高オキサ尿症

高シュウ酸尿症とは、尿中のシュウ酸濃度が上昇した状態を指します。一般的に、1日40mgを超えない場合は正常とみなされます。それを超える場合は、高シュウ酸尿症という病態とみなされます。

シュウ酸は体内で生成され、食物とともに摂取されます。濃度の上昇は尿路結石の形成リスクの高まりと関連しています。病態は悪化し、組織に大量のシュウ酸が沈着するシュウ酸症へと進行する可能性があります。

疫学

統計によれば、原発性シュウ酸尿症は世界人口の 58,000 人中少なくとも 1 人を悩ませています。

この病気の最も一般的な形態はタイプ 1 です。これは症例の約 80% を占め、タイプ 2 とタイプ 3 はそれぞれ症例のわずか 10% を占めます。

一般的に、結晶尿は尿路症候群の一種であり、尿検査で塩結晶の増加が明らかになります。小児科医によると、この症状は乳児のほぼ3人に1人の割合で検出されます。小児腎疾患におけるこの症状の比重は60%を超えています。最も一般的なのは、シュウ酸およびシュウ酸カルシウム結晶尿（75～80%）と考えられています。高シュウ酸尿が長期間続くと、腎機能の変化やネフローゼの様々なコンパートメントの構造変化が起こります。

病理学的プロセスには以下のような段階があります。

• 前臨床段階（塩分素因）
• 臨床病期（代謝異常性腎症）
• 尿路結石症。

疫学統計によると、シュウ酸カルシウム腎症は小児泌尿器疾患の14%で認められます。同時に、小児期または青年期に認められる間欠性高シュウ酸尿症は、成人における尿細管間質性疾患の増悪、尿症候群の複合型の増加、激しいタンパク尿、血尿、尿細管上皮の膜溶解症状、尿路機能および構造障害といった症状の発現頻度の増加につながることがよくあります。

原発性高シュウ酸尿症1型は、通常、末期腎不全の段階（症例の30%以上）で発見されます。原発性低シュウ酸尿症2型の患者の4人に1人は末期慢性腎不全を発症しますが、病理学的には3型の場合、このような合併症は非常にまれです。

原因 高オキサ尿症

シュウ酸塩は、代謝の過程で肝臓で生成されるか、食物とともに摂取され尿とともに排泄される有機塩ですが、身体に何らかの利点があることは証明されていません。

体内で生成され、食物とともに摂取される塩分量は人によって異なります。シュウ酸値の上昇には多くの原因が知られています。第一の原因は、シュウ酸を多く含む食品を日常的に摂取することです。

もう一つの最も可能性の高い要因は、腸管における過剰なシュウ酸吸収です。これは、シュウ酸を生成するグリコール酸代謝のメカニズムが、他のメカニズムを触媒する酵素の喪失によって促進された場合に考えられます。しかし、多くの場合、高シュウ酸尿症は明らかな理由なく発症します。このような場合、この病状は特発性と呼ばれます。

カルシウムと結合する過程でシュウ酸カルシウムが生成され、腎臓や尿路における結石形成のリスクが著しく高まります。過剰に蓄積すると、循環器系や全身の組織に蓄積する可能性があり、このような状態はシュウ酸症と呼ばれます。

原発性高シュウ酸尿症は、遺伝性遺伝子の欠陥が酵素欠損による代謝に影響を与えることで特徴付けられます。その結果、代替メカニズムが働き、シュウ酸濃度の上昇を伴います。原発性病態にはいくつかの種類が知られています。

• タイプ 1 はアラニングリオキシルアミノトランスフェラーゼ欠損を背景に発生し、最も一般的です。
• タイプ 2 は、D-グリセロール脱水素酵素の欠乏により発症します。
• タイプ 3 は明らかな酵素欠乏によるものではなく、体内で過剰な量のシュウ酸が生成されます。

