股関節症：股関節の変形性関節症、治療と予後

股関節症は、硝子軟骨の漸進的な破壊、軟骨下骨の変化、骨棘形成、滑膜の軽度の炎症、および可動域制限を伴う疼痛の増強を特徴とする股関節の変性疾患です。この疾患は、成人および高齢者における下肢の慢性疼痛および機能障害の最も一般的な原因の一つです。現在のガイドラインでは、股関節症の診断は臨床症状に基づいて行い、治療は教育、理学療法、過体重の場合は減量、適切な鎮痛、そして必要に応じて手術に基づくことが強調されています。[1]

2023年から2024年にかけて、変形性関節症の管理に関する主要文書が更新されます。これには、整形外科医向けの保存的治療戦略と人工関節の適応に関する推奨事項、関節内ヒアルロン酸注入など効果が不十分な治療法の強制的な廃止が含まれます。これらの変更は、疼痛管理、機能的自立、そして生活の質の向上を目的としています。[2]

病気コード

国際疾病分類第10版では、股関節症は基本コードM16に分類され、さらに両側性、原発性、外傷後性、二次性、および詳細不明の病態というサブカテゴリーが設けられています。統計、治療計画、そして保険償還において、正しいコードの選択は重要です。[3]

国際疾病分類第11版では、FA00ブロック「変形性股関節症」にコードがまとめられ、一次性、外傷性、二次性の変形性関節症の詳細な項目に加え、側方化などの後天性特徴の調整機能も備えています。これにより、臨床記録と分析の精度が向上します。[4]

表1. ICD-10およびICD-11における股関節症コード

分類	ブロック	詳細なコードの例
ICD-10	M16	M16.0 両側原発性、M16.1 片側原発性、M16.2 両側異形成、M16.4 両側外傷後、M16.7 その他の片側続発性、M16.9 不明
ICD-11	FA00	FA00.0 一次性、FA00.1 外傷後、FA00.2 その他の二次性、FA00.Z 不明；側性化の協調後の可能性あり XK8G 左、XK9K 右、XK9J 両側
公式ICD-11ブラウザと公開されているコード参照データベースに基づいています。 [5]

疫学

変形性股関節症は変形性膝関節症ほど一般的ではありませんが、依然として活動制限や人工股関節全置換術の必要性の主な原因となっています。2023年のシステマティックレビューによると、変形性股関節症の世界的有病率は約7.2%と推定されており、平均寿命の延長と人口の肥満率の増加に伴い、発生率と有病率が増加しています。[6]

年齢は主な危険因子であり、50歳を過ぎると発症率が急激に増加します。閉経後女性は、ホルモンや代謝因子、体組成や歩行メカニズムの違いなどにより、女性よりもやや発症率が高い傾向があります。放射線学的重症度は女性と同程度であっても、症状は女性の方が重篤な場合が多いです。[7]

健康の社会的・行動的決定要因（BMI、身体活動レベル、職業的地位、医療へのアクセスなど）は、股関節症のリスクと転帰、そして人工関節置換手術の結果に影響を与えます。ガイドラインでは、治療とリハビリテーションを計画する際にこれらの要因を考慮することが推奨されています。[8]

表2. 股関節症の疫学：主な指標

インジケータ	範囲/トレンド	コメント
有病率	成人では約7％、年齢とともに高くなる	専門学会のレビューと報告によると
床	50歳以降の女性に多くみられる	ホルモン的および機械的な原因が考えられます。
肥満の寄与	重要な	関節へのストレスと低度の炎症に関連する
人工関節置換術の必要性	症状のある形態では高い	平均寿命の延長とともに増加する
専門家の推奨とレビューに基づいています。 [9]

理由

明らかな根本原因のない原発性股関節症と、骨異形成、外傷、感染症、大腿骨頭の無菌性壊死、全身性疾患、四肢軸異常などに続いて発症する二次性股関節症とに区別されます。機械的負荷、大腿骨頭と寛骨臼のずれ、および不安定性は、軟骨の劣化を引き起こします。[10]

主要な形態学的誘因としては、股関節形成不全と大腿骨盤インピンジメントが挙げられます。これらの疾患では、関節形状の変化により、高圧接触部、微小損傷、そして軟骨損失の加速が引き起こされます。これらの疾患を早期に発見し、リスク因子を是正することで、変形性関節症の進行を遅らせることができます。[11]

