静脈造影の適応症 - ドップラー研究の疑わしい結果。

証拠カテゴリC

• 血栓症が疑われる四肢の全ての傷害でドップラー法を実施し、
• 無症状の臨床画像を有する患者の深部静脈血栓症の検出には、繰り返し行われるドップラー研究が必要である。このダイナミクスの方法は、静脈造影と比較して感度が低く、
• ドップラー超音波の感度がさらに低い骨盤内検査における腸骨血管の血栓症のための磁気共鳴造影法。

円錐の区画症候群

肢怪我を負った怪我人では、肢体不自由症（KSC）は死亡の直接の原因とはみなされない。可能な限り早期に診断し、壊死の発生を待たずに、合併症のリスクを大幅に軽減し、手足を維持し、切断を避け、障害を減らすことができます。

コンパートメント症候群の形成の理由は、四肢の筋筋空間における圧力の増加である。圧力の上昇の直接的な原因は、筋肉腔を中心とした筋膜周囲の要素の浮腫である。この症候群の病因構造において、感電の条件を注意して、耐衝撃スーツ、クラッシュ症候群、局所麻酔の特定の種類、関節鏡の使用、深部静脈血栓症を発現し、等 医原性の原因の結果としてのKSKの症例が記載されている。診断はリスク要因の特定に基づいています。臨床像では、適切な鎮痛、知覚過敏の出現、罹患した手足からの衰弱または高血圧にもかかわらず、その重症度が経時的に増加する疼痛症候群。

パッシブな筋肉の動きで痛みが悪化する。神経叢の病理学的過程に関与するとき、知覚過敏を観察する。このような症候では、鎮静を有する患者では診断が困難であることに留意すべきである。このような場合、遠位動脈上の脈拍の触診、皮膚の蒼白の客観的検査が役立つ。器械的診断法、神経伝導を研究するための研究から、MRIが用いられる。他の診断方法は、議論の余地のあるデータ（感度、特異性）を有する。実験室の方法から、クレアチニンキナーゼ、ミオグロビンの試験が使用され、後期に増加する。

治療

減圧は、機能的な結果に影響を与える主な要因です。神経および筋肉への不可逆的損傷は6〜12時間で起こり、CCCの発症から12時間以内に筋膜切開を受ける患者の31％のみが神経筋欠損を残す。対照的に、CSF患者の91％は12時間以上で手術を受けており、神経学的に不足しており、患者の20％は切断が必要である。CSCでの125回の筋膜切除のうち、筋膜切開の遅延、不完全または不十分な筋膜の減圧のために、75％の症例で切断が行われた。

筋膜切開後の追加の治療法のうち、筋細胞および神経幹の救助を目的とした方法として、HBOが推奨されています（証拠レベルE）。

合併症虚血に起因する様々な程度ニューロパシーXK、筋線維症、拘縮、横紋筋融解症、および壊死の結果として、このような状況で著しく予後を悪化アレスタの開発。

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ストレス潰瘍の予防

ヒスタミンのH2受容体遮断薬の長期間の注入は、ボーラス注射より効果的であることに留意すべきである。

骨盤および四肢の傷害の診断

ほとんどの場合、病変の孤立した特徴により、診断は臨床検査においてさえ疑う余地がない。生命を脅かす状態の症状が臨床像において優勢であり、この点で集中治療の開始とともに行われるため、合併症の診断は必須であり、特に集中治療室への移送の適応症である。

管状骨の骨折は診断することが困難ではない。しかし、合併症の発症には警戒とタイムリーな治療が必要である。

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試験

一次検査の主な目的は、生命を脅かす状態を直ちに見つけることです。除外因子は、骨盤傷害における低血圧の発生が高い致死率をもたらすので、集中治療を必要とする血行力学の不安定性である。

覚醒時には、彼らはアレルギーの存在、以前の外科的介入、慢性病理、最後の食事の時間、および外傷の状況を研究する。

後で彼らは研究する：

• 創傷の解剖学的位置および創傷発射物のタイプ、手足の発砲病変による衝撃の時間（軌道上の追加データ、身体の位置）
• 怪我を受けた距離（落下時の高さなど）。砲撃の病変では、近接ショットがより多くの運動エネルギーを伝達されるとき、
• 血液損失の大きさの病院前評価（可能な限り正確に）
• 意識の初期レベル（グラスゴー昏睡スケールで評価）。病院前の段階から輸送する場合、治療に対する被害者のケアおよび反応の量を決定する必要がある。

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継続的な追加監視

• 血圧のレベル、動態における心拍数
• 体温、直腸温
• ヘモグロビンの酸素による飽和
• 損傷の組み合わせによる意識レベルの評価

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その他の診断

• 胸部と腹腔のX線撮影（可能な場合）
• 腹腔および骨盤腔の超音波
• 動脈血のガス
• 組織の低灌流の指標として、血漿中の乳酸塩含有量、塩基の欠乏および陰イオンの差異。見通しは、食道ドプラグラフィを使用して、揮発性状態の器械的非侵襲的指標となる
• 凝固塊（APTTV、PTI）
• 血清中の血漿中のグルコース、クレアチニン、残留窒素、カルシウム、マグネシウムの含有量
• 血液型の決定
• 無意識の状態にある女性が妊娠検査を決定する

