放射線不透過性造影剤に対するアレルギー

現代の造影剤（RCA）を使用する場合、不耐性反応の発生率は全体で5～8%です。これらはアレルギー性と走化性の2つのグループに分けられます。走化性反応はRCAの物理的特性（浸透圧、粘性、血中カルシウム結合能）によって引き起こされ、一般的に低血圧、徐脈性不整脈、肺うっ血などの臨床症状として現れます。造影剤アレルギーは、患者の免疫系の様々な部分がRCAの化学構造に反応することと関連しており、軽度から致命的まで、幅広い臨床症状を伴います。

一般人口における造影剤アレルギーの発生率は約1%です。重度のアレルギー反応はまれで、患者数の0.1%に発生します。

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造影剤アレルギーはなぜ起こるのでしょうか?

造影剤アレルギーの主なメカニズムは、補体系の直接活性化による好塩基球および肥満細胞の脱顆粒です。顆粒からヒスタミンなどの活性物質が放出され、アレルギーの臨床症状（咳、くしゃみ、気管支痙攣、発疹、そして重症の場合は全身血管の過度な拡張による虚脱）を引き起こします。PCIまたはCAG中に低血圧を呈する患者は、重度のアレルギー反応を除外する必要があります。血管迷走神経反応との鑑別診断が必要です。アレルギー反応の特徴的な症状として頻脈が挙げられますが、β遮断薬を服用している患者やペースメーカーを植え込んでいる患者では頻脈が認められない場合があります。

ほとんどのアレルギー反応は、RVC との接触後の最初の 20 分以内に発生します。重篤または致命的なアレルギー反応は、症例の 64% でより早期に、つまり接触後最初の 5 分以内に発生します。重度のアレルギー反応は、軽度の反応として始まり、その後数分以内に急速に進行する場合があります。RVC に対するアレルギー反応を発症するリスクが高い患者は 2 つのカテゴリーに分けられます。患者が以前に造影剤にアレルギーがあった場合、その後造影剤を導入すると、その発症リスクは 15～35% に増加します。2 番目のリスク グループは、アトピー性疾患、喘息、およびペニシリンに対するアレルギーを持つ患者で構成されます。これらの患者がアレルギー反応を発症するリスクは 2 倍に増加します。病歴に貝類やその他の魚介類に対するアレルギーがある患者では、リスクが増加する兆候があります。

造影剤アレルギーの症状

アレルギー反応には、軽度（かゆみや局所的な蕁麻疹）から重度（ショック、呼吸停止、心停止）まで、幅広い臨床症状が含まれます。

造影剤アレルギーの重症度の分類

簡単	中等度の重症度	重い
限局性蕁麻疹 かゆみ 紅斑	びまん性蕁麻疹、キインケ浮腫、喉頭 浮腫、気管支痙攣	ショック 呼吸停止 心停止

造影剤アレルギーの治療

RCA導入によるアレルギー反応の治療には、H1ブロッカー、H2ブロッカー、コルチコステロイド、アドレナリン、生理食塩水の5種類の薬剤が使用されます。治療戦略は、アレルギー反応の重症度と患者の状態によって異なります。軽症（蕁麻疹、掻痒）の場合は、ジフェンヒドラミンを25～50mgの用量で静脈内投与します。効果がない場合は、アドレナリンを皮下投与します（1：1000に希釈した溶液を15分ごとに0.3ml、最大1mlまで）。この場合、20mlの生理食塩水に希釈したシメチジンを15分以内に300mgの用量で静脈内投与するか、ラニチジンを50mgの用量で静脈内投与することができます。

気管支けいれんが発生した場合は、以下の一連の処置が推奨されます。

• マスクを通した酸素、オキシメトリー
• 軽症の場合 - アルブテロール吸入。中等症の場合 - アドレナリン皮下注射（1:1000 に希釈した溶液 0.3 ml を 15 分ごとに最大 1 ml まで）。重症の場合 - アドレナリン 10 mcg を 1 分かけてボーラスで静脈内注射し、その後 1～4 mcg/分を注入（血圧および心電図の制御下で）。
• ジフェンヒドラミン50mgを静脈内投与する。
• ヒドロコルチゾン200～400mgを静脈内投与する。
• H2ブロッカー。

顔と喉頭の腫れの場合：

• 蘇生担当者を呼ぶ。
• 気道開存性の評価：
  • マスク経由の追加酸素
  • 挿管;
  • 気管切開キットの準備
• 軽度の症例では、アドレナリンを皮下投与（1:1000に希釈した溶液0.3mlを15分ごとに最大1mlまで投与）、中等度および重度の反応では、アドレナリンを静脈内に10mcgを1分かけてボーラス投与し、その後1～4mcg/分で点滴投与（血圧および心電図の制御下で）。
• ジフェンヒドラミン50mgを静脈内投与する。
• オキシメトリー;
• H2ブロッカー。

低血圧およびショックの場合：

• 同時に、許容できる血圧レベルに達するまで毎分10 mcgのアドレナリンボーラスを静脈内投与し、その後、1～4 mcg/分の点滴と大量の等張液（最初の1時間で最大1～3 l）を投与します。
• マスクまたは挿管による酸素補給。
• ジフェンヒドラミン50～100mgを静脈内投与する。
• ヒドロコルチゾン400mgを静脈内投与する。
• 中心静脈圧制御;
• 酸素濃度測定。効果がない場合：
• 2～15 mcg/kg/分の速度で静脈内ドーパミンを投与する。
• H2ブロッカー;
• 蘇生措置。

造影剤アレルギーの予防

RVC に対するアレルギー反応の予防の基本は、コルチコステロイドと H1 ブロッカーの組み合わせによる前投薬です。多くの研究で、アレルギー反応の IgE 介在成分をさらにブロックすると考えられている H2 ブロッカーを追加する利点が示されています。アレルギー反応の予防にはいくつかのレジメンがあり、これらのグループの薬剤の異なる用量と投与経路を使用します。次のレジメンは最もエビデンスベースが優れています: 検査の 13、7、1 時間前に経口でプレドニゾロン 50 mg (合計 150 mg) + 検査の 1 時間前に経口でジフェンヒドラミン 50 mg。ある研究では、造影剤アレルギーの履歴がある患者にこのレジメンを使用したところ、アレルギー反応の再発性の全発生率が 11% に減少しました。同時に、低血圧が発生したのは患者のわずか 0.7% でした。より簡便なレジメンがよく用いられます。検査前日の夕方にプレドニゾロン60mgを経口投与し、検査当日の朝にプレドニゾロン60mg＋ジフェンヒドラミン50mgを経口投与します。また、プレドニゾロン40mgを6時間ごとに24時間投与し、ジフェンヒドラミン50mgを静脈内投与し、シメチジン300mgを1回静脈内投与