外傷性関節炎は、関節内骨折、関節唇断裂、感染後変化を伴い、適合性不適合および慢性滑膜炎により進行リスクが高くなります。代謝因子および組織老化は構造変化を悪化させます。[12]

リスク要因

非代償的要因としては、年齢、女性、遺伝的素因などが挙げられます。基質の硬直性の増加、細胞の老化、再生能力の低下は、軟骨をストレスに対してより脆弱にします。[13]

修正可能な要因としては、肥満、体力の低下、重労働、反復性軸負荷、外傷などが挙げられます。体重減少と規則的かつ計画的な運動は、画像上で軟骨に変化が見られなくても、痛みを軽減し、機能を改善します。[14]

解剖学的変異（形成異常、インピンジメント）、四肢長差、歩行バイオメカニクス障害はリスクを高めます。これらの異常を適時に矯正し、骨盤と股関節の筋力安定化を図ることで、関節軟骨へのストレスを軽減できます。[15]

表3. 股関節症の危険因子

グループ	例	コメント
返金不可	年齢、女性、家族的素因	早期発見と監視が必要
変更可能	肥満、身体活動の低下、重労働	トレーニング、運動療法、減量によって矯正される
解剖学的	異形成、インピンジメント、四肢長差	生体力学的評価と標的矯正が必要
勧告とレビューの要約。 [16]

病因

股関節症は多臓器に影響を及ぼす関節疾患です。主な病態としては、コラーゲン骨格と軟骨プロテオグリカンの分解、軟骨下骨のリモデリング（硬化巣および嚢胞性リモデリングを伴う）、反応性滑膜炎、関節周囲の筋および腱の変化などが挙げられます。これらの病態は相互に強化し合います。[17]

加齢および代謝因子の影響により、細胞老化経路が活性化され、軟骨細胞のミトコンドリア機能が低下し、酸化ストレスが増加し、オートファジーが減少します。これは、軟骨の機械的ストレスに対する耐性の低下につながります。細胞エネルギー経路に関連する標的は、将来の治療の潜在的な可能性として検討されています。[18]

疼痛症状は軟骨損傷だけでなく、骨髄病変、滑膜炎、末梢痛覚受容器の障害によっても引き起こされます。これが、疼痛の重症度とX線画像上の変化の程度との間に乖離が生じる理由です。[19]

症状

鼠径部の深部痛を特徴とし、臀部または大腿前内側から膝にかけて放散する場合もあります。運動により痛みが増強し、可動域、特に内旋および屈曲可動域が減少します。朝のこわばりは通常30分未満で治まります。[20]

患者は長距離歩行、階段の昇降、椅子からの立ち上がり、体の屈曲やひねりが困難であると訴えます。増悪期には夜間痛が生じ、睡眠が妨げられることもあります。時間の経過とともに、跛行と機能的依存が増大します。[21]

関節外では、股関節屈筋と外転筋、腱、滑液包などの関節周囲構造が影響を受け、大転子部の外側の痛みの症状として現れ、初期検査で誤解を招く可能性があります。[22]

分類、形態、段階

一次性股関節症と二次性股関節症に区別されます。臨床経過に基づき、疼痛優位型、構造的進行型、混合型に分類されます。重症度評価には放射線学的スケールが用いられます。[23]

最も一般的なのはケルグレン・ローレンス尺度であり、骨棘、関節裂隙狭小化、軟骨下硬化症、および変形を考慮に入れている。これは集団研究や一次層別化に便利であるが、必ずしも疼痛と相関するわけではない。[24]

表4. ケルグレン・ローレンス法による股関節症の放射線学的評価

程度	説明
0	変形性関節症の兆候なし
1	隙間の狭小化および孤立した骨棘の可能性
2	信頼できる骨棘、隙間の狭まりの可能性
3	複数の骨棘、明らかな隙間の狭小化、硬化、変形の可能性
4	大きな骨棘、隙間の著しい狭小化、重度の硬化および変形
股関節X線撮影用ユニバーサルスケール。 [25]

合併症と結果

治療と危険因子の是正が行われない場合、痛み、運動機能の低下、バランス障害、転倒が増加します。労働能力と生活の質が低下し、セルフケアへの支援の必要性が高まります。[26]

慢性的な痛みや習慣的な活動の喪失により、うつ病や不安症を発症する患者もいます。この場合、心理感情状態への配慮と学際的なアプローチが必要となります。[27]