腸管性高シュウ酸尿症は吸収不良の結果です。この疾患は小腸における吸収障害に関連しており、以下の症状が現れます。

• 慢性下痢の場合;
• 炎症性腸疾患の場合;
• 膵臓の病状の場合;
• 胆道系の病変を伴う場合;
• 小腸の外科的切除後;
• 肥満手術後（減量のため）。

危険因子

専門家は、腸管高シュウ酸尿症の発生に好ましい条件を生み出すいくつかの要因を特定しています。

• 下痢による利尿作用の低下;
• 腸管吸収障害により腎臓からのマグネシウムイオン排泄が減少する。
• 腸管からの重炭酸塩の喪失に関連する代謝性アシドーシスの状態。

腸内細菌叢異常症は病因として重要な役割を果たし、外因性シュウ酸の最大半分を分解する細菌コロニー（オキサロバクテリウム・フォルミゲネス）の数が減少します。これらの細菌の減少により、シュウ酸が吸収されやすくなり、血中および尿中のシュウ酸濃度が増加します。

_{また、クエン酸塩（シュウ酸塩の結晶化の阻害剤）の尿中排泄の減少、ビタミンB6}欠乏（シュウ酸塩の形成の阻害剤）にも役割を果たします。

二次性高シュウ酸尿症の危険因子の一つに遺伝的素因があり（小児高シュウ酸尿症の最大70%を占める）、シュウ酸代謝の異常、すなわち細胞膜不安定化の傾向を引き起こします。特に重要なのは、膜不安定化のプロセスです。脂質過酸化の強度増加、内因性ホスホリパーゼの活性化、顆粒球の酸化代謝の亢進などです。細胞膜の酸性リン脂質が破壊されると、シュウ酸の「細菌」が形成されます。シュウ酸は腎臓に局所的に形成されることもあります。誘発因子としては、スルホンアミドの長期摂取、環境問題、栄養不良、感情的、精神的、身体的過負荷などが挙げられます。

多くのアミノ酸（特にグリシン、セリン）がコラーゲンの成分であるため、高シュウ酸尿症の発症と未分化型の結合組織異形成との間に関係があることが証明されています。

病因

医学的知見によれば、体内のシュウ酸濃度は、外部からの供給源（摂取した食品やビタミンC）と内部のプロセス（アミノ酸であるグリシンとセリンの代謝）の両方によって維持されています。食品に含まれるシュウ酸が腸内でカルシウムと結合し、不溶性のシュウ酸カルシウムとして便中に排泄されるのは正常なことです。標準的な食事には通常、最大1gのシュウ酸が含まれており、そのうち腸で吸収されるのはわずか3～4%です。

尿中に排泄されるシュウ酸のほとんどは、グリシン、セリン、オキシプロリンなどのアミノ酸の代謝過程で生成されます。アスコルビン酸も部分的に関与しています。生理学的には、尿中のシュウ酸の10%はアスコルビン酸から、40%はグリシンから生成されます。過剰なシュウ酸は主に腎臓によって体外に排出されます。尿中のシュウ酸濃度が過剰になると、結晶となって沈殿します。健康な人の尿は、その成分を溶解または分散させる阻害物質によって、動的平衡状態にある一種の塩溶液です。阻害活性が低下すると、高シュウ酸尿症のリスクが高まります。

シュウ酸代謝はマグネシウムによってもサポートされており、マグネシウムはシュウ酸の排泄に直接影響を及ぼし、リン酸カルシウムの溶解度を高め、シュウ酸の結晶化を防ぎます。

高シュウ酸尿症の病因としては 2 つの経路が知られています。

• 原発性高シュウ酸尿症は遺伝性で、遺伝的に決定される 3 種類の代謝障害（シュウ酸排泄の増加、再発性シュウ酸カルシウム尿路結石症および/または腎石灰化症、および慢性腎機能障害の形成を伴う糸球体濾過阻害の増加）を伴います。
• 一方、二次性高シュウ酸尿症（「特発性」と呼ばれることもあります）は、一時的な場合もあれば、永続的な場合もあります。単調な不適切な食事、ウイルス感染、併発する病状の結果として発症します。食物性高シュウ酸尿症は、シュウ酸やアスコルビン酸を多く含む食品の過剰摂取によって引き起こされる場合が最も多く見られます。

