乾癬の治療：光線療法、局所治療、全身治療

乾癬の治療法は多岐にわたり、皮膚軟化剤、サリチル酸、タール製剤、アントラリン、グルココルチコイド、カルシポトリオール、タザロテン、メトトレキサート、レチノイド、免疫抑制剤、免疫療法剤、光線療法などがあります。

光線療法

広範囲乾癬の患者の治療には、光線療法が一般的に使用されています。作用機序は不明ですが、UVB 光線は DNA 合成を阻害します。ソラレンと紫外線 A 線による光線療法、メトキシソラレンの経口投与、長波 UVA (330～360 nm) の照射を伴う光増感剤の投与が行われます。光線療法には抗増殖作用があり、ケラチノサイトの分化を正常化するのに役立ちます。光線療法の初期用量は少量ですが、後で増やすことができます。薬剤または UVA の過剰投与は重度の火傷を引き起こす可能性があります。この治療法は局所薬剤を使用するよりも簡単で、長期寛解が可能ですが、繰り返し治療すると皮膚がんを引き起こす可能性があります。経口レチノイドを使用すれば、必要な紫外線量が少なくなります。狭帯域 UVB は効果的な治療法であり、ソラレンを必要としません。エキシマレーザー療法は、非常に狭いスペクトルの長波を使用するタイプの光線療法です。

全身（全身）光化学療法（PUVA療法）。PTCの禁忌がない場合、患者の皮膚の紫外線に対する感受性を必ず判定します。そのために、バイオドーズまたはMED（最小紅斑量）が使用されます。これは、皮膚の発赤が明確に現れる最小照射時間です。バイオドーズは、分単位、または単位面積あたりのエネルギー量（mJ/cm² ^（ UV-B）、またはJ/cm² ）で表されます^。PUVA療法は、尋常性乾癬に最も効果的です。15～20回のPUVA療法で、乾癬性発疹の皮膚の75～90%の治癒が認められます。

選択的光線療法（SPT）。SPTでは、波長315～320nmの中波長紫外線（UV-B）を使用します。治療は0.05～0.1J/cm²のUV-B照射から開始し、週4～6回照射^{し、その後は照射回数を重ねるごとに}UV-B照射量を0.1J/cm²ずつ徐々に増やしていきます。治療コースは通常25～30回の照射で構成されます。

芳香族レチノイド（AR）。ネオチガゾンは、患者の体重1kgあたり0.5mgの用量で投与されます。必要に応じて、1日あたり患者の体重1kgあたり1mgまで増量できます。治療期間は6～8週間です。ネオチガゾンは、乾癬性関節炎、手のひら・足裏の乾癬、爪甲の乾癬性病変の治療に優れた治療効果を示します。

再PUVA療法。この治療法は、PUVA療法とAR療法を併用するものです。この場合、UFOとARの投与量が大幅に削減されます（投与量はほぼ半分になります）。再PUVA療法は、乾癬性紅皮症（急性症状の除去後）、持続性および重症の尋常性乾癬、乾癬性関節炎の治療において顕著な治療効果があります。

乾癬の外用薬

乾癬の外用治療薬は、病期や臨床経過に応じて幅広く選択できます。局所療法は、炎症、皮膚の剥離、浸潤を軽減します。局所療法には、サリチル酸（2%）、硫黄（2～10%）、尿素（10%）、ジグラノール（0.25～3%）を含む軟膏やクリーム、グルココルチコイドクリーム、軟膏（ジプロサリク、ベロサリク、デルモベート、ロカザレンなど）、ローション（頭皮の病変用）などがあり、病期や臨床経過に応じて使用されます。局所免疫調節薬（エリデル、プロトピック）、カルシパトリオール、細胞増殖抑制薬の塗布も効果的です。

皮膚軟化剤には、クリーム、軟膏、ワセリン、パラフィン、植物油などがあります。これらは鱗屑の発生を抑え、1日2回、または入浴直後に使用すると最も効果的です。鱗屑が消失すると、患部が赤くなることがあります。皮膚軟化剤は安全であり、軽度から中等度の症状に使用してください。