構造変化の進行と保存的治療への抵抗性に伴い、全人工関節が必要となるリスクが高まりますが、ほとんどの場合、これにより疼痛の大幅な緩和と機能の回復が得られます。[28]

いつ医師の診察を受けるべきか

鼠径部や大腿部の痛み、動きの制限、または硬直を感じた場合は、特に症状が数週間以上続く場合や日常生活に支障をきたす場合は、医師に相談することをお勧めします。早期に相談することで、診断を確定し、効果的な非薬物療法を開始することができます。[29]

非定型的な症状には、即時の治療が必要です。非定型的な症状には、腫れや赤みを伴う急性の重度の炎症、発熱、変形の急速な悪化、原因不明の夜間痛、感染や腫瘍の証拠、外傷後などがあります。[30]

診断

第一段階は臨床診断です。年齢が45歳以上であること、労作時の痛み、および30分未満のこわばりがあれば、典型的な経過では画像検査を必要とせずに診断が可能です。歩行、可動域、特に内旋と屈曲を評価し、関節外の痛みの原因を除外することが重要です。[31]

骨盤および股関節の標準投影X線検査は、非定型疾患の場合、注射や手術の計画、鑑別診断に用いられます。典型的な徴候としては、関節裂隙狭小化、骨棘、軟骨下硬化症、嚢胞などが挙げられます。非定型疼痛、無菌性壊死の疑い、インピンジメント、腫瘍、あるいは介入計画においては、磁気共鳴画像法（MRI）およびCT検査が必要となります。[32]

臨床検査では変形性股関節症を確定することはできませんが、炎症性および感染性関節炎、痛風、ヘモクロマトーシス、その他の疼痛原因を除外するのに役立ちます。診断および治療のための注射は超音波ガイド下で行われるため、正確性と安全性が向上します。[33]

表5. 股関節症の診断アルゴリズム

ステージ	ターゲット	評価対象
臨床	典型的な画像で診断を確定する	運動時の痛み、硬直、内旋の低下
X線	構造を確認し、戦術を計画する	隙間の狭小化、骨棘、硬化症、嚢胞
追加の視覚化	非定型的な症状、介入計画	壊死、インピンジメント、軟部組織構造のMR所見
臨床検査	痛みの他の原因を除外する	炎症、代謝、感染のマーカー
ナビゲーション手順	薬剤の正確な投与	注射中の超音波ナビゲーション
診断と画像診断に関する推奨事項の合計。 [34]

鑑別診断

股関節症は、大腿骨頭無菌性壊死、炎症性関節炎、股関節に放散する腰椎病変、大転子症候群、関節唇断裂およびインピンジメント、疲労骨折などと鑑別する必要があります。臨床検査と標的画像診断は、これらの鑑別に役立ちます。[35]

無菌性骨壊死は、夜間痛や磁気共鳴画像（MRI）における早期の骨髄変化を引き起こすことが多い。大転子症候群は、大転子の触診および股関節外転時に、外側への疼痛と圧痛として現れる。腰部神経根症は神経症状を伴う。[36]

表6. 股関節症と類似疾患：その違い

州	何が憂慮すべきことか	これをどうやって確認するのでしょうか?
無菌性壊死	夜間痛、急速な進行	頭部虚血のMR所見
大転子症候群	側面の痛み、局所的な圧痛	滑液包炎の超音波所見、外転テスト
神経根障害	神経学的欠損、走る痛み	神経学的検査、腰椎MRI
炎症性関節炎	ひどい朝のこわばり、全身症状	実験室マーカーと可視化
インピンジメント、唇裂傷	激しい動きで痛みが生じ、クリック音がする	適応に応じたMR関節造影検査
視覚化ガイドラインとレビューに基づく。 [37]

処理

教育、理学療法、そして自己管理。股関節症の治療の基本は、疾患の説明、誤解の解消、負荷量の原則に関する訓練、そして股関節と膝関節の筋力トレーニングや有酸素運動を含む定期的な理学療法です。監督下でのトレーニングに続いて、自主的なトレーニングを行うことが推奨されることが多いです。[38]

体重管理と生活習慣。太り気味の方は、適度な減量でも痛みや機能の改善につながります。睡眠、ストレス管理、禁煙、そしてウォーキング、水泳、サイクリング、柔軟性、バランス感覚を鍛える運動を中心とした適切な活動の選択が重要です。[39]