腸管性高シュウ酸尿症は、シュウ酸の吸収増加によって発症します。これは、慢性腸炎や食物アレルギーの特徴です。さらに、嚢胞性線維症、膵機能不全、短腸症候群など、脂肪性腸管吸収のあらゆる疾患においても、吸収増加が観察されます。

脂肪酸のほとんどは腸管近位部で吸収されます。吸収が阻害されると、関連関係によりカルシウムの相当量が失われます。その結果、シュウ酸の結合に必要な遊離カルシウムが不足し、シュウ酸の再吸収と尿中への排泄が劇的に増加します。

遺伝性高シュウ酸尿症は、肝臓のグリオキシル酸代謝に異常をきたし、過剰なシュウ酸産生を引き起こす、まれな常染色体劣性疾患です。この疾患には3つの既知の亜型があり、原発性高シュウ酸尿症1型は、肝臓（アドヘルミン依存性）ペルオキシソーム酵素であるアラニングリオキシル酸シュウ酸アミノトランスフェラーゼの欠損に起因する、最も一般的で重篤な疾患と考えられています。すべてのタイプの原発性低シュウ酸尿症は、尿中へのシュウ酸排泄量の増加を特徴とし、これが再発性尿路結石症および/または腎石灰化の進行を引き起こし、その後、糸球体濾過の阻害を背景に、組織へのシュウ酸沈着が起こり、全身性シュウ酸症を発症します。

症状 高オキサ尿症

高シュウ酸尿症は、シュウ酸が蓄積する部位によって様々な症状を示します。ほとんどの場合、腎臓における結石形成が原因で、砂や小さな結石は症状を示さずに排尿時にこっそりと排泄されます。大きな結石は、病変側に痛みを引き起こすことがよくあります。多くの患者は排尿時に灼熱感を訴え、時には血尿が認められます。塩分が蓄積すると、腎石灰化症（nephrocalcinosis）の状態になります。

高シュウ酸尿症を背景とした骨組織への塩分の蓄積は骨折の傾向を決定づけ、小児期の骨格の成長を妨げます。

毛細血管の血行が悪化し、手足に痺れが生じることがあります。重症の場合は、皮膚に潰瘍が形成されます。

神経系の機能が障害され、末梢腎症を発症することがあります。また、断続的な筋力低下、協調運動障害、麻痺がみられることも少なくありません。

腸性高シュウ酸尿症は、従来の薬剤では治療できない下痢として現れます。このような下痢は脱水症状を引き起こし、腎結石の形成リスクをさらに悪化させる可能性があります。

その他の可能性のある症状としては、貧血、不整脈、心不全などがあります。

小児における高シュウ酸尿症

小児期における高シュウ酸尿症の最初の兆候は、生後1歳という早い時期に検出されることがあります。しかし、ほとんどの場合、この疾患は発達が著しい時期、つまり7～8歳頃、そして思春期に記録されます。多くの場合、高シュウ酸尿症は、例えばウイルス感染症や併発性疾患の診断検査中に偶然発見されます。時には、お子様の身近な人が、毎日の利尿量の減少、塩分濃度の上昇、腹痛の再発などに気づき、何か異常を疑うことがあります。

一般的な症状としては、外性器の炎症、排尿時の灼熱感、その他の排尿困難などが挙げられます。また、頻繁な泌尿生殖器感染症が起こることもあります。

視覚的には、尿は飽和状態にあり、目に見える沈殿物が認められる場合があります。高シュウ酸尿症の可能性を示唆する疑わしい徴候：糖尿がないにもかかわらず、高シュウ酸尿症が認められる場合。しばらくすると、軽度の顕微鏡的血尿、タンパク尿、白血球尿が認められ、これは腎障害（代謝異常性腎症の発症）を示唆します。