サリチル酸は角質溶解剤で、鱗屑を柔らかくして除去しやすくし、他の製品の吸収を高めます。特に、皮膚の剥離がひどい場合、頭皮の治療に有効です。

乾癬のサブタイプ

サブタイプ	説明	治療と予後
滴状乾癬	連鎖球菌性咽頭炎に続いて、子供や若者の体に直径0.5～1.5cmの多数の斑点が突然現れる。	治療：連鎖球菌感染症に対する抗生物質 予後：治療を継続すれば良好
乾癬性紅皮症	プラーク形成の有無にかかわらず、広範囲の紅斑が徐々にまたは突然に出現する。多くの場合、局所または全身のグルココルチコイドや光線療法の不適切な使用が原因となる。	治療：強力な全身薬（例：メトトレキサート、シクロスポリン）または強力な局所療法。タール、アントラリン、光線療法は増悪を引き起こす可能性がある。予後：原因因子が除去されれば良好。
全身性膿疱性乾癬	膿疱形成を伴う広範囲の紅斑の突然の発症	治療：全身性レチノイドの使用 予後：心停止による致命的な結果の可能性あり
手のひらと足の裏の膿疱性乾癬	手のひらや足の裏に深い膿疱が徐々に現れ、痛みを伴い、日常生活に支障をきたすことがあります。典型的な発疹が現れない場合もあります。	治療：全身性レチノイドの使用
大きなひだの乾癬	鼠径部、臀部、腋窩、胸骨下、耳介後部、および包皮を切除していない陰茎の乾癬。病変の中央または縁に沿って亀裂が生じることがあります。	治療：低活性グルココルチコイドの局所塗布。タールやアントラリンは刺激を引き起こす可能性があります。
爪乾癬	爪甲の陥凹、粒状化、斑点、変色、および/または肥厚（分離の有無は問わない）がみられる。真菌感染症に類似することもある。他のタイプの乾癬患者の30～50%に発生する。	治療：全身療法によく反応する。病変内グルココルチコイド投与の可能性がある。予後：通常は治療が困難である。
ガロポー皮膚炎	四肢末端部の病変（時には1本の指のみ）と、その後の鱗屑形成	治療：全身性レチノイド、カルシポトリオールの使用

コールタールを含む軟膏、溶液、シャンプーには抗炎症作用があり、角質細胞の過剰増殖を抑制します。タール製剤は通常、夜間に塗布し、朝に洗い流します。また、局所グルココルチコイドとの併用、あるいは天然または人工の紫外線B波（280～320 nm）への照射と併用し、照射量を徐々に増やしていく（ゲッケルマン療法）こともできます。

アントラリンは、抗増殖作用および抗炎症作用を有する外用物質ですが、その作用機序は不明です。有効用量は0.1%クリームまたは軟膏で、その後1%まで増量します。アントラリンは皮膚に刺激や着色を引き起こす可能性があるため、間擦部に塗布する場合は注意が必要です。塗布後20～30分でアントラリンを洗い流せば、刺激や着色を防ぐことができます。リポソーム化アントラリンを使用すると、不快感が大幅に軽減されます。

グルココルチコイドは通常、局所的に使用されますが、病変内に投与される場合もあります。全身性グルココルチコイドは膿疱性乾癬の進行を早める可能性があるため、いかなる種類の乾癬にも使用してはいけません。局所用グルココルチコイドは、就寝前に、アントラリンまたはコールタールと併用することもあるため、1 日 2 回使用します。グルココルチコイドは、夜間に密閉包帯を巻いて塗布すると最も効果的です。クリームは日中、包帯を巻かずに塗布します。グルココルチコイドの効力は、病変の範囲に応じて選択します。病変が改善するにつれ、線条や毛細血管拡張の形成を最小限に抑えるため、グルココルチコイドの使用頻度を減らすか、効力レベルを下げます。理想的には、約 3 週間後、1 ～ 2 週間、グルココルチコイドを皮膚軟化剤に切り替えます。これにより、グルココルチコイドの投与量を制限し、タキフィラキシーを予防します。局所用グルココルチコイドは、全身を治療するには多量の薬剤（約30グラム）が必要となるため、高価です。長期間にわたり、広範囲の体表面にグルココルチコイドを使用すると、症状が悪化する可能性があります。小さな病変、浸潤性病変、局所性病変、または広範囲の病変には、強力なグルココルチコイドを夜間に塗布し、朝に交換する密閉性ドレッシングで効果的に使用できます。局所用グルココルチコイドの使用中止後、他の薬剤よりも早く再発が起こります。

カルシポトリオールは、角質細胞の増殖と角質化を正常化するビタミンD類似体です。局所用グルココルチコイドと併用することができます（例えば、平日はカルシポトリオールを使用し、週末はグルココルチコイドを使用するなど）。

タザロテンは、グルココルチコイドほどの効果はありませんが、補助剤として有用な局所レチノイドです。

乾癬の全身治療

経口メトトレキサートは、特に局所薬やソラレンおよび紫外線A光による光線療法が効かない乾癬性関節炎、乾癬性紅皮症、膿疱性乾癬などの重度の乾癬に最も効果的な治療法です。

メトトレキサートは表皮細胞の増殖を抑制します。血球数、腎機能、肝機能を常に監視する必要があります。投与量は様々であるため、この分野を専門とする医師のみがメトトレキサートを処方できます。メトトレキサートは、特に重度の難治性乾癬（関節炎性、膿疱性、紅皮症）およびその他のリンパ増殖性プロセスの治療に広く使用されています。通常、2.5 mgを経口で2回、または5 mgを1日1回筋肉内に5日間投与し、その後3日間休薬します。別の計画では、メトトレキサートは、経口で最大25 mg、筋肉内または静脈内で週1回25〜30 mgの用量で服用されます。乾癬の臨床的寛解を達成するには、通常、このようなサイクルを4または5回行います。臨床経験から、メトトレキサート（EBEWE）は高い治療効果に加え、副作用が少ないことが示されています。副作用を回避するために、葉酸カルシウムとの併用が推奨されます。

