腹痛の診断

急性の激しい腹痛がある場合、一般開業医が直面する課題は、病理学的診断を確定することではなく、病気の緊急度と緊急外科治療の必要性を迅速に評価することです。この問題の解決は外科医の権限ですが、予備的な判断は一般開業医が行います。状況の緊急性が明らかでない場合は、患者の状態に応じて、暫定的な診断を確定し、支援を提供し、外来または入院で可能な追加の診断措置の計画を立てる必要があります。

これらの疑問に対する解決は、まず第一に、質問と身体検査に基づくべきです。

患者に質問するときは、次のような質問をする必要があります。

1. 腹痛が発生した時期、その持続時間
2. 病気がどのように発症したか（突然か徐々にか）
3. 痛みの原因として考えられるものは何ですか - 質の悪い食事、怪我、薬、腹部臓器、胸部、脊椎の過去の病気など。
4. 腹痛の局在、広がり、有病率はどの程度ですか（局所的、びまん的）
5. 腹痛の強さと性質はどのようなものですか: 鋭い痛み、鈍い痛み、疝痛、短期的、長期的、持続的など。
6. 付随する症状は何ですか：発熱、嘔吐、下痢、便秘、ガス。

客観的検査では、患者の全身状態を評価する必要があります。ベッドでの姿勢や行動、顔、舌、皮膚の色、呼吸数と脈拍、血圧、肺、心臓、血管の聴診を行う必要があります。腹部を検査する際には、腹部の形状、大きさ、呼吸への関与、痛み、筋肉の緊張、腹膜症状、蠕動音を判断する必要があります。より合理的な手法を用いて、優しく丁寧な触診を行う必要があります。例えば、シェトキン・ブルンベルク症状は腹部の軽い打診で、筋肉の防御は咳で確認できます。問診と客観的検査により、内臓痛と管腔臓器の疾患、体性痛と壁側腹膜の炎症を区別することができます。

患者を診察する際には、十分な信頼性、すなわち、感度と特異度の観点から結果が信頼できること、患者へのリスクが低いこと、時間的コストが低いことを保証する診断方法を用いるべきである。後者は特に緊急事態において重要である。これらの要件は、まず第一に、詳細な問診と客観的な検査によって満たされる。これらは、機器検査や臨床検査と比較してより価値が高いと考えられており、多くの場合、診断を確定するか、患者管理の方針を決定する。

このような患者に対する追加検査として、現在最も有用な主な方法は、内視鏡検査（場合によっては生検）、超音波検査、そして臨床検査と考えられています。臨床検査には、一般的な血液検査（白血球増多症）、アミラーゼ、アルカリホスファターゼ、血糖、ビリルビンなどの血液検査が含まれます。X線検査は多くの場合、可能性の高いデータしか提供しないため、特別な適応症にのみ使用するのが最適です。機械的イレウス（感度98%）、管腔臓器の穿孔（60%）、結石（64%）の疑いがある場合、陽性結果のみが考慮されます。

急性腹痛患者の臨床検査に基づくと、3 つの代替解決策が考えられます。

• 緊急入院;
• 計画的な入院;
• 外来での観察と検査。

腹膜炎、腸閉塞、または腸間膜血栓症の兆候がある患者は、まず外科部門への緊急入院が必要です。次に、重度、長期、または再発性の疼痛、特に炎症や心血管疾患の兆候（急性虫垂炎、胆嚢炎、膵炎の疑いを含む）がある患者が対象となります。

残りの患者は「緊急性」が低く、通常は治療科への計画入院が必要となるか、慢性疼痛と同様に外来診察の対象となります。このグループには、胆石や尿路結石症、急性胃腸炎、そして急性腹症ではなく急性疼痛を引き起こす可能性のある腹腔外疾患の患者が含まれます。

多くの不必要な研究を防ぐためには、器質性腸病変と機能性腸病変を区別できる既往歴情報を考慮することが重要です。

症状の急速な発現と進行は、器質性疾患を示唆します。過敏性腸症候群では、下痢、あるいは痛みを伴う頻便、そして目に見える膨満感は、器質性疾患よりもはるかに多く見られます。腹部膨満感、残便、粘液便といった症状は、診断の確定に近づきます。これらの兆候を考慮することは、若年者や中年者の場合、診断を確定するのに役立ちます。高齢者の場合は、病歴と検査結果に基づき、必ず完全な消化器学的検査を受ける必要があります。

機能的および有機的腸病変の鑑別診断

サイン	過敏性腸症候群	有機性腸疾患
年	50歳未満	50歳以上
病歴の期間	年	月
痛みの特徴	拡散、可変的な局在と強度	明らかに局所的、しばしば発作性、夜間、短期的
繋がり	心理感情的要因	食べ物と一緒に
排便	午前中に	夜に
便にも血が混じっている	いいえ	多分
減量	いいえ	利用可能
精神栄養障害	がある	通常はいいえ
血液検査	特別な機能はありません	貧血、赤沈上昇

器質性腸疾患の兆候が見られる場合は、大腸がん、非特異性潰瘍性大腸炎、末端回腸炎（クローン病）、大腸憩室炎を除外する必要があります。これらの疾患には、いずれも共通の症状（脱力感、体重減少、発熱、血便、貧血、白血球増多、赤沈亢進）がみられます。

非特異的な潰瘍性大腸炎および回腸末端炎は、特徴的な腹腔外症状を呈します。具体的には、関節炎、皮膚病変（結節性または多発性の滲出性紅斑、発疹）、虹彩炎、リンパ節腫大などが挙げられます。潰瘍性大腸炎および憩室炎では、下行結腸が主に侵され、触診時に疼痛と肥厚が認められ、しぶり腹や肛門周囲の炎症性変化がしばしば認められます。診断には、直腸指診、直腸鏡検査、および肛門鏡検査が重要です。憩室炎では、腸管腔の狭窄や陰影欠損がみられる場合があり、腫瘍を除外するために粘膜生検が必要となります。

末端回腸炎は、若年者では回盲部領域の局所症状を伴うことが多く、疼痛を伴う塊状瘻、瘻孔、下痢、脂肪便、吸収不良症候群などがみられます。診断は、X線検査（腸管の硬直と狭窄）と大腸内視鏡検査による標的生検に基づいて確定されます。

腸の腫瘍も同様の症状を示しますが、高齢患者に多く見られ、詳細なX線検査と内視鏡検査が必要です。

腹痛の鑑別診断には、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道炎、胃がん、膵炎、膵臓がん、胆嚢疾患、回虫感染症、下剤の乱用、小腸および大腸の腫瘍などの疾患が含まれます。

慢性腹痛の鑑別診断においては、その部位、消化不良、腸障害、その他の随伴症状の有無を考慮する必要がある。

強調しておきたいのは、腸疾患の診断検査の選択と順序のガイドラインは、専門分野に関係なくすべての医師が持つべき病歴と客観的検査のデータであるということです。

腹痛の診断においては、内臓内臓反射、内臓筋反射、内臓皮膚反射に伴う痛みの存在を忘れてはなりません。これらの反射は、患部臓器の交感神経線維からの求心性インパルスが、対応する体性神経系へと伝達されることによって生じます。このような反射痛の出現の診断的意義は、A. ザカリンとG. ゲド（1989）によって初めて記述され、その領域は図表の形で提示されました。痛みの領域を特定し、その境界を図示の図表と比較することで、どの内臓が影響を受けているかを推測することができます。しかし、同じ領域の痛みは、様々な臓器の疾患によって発生する可能性があります。

したがって、腹痛症候群の診断と鑑別診断は非常に難しい作業です。

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