物理的要因と補助具。股関節症の場合、温熱療法、荷重軽減のための杖やポール、不安定性を軽減するための適切な履物やインソールの使用は許容されます。手技療法は理学療法の補助としてのみ用いられます。鍼治療、電気療法、そして十分な根拠のないほとんどの機器の使用は推奨されません。[40]

鎮痛：実践的なルール。薬物療法が必要な場合は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を有効最低用量で短期間投与することが望ましい。リスク因子がある場合は、胃保護剤を併用する。局所製剤の使用も検討できるが、深部関節痛に対する効果は限られている。パラセタモールおよび弱オピオイドは日常的に使用すべきではなく、強オピオイドは推奨されない。グルコサミンは適応とならない。[41]

関節注射。関節内コルチコステロイドは、疼痛緩和と機能改善のための短期的な治療法として許容され、通常は2～10週間、できれば超音波またはX線ガイド下で投与する。関節内ヒアルロン酸は、有意な臨床的効果がないため、変形性股関節症には推奨されない。[42]

保存的治療としての理学療法の役割。軽度から中等度の股関節症患者において、運動プログラムは機能改善と疼痛軽減に効果があることが系統的エビデンスによって確認されており、運動プログラム終了後も継続することで効果の持続性が向上します。具体的なプログラムの選択は患者個人によって異なります。[43]

関節置換術の紹介の適応。症状が生活の質に著しく影響し、適切な保存的治療が効果を発揮しない場合は、整形外科医への紹介が推奨されます。この決定は、数値的な重症度スケールではなく、臨床評価に基づいています。年齢、性別、BMI、併存疾患は、正式な拒否理由にはなりません。[44]

人工股関節全置換術は、疼痛軽減と機能回復に依然として非常に効果的な方法です。高齢者および骨粗鬆症患者においては、セメント固定式大腿骨コンポーネントが人工関節周囲骨折のリスクを低減する上での利点について考察します。手術中のトラネキサム酸の使用は、出血量と輸血の必要性を低減します。[45]

術後リハビリテーションと長期ケア。術後は、正式なリハビリテーションと自宅での運動プログラムの両方が効果的です。どちらを選択するかは、患者の状態と目標によって異なります。長期ケアには、疼痛管理、適応がある場合の血栓予防、感染予防、安全な身体活動トレーニングが含まれます。[46]

今後の方向性。細胞老化、代謝、および軟骨下骨リモデリングに関与するシグナル伝達経路を標的とする薬剤の研究が進行中です。前臨床研究および初期臨床研究において、いくつかの薬剤が構造的または症状的なシグナルを示唆していますが、説得力のある構造改変療法は未だ確立されていません。今日、実用的価値は、非薬物療法の最適化と鎮痛の個別化にあります。[47]

表7. 股関節症の治療法：本当に効果的なもの

方向	おすすめ	コメント
トレーニングと運動療法	みんなにおすすめ	治療の基本的な要素
体重管理	過剰に推奨	痛みと機能の改善
非ステロイド性抗炎症薬	短期コースでの使用	胃保護が危険にさらされている
関節内コルチコステロイド	短期的な影響	ガイダンスにより精度が向上
ヒアルロン酸	推奨されません	実証された利益なし
エンドプロテーゼ	兆候によると	難治性症例に非常に効果的
現在のガイドラインとレビューに基づいて形成されました。 [48]

防止

太りすぎの場合は減量し、定期的な有酸素運動と骨盤と股関節の筋肉の筋力トレーニング、歩行とバランスの矯正、安全な運動量のトレーニングを行うことで、症状の悪化のリスクを減らし、機能の低下を遅らせることができます。[49]

損傷の予防、異形成およびインピンジメントの早期診断、そしてそれに続く生体力学的矯正は、構造的進行のリスクを低減します。重労働の患者の場合、作業適応について話し合うことが重要です。[50]

予報

予後は、年齢、体重、ベースライン機能、構造変化の程度、そして非薬物療法の遵守状況によって異なります。適切な教育と積極的な理学療法により、多くの患者が疼痛軽減と生活の質の向上を実感できます。[51]

重度の症状や構造的進行がある場合、特に質の高いリハビリテーションと関連する危険因子の管理を伴った人工関節は、持続的な疼痛緩和と活動の回復の可能性が高い。[52]