全身性レチノイド（アシトレチン、イソトレチノイン）の使用は、尋常性乾癬、膿疱性乾癬（イソトレチノインが適しています）、および掌蹠乾癬の持続経過に効果的です。アシトレチンは催奇形性があり、体内に長期間残留するため、妊婦は服用しないでください。また、治療中止後少なくとも2年間は妊娠を避ける必要があります。イソトレチノインの使用にも妊娠に関する制限がありますが、イソトレチノインは1か月以上体内に残留することはありません。長期投与は、広範囲にわたる特発性骨増殖症を引き起こす可能性があります。

シクロスポリンは、重症乾癬の治療に使用できる免疫抑制剤です。治療は数ヶ月（場合によっては最長1年）にわたり、他の治療法と交互に行われます。腎臓への影響と免疫系への長期的な影響のため、長期使用は避けるべきです。シクロスポリンA（サンディミューン・ネオーラル）は、3～4 mg / kg /日の用量で経口投与されます。シクロスポリンは、従来の治療法が効果がない場合、または他の治療法が禁忌である場合に、重症乾癬の患者に適応となります。

尿酸、6-チオグアニン、ミコフェノール酸モフェチルなどの他の免疫抑制剤は完全に安全というわけではなく、頑固な乾癬にのみ使用されます。

免疫療法薬には、腫瘍壊死因子（TNF）-α阻害薬（エタネルセプトおよびインフリキシマブ）、アレファセプト、エファリズマブなどがあります。TNF-α阻害薬は乾癬の治療効果を示すことが示されていますが、その安全性についてはまだ研究が進められています。アレファセプトは、白血球機能関連抗原（LFA）3型に結合したCD2とヒトIgG抗体のFc領域からなる、組み換えヒトタンパク質混合物です_。アレファセプトは、T細胞数に影響を与えることなくメモリーT細胞数を抑制し、プラーク形成の予防に効果的です。エファリズマブは、LFA-1のサブセットであるCD11aに競合的に結合し、T細胞の活性を阻害するモノクローナル抗体です。

グルココルチコイドは、膿疱性乾癬、関節症性乾癬、および乾癬性紅皮症の患者に対し、他の全身療法が禁忌の場合、または効果が不十分であった場合、あるいは効果が認められなかった場合に処方されます。プレドニゾロンよりも、トリアムシノロンまたはデキサメタゾンの使用が推奨されます。ホルモンの投与量は、乾癬の重症度と臨床経過に応じて個別に決定されます。通常、少量（25～30 mg/日）または中量（40～50 mg/日）が処方されます。

近年、「生物学的製剤」と呼ばれる根本的に新しい薬剤群が開発され、臨床現場に導入されています。これらの薬剤は、疾患の病因における特定の部位に選択的に作用し、免疫系の正常な機能には最小限の影響を与えます。インフリキシマブとエタネルセプトは、腫瘍壊死因子α（TNF-α）を阻害し、その活性を低下させることで、病変における炎症プロセスを抑制します。これらの薬剤は、乾癬および乾癬性関節炎の治療薬として承認されています。その他の「生物学的製剤」であるエズファリズマブとアレファセプトはT細胞拮抗薬であり、T細胞を阻害します。これらは乾癬の治療にのみ適応があります。

乾癬の治療法の選択

特定の薬剤や併用療法の選択には、副作用の可能性を念頭に置きつつ、患者との緊密な連携が必要です。理想的な組み合わせは一つではありませんが、シンプルな治療法に従うべきです。単剤療法が望ましいですが、併用療法も一般的です。ローテーション療法は、慢性使用による副作用を軽減し、疾患抵抗性を抑制するために、1～2年ごとに1つの治療法を別の治療法に切り替える治療法です。シーケンシャル療法は、効果の早い薬剤（例：シクロスポリン）を最初に使用し、その後、より安全な薬剤を使用する治療法です。

軽度の乾癬は、皮膚軟化剤、角質溶解剤、コールタール、局所グルココルチコイド、カルシポトリオール、アンスラリンのいずれか、またはこれらの組み合わせで治療できます。日光曝露も有効ですが、症状を悪化させる可能性があります。

中等度の尋常性乾癬の治療には、光線療法または経口薬が用いられます。免疫抑制剤は、病状の急速かつ短期的なコントロールや重症の場合に用いられます。免疫療法は、他の治療法が奏効しない中等度から重症の症例に用いられます。

頭皮プラークは治療が難しく、全身療法も効きません。これは、毛髪が薬剤の塗布を妨げ、紫外線から皮膚を保護するためです。就寝前に、ミネラルオイルに溶かしたサリチル酸10%溶液を手または歯ブラシで頭皮にすり込み、浸透を高めて汚染を防ぐためにシャワーキャップをかぶってから、朝に洗い流してください。日中は、美容上より許容されるグルココルチコイド溶液を塗布することもできます。乾癬の治療は、効果が現れるまで継続する必要があります。プラークが持続する場合は、病変の大きさと重症度に応じて、生理食塩水に溶かしたトリアムシノロンアセトニド2.5mg/mlまたは5mg/mlの病変内注射を使用できます。注射により局所萎縮が生じることがありますが、通常は可逆的です。