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詳細な検査

集中治療と一緒に詳細な検査と完全な検査を行うことが可能であることを覚えておく必要があります。

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身体検査

現地の状況を調べる際には、病理学的な移動性に注意を払うが、研究は注意深く、さらなる損傷を排除すべきである。

X線検査

調査ラジオグラフィー。必ず胸部X線撮影を行ってください。それは合併症（肺炎、PE、脂肪塞栓症）の発達と共に実施される。

上肢および下肢ベルトおよび骨盤の損傷した部分の損傷を伴う放射線写真。この方法の使用には、特定の種類の骨折のための放射線学的方法の知識が必要である。これには、放射線診断法部門の有資格者の関与が必要です。

尿路の放射線造影検査。尿失禁、前立腺の異常な位置またはデジタル直腸検査における可動性、血尿 - 尿路または性器の損傷の兆候。尿道の損傷を診断するために尿道造影が行われる。膀胱の腹腔内および腹腔外の破裂は、膀胱造影の助けを借りて検出することができ、放射線不透過性物質は、Foleyカテーテルを通して注入される。腎損傷および後腹膜血腫は、血尿および安定した血行動態を有する各患者について行われる腹部のCTスキャンと診断される。

CTは、骨盤臓器の損傷および後腹膜血腫の除外のために行われる。骨の骨折の放射線診断のためには、手足の撮影を行うだけで十分である。

血管造影は、超音波が出血の兆候を示さない場合に処方される。さらに、この試験を行う際に、出血を止めるために血管を塞栓することが可能である。

他の専門家の相談の兆候

治療の成功と診断戦術のために一緒に蘇生チーム、胸部と腹部手術や診断装置（超音波、CT、血管手術、内視鏡手術）の枝を働かなければなりません。尿道傷害の疑いがある場合は、泌尿器科の診察が必要です。

犠牲者へのより良い援助は、高度に専門化された医療機関で行われます。領土原則が守られていないと、特に不安定な犠牲者では、予測が悪化しています。

骨盤および四肢の傷害の治療

管骨の骨盤傷害および骨折のすべてにおいて、合併症の可能性が生じるため入院が必要である。ICUに参加していることの表示は、重要な機能の違反です。

薬

管状骨折の犠牲者に対する治療の主な要素、骨盤の損傷。

鎮痛薬

麻酔の局所的な方法を適用して、適切な鎮痛を行う。骨格外傷を有する犠牲者は、整形外科手術後の患者よりも多くの疼痛軽減を必要とする。これに関して、急性期には、静脈内オピオイドの最も有効な使用。効果をコントロールするために、主観的疼痛評価に動的尺度を使用することが推奨される。

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抗菌薬

こうした骨折の患者が敗血症の合併症のリスクが高いため、抗生物質療法は、皮膚（オープン骨折）の完全性の侵害を伴う骨盤の骨折と長骨と骨折を持つすべての犠牲者に処方されています。

開発の頻度が異なると、そのような被害者は3つのタイプに分けられます。

• タイプI皮膚の完全性が1cm以下である骨の骨折。皮膚の創傷はきれいです。
• タイプII皮膚の病変部が1cm以上の開いた骨折であり、軟組織の破砕は伴わない。
• III型ダブルオープン骨折、または外傷性切断を伴う骨折、ならびに筋肉量の大規模破壊。
  • III A - 柔らかい組織は、骨の断片から剥がれず、柔らかくて緊張しない。
  • III B - 骨膜からの柔らかい組織の剥離およびその汚染。
  • III C - 動脈血流の障害に関連する軟部組織障害。

抗生物質療法の適応症：

• 予防目的のための抗菌製剤は、外傷後および/または手術中に（スペクトル - グラム陽性微生物）できるだけ早く投与される。創傷が土壌で汚染されている場合、抗クロストリジウム製剤が処方される。
• タイプIおよびタイプIIについては、抗生物質は損傷の12時間後に取り消すことができる。III型では、抗生物質療法は、損傷後24時間以内に開始する限り、少なくとも72時間継続する。
• 免疫予防。開放創を有する血清を使用することに加えて、多価免疫グロブリンは、長期治療結果を改善するために推奨される。

他の薬物群が対症療法に使用される。伝統的に使用されている薬剤の多くは、研究に有効であることが証明されていないことに注意してください。

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麻酔薬

麻酔薬の量は、患者の臨床状態に依存し、麻酔のすべての規則に従って行われる。理想的な四肢の骨折では、禁忌がなければ、麻酔の局所的方法の適用を検討する。上肢ベルトの傷害の場合、延長された鎮痛のためにカテーテルを設置することも可能である。不安定な骨盤骨折の患者に麻酔を行う場合シールドは骨構造の発散を抑制するための唯一の機構であってもよいので、前に筋弛緩薬、筋緊張の投与に骨盤固定を提供することが必要です。

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骨盤傷害の外科的処置

外科的介入の量および骨折を固定する方法は、整形外科医 - 外傷学者によって決定される。骨折の早期固定は合併症のリスクを減少させることに留意すべきである。

タイムリーな固定は、寝台の日数や治療費を削減し、感染性の合併症を発症する可能性を減らします。

骨盤および四肢の傷害の予測

世界のデータによると、TRISSスケールのスコアのレベルは予後とみなされます。損傷の程度を評価するために、ISSスケールが使用される。ヘビーは外傷であるとみなされ、被害者の階層化を伴う> 16点の数である。

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