合併症とその結果

高シュウ酸尿症の最も危険な合併症は慢性腎不全です。この疾患が進行すると、ほとんどの場合、死に至ります。

幼児期の高シュウ酸尿症は、身体の発達を阻害し、骨格の成長を遅らせる可能性があります。このような子供は、しばしば失読症、関節炎、心筋炎と診断されます。

全身性シュウ酸症は、過度の骨の脆弱性、関節の歪みを伴う副甲状腺機能亢進症を合併します。

高シュウ酸尿症による尿路結石の発症では、次のような悪影響が起こる可能性があります。

• 慢性炎症（腎盂腎炎または膀胱炎）、その過程が慢性化する可能性あり。
• 腎傍炎、腎盂腎炎、癰および腎膿瘍、腎乳頭壊死、およびその結果としての敗血症。
• 膿腎症（化膿性破壊性腎盂腎炎の末期）。

慢性の同時血尿では、貧血がしばしば発生します。

診断 高オキサ尿症

診断方法は臨床症状と臨床検査に基づいて行われ、まず第一に尿中クレアチニンとしてシュウ酸塩の毎日の排泄量を測定することが含まれます。

高シュウ酸尿症の診断には、主に臨床検査が用いられます。尿沈渣の顕微鏡検査では、封筒状の無色の結晶であるシュウ酸が検出されます。しかし、シュウ酸の検出だけでは確定診断には不十分です。

毎日の尿の生化学検査（塩分輸送）は、高シュウ酸尿症および高カルシウム尿症の診断に役立ちます。シュウ酸指標の正常値は0.57mg/kg/日未満、カルシウムは4mg/kg/日未満です。

カルシウム/クレアチニン比とシュウ酸/クレアチニン比も診断の指標となります。

小児期に高シュウ酸尿症が疑われる場合は、病理学的には通常減少するシュウ酸カルシウムに対する尿の抗結晶形成能を調べる検査が処方されます。過酸化物試験は、細胞膜脂質の酸化プロセスの活性度を判断するのに役立ちます。

次に超音波診断が行われます。骨盤と腎盂にエコー陽性封入体が検出される場合があります。

機器診断としては、超音波検査に加え、X線検査やCT検査などが挙げられます。さらに、必要に応じて尿結石の組成を評価し、遺伝子検査（主に原発性高シュウ酸尿症が疑われる場合）を実施します。

差動診断

高シュウ酸尿症の診断を行う際には、特定の外的要因の影響の可能性を調べるために、一次または二次の病状を確立する必要があります。

通常、多くの塩は腸管吸収によって体内に取り込まれます。そのため、二次性高シュウ酸尿症は、シュウ酸塩を主成分とする食事、腸管での脂肪吸収障害、カルシウム摂取量が少なくアスコルビン酸の使用量が多い食事をしている患者を背景に、しばしば見られます。腸組織の炎症、小腸または胃の切除手術を受けた場合、有機塩の吸収が増加し、それに応じて尿による排泄量も増加することが認められます。二次性高シュウ酸尿症は、出生体重不足の未熟児や、経腸栄養を受けている患者で検出されることがあります。さらに、シュウ酸塩の前駆体であるエチレングリコール中毒が原因となることもあります。

原発性高シュウ酸尿症は、小児尿路結石症の発症時、または再発性腎石灰化症（または遺伝性腎石灰化症の素因を持つ）の患者では除外する必要があります。

国際的に実施されている第 1 型および第 2 型の原発性高シュウ酸尿症の鑑別診断では、血漿中のグリコール酸およびシュウ酸指数、グリコール酸および L-グリセリン酸排泄が調査されます。

処理 高オキサ尿症

原発性高シュウ酸尿症の治療は、組織や臓器への塩の沈着を防ぎ、シュウ酸の産生と尿中への蓄積を減らすことを目的としています。早期診断と適切な治療が腎機能の維持に重要な役割を果たします。高シュウ酸尿症が疑われる場合は、直ちに保存的治療が行われます。

• 一日を通して均等に水分を摂取しながら、水分摂取量を 2 ～ 3 リットルに増やすと、尿中の塩分濃度が低下し、尿細管へのシュウ酸塩沈着の可能性が減ります (乳児の場合は、経鼻胃管または経皮胃瘻造設術が使用される場合があります)。
• クエン酸カリウムを主成分とする薬剤を投与し、シュウ酸カルシウムの結晶化を抑制し、尿のアルカリ性を改善します（1日あたり0.1～0.15 kcal/kg）。尿pHは6.2～6.8の範囲に維持する必要があります（腎不全と診断された場合は、カリウム塩をクエン酸ナトリウムに置き換えます）。シュウ酸カルシウムの溶解性を高めるため、中性リン酸（オルトリン酸を体重1kgあたり1日30～40 mg、最大用量は体重1kgあたり1日60 mg）または／および酸化マグネシウムを1日500 mg/m²で経口投与します。腎濾過能が低下した場合は、リン酸の蓄積と二次性副甲状腺機能亢進症の悪化を防ぐため、オルトリン酸による治療は中止します。
• 食事中のシュウ酸含有食品（スイバ、ほうれん草、チョコレートなど）の摂取を制限してください。食事中のカルシウムの摂取は制限しません。アスコルビン酸とビタミンDの大量摂取は避けてください。
• 適切な量のビタミン_B6（約20％の症例で効果あり）を投与します。初期投与量は1日あたり5mg/kgで、1日あたり20mg/kgまで増量します。ピリドキシンへの反応は12週間の治療後に判定されます。1日の尿中シュウ酸排泄量が30％以上減少した場合、効果があったと判断されます。ピリドキシンの投与が効果がなかった場合は、投与を中止します。効果が認められた場合、ビタミン剤は生涯、または身体に根本的な変化が起こるまで（例えば、肝臓移植まで）処方されます。重要：ビタミン_B6を定期的に大量に摂取すると感覚神経障害を発症する可能性があるため、治療は医師の監督下で実施してください。

腸管におけるシュウ酸の吸収を阻害するオキサロバクテリウム・フォルミゲネスを用いたプロバイオティクスの使用に関する成功については、現在までに十分な実証データが得られていません。しかしながら、専門家はこうした治療の成果が有望であると認識しています。

その他の有望な可能性のある薬剤:

• 塩化デカリニウム（AGT の適切なペルオキシソーム輸送を回復し、ミトコンドリアへの誤った輸送を阻害することができる）
• RNA干渉（間接的にシュウ酸の生成を低下させる）
• スチリペントール（肝臓でのシュウ酸合成を抑える抗けいれん薬）。

尿路結石症の患者には、特別な泌尿器科的治療が適応となります。尿路閉塞の場合は、腎瘻造設術、尿道鏡検査、尿管ステント留置術などが適応となります。結石除去のための開腹手術は急性腎不全のリスクを高めるため、また衝撃波体外結石破砕術は腎石灰化症および微小結石症によって影響を受けた臓器への損傷リスクが高いため、実施は望ましくありません。

適応がある場合、複雑な症例では、患者は透析、腎臓と肝臓の複合移植の形での腎臓移植、腎臓または肝臓単独の移植を受けます。

高シュウ酸尿症に推奨されるビタミンは何ですか?

膜安定化作用、つまり腎細胞膜の機能状態を改善する作用を持つビタミンAとEの追加摂取が推奨されます。さらに、これらのビタミンは抗酸化物質であり、臓器や組織へのフリーラジカルの悪影響を防ぎます。

薬局で販売される製品のほか、ビタミン A はタラのレバー、卵黄、豚レバー、牛レバー、牛乳、クリーム、ニンジン、カボチャ、シーバックソーンの実、バターにも含まれています。

ビタミン E は、ひまわり油、コーン油、大豆油、ナッツ類、種子類など、多くの植物油に含まれています。

食事ではビタミン_B6を摂取することが望ましいです。ビタミンB6はナッツ類、魚介類、牛レバー、キビ、卵黄、小麦胚芽、ニンニクなどに含まれています。ビタミン_B6は利尿作用を正常化し、代謝プロセスを改善し、マグネシウムの代謝に関与します。

マグネシウムも同様に重要な成分であり、シュウ酸尿症の患者に推奨されます。正常な代謝プロセスでは、マグネシウムは尿中のシュウ酸のほぼ半分と結合するため、カルシウムと競合します。食事にマグネシウムを摂取している人は、シュウ酸カルシウムの生成量が少なく、シュウ酸マグネシウムの生成量が多くなります。松の実、ピスタチオ、アーモンド、ピーナッツ、カシューナッツ、クルミ、ヘーゼルナッツ、ドライフルーツ、そば粉、オートミール、海藻、マスタード、小麦、ヒマワリの種などをメニューに含めるべきです。

しかし、シュウ酸尿症の患者はビタミンCの摂取量を減らす必要があります。ビタミンCは結石の形成を促進するからです。アスコルビン酸は、キウイ、ザワークラウト、カラント、柑橘類、ローズヒップ、ピーマンに含まれています。

高シュウ酸尿症の食事療法

高シュウ酸尿症の場合は、天然シュウ酸塩を含む食品、特にシュウ酸を含む食品を摂取しないでください。シュウ酸は、ココアやチョコレート、ルバーブやディル、スイバ、セロリ、ホウレンソウの葉、柑橘類、パセリ、スベリヒユ、濃厚なブイヨンやゼリーなどにかなり多く含まれています。ニンジン、ビーツ、芽キャベツ、アスパラガス、チコリの摂取は最小限に抑えましょう。

カボチャ、ナス、ジャガイモ、エンドウ豆、トウモロコシ、シリアル、キャベツ、ブロッコリー、ラズベリー、ブラックベリー、キュウリ、トマト、ピーマン、パン、牛乳、肉などをメニューに含めることができます。キノコ、メロン、リンゴ、アプリコットも許可されています。

ナトリウムは腎臓からのカルシウムの排泄を促進するため、塩分や塩辛い食べ物の摂取を減らすことが重要です。

十分な水分摂取を忘れないでください。体重1kgあたり少なくとも30ml（禁忌がない限り）の水分が必要です。特に、純粋な水だけでなく、新鮮なカボチャ、ズッキーニ、キュウリ、スイカジュース、ライムティーを飲むことをお勧めします。ミネラルウォーター「トルスカヴェツカヤ」、「ボルジョミ」、「エッセントゥキ4」、「エッセントゥキ7」、その他マグネシウムを含む低ミネラルウォーターも摂取可能です。

防止

予防策は、代謝プロセスを正常化し、尿と血液の健康的な組成を維持することに基づいています。

食生活をコントロールすることは不可欠です。バランスの取れた、完全な食生活を送り、塩分や砂糖、ファーストフードやインスタント食品を最小限に抑え、植物性食品を多く摂ることが大切です。

尿路のうっ血を防ぐためには、十分な水分を摂取する必要があります。成人の場合、少なくとも2リットルが理想的です。ここで言うのは清潔な飲料水についてです。お茶やコーヒー、あるいは最初の食事は考慮に入れていません。同時に、医師は塩分を多く含む飽和ミネラルウォーターを継続的に飲むことは避けるよう警告しています。

健康的なライフスタイルと高シュウ酸尿症の予防に不可欠なのは、悪い習慣をやめ、夜間の睡眠を含む十分な休息です。

食事には、穀物、豆類、乳製品、野菜、果物、尿をアルカリ性にするその他の食品を含める必要があります。

座りっぱなしの生活は絶対に避けてください。低運動は尿の排出を遅らせ、尿路への沈着物の形成につながります。

薬物予防と一般的な薬の摂取は、医師による監視と調整が必要です。自己投薬は危険であり、合併症の発症につながることがよくあります。

予測

医療援助を拒否したり、医療勧告に従わなかったりすることは、患者の予後不良につながります。原発性高シュウ酸尿症の患者の2人に1人は、思春期以降、腎不全の兆候を示します。30歳頃までに、高シュウ酸尿症患者のほぼ80%に慢性腎不全が認められます。

予後を改善する:

• 病気の早期発見
• 厳格な食事療法と飲酒療法の遵守。
• すべての医療予約の遵守、診療所の監視。

高シュウ酸尿症は、定期的な尿検査、ジムニツキー試験、および腎臓専門医との相談を伴う系統的な腎臓超音波検査の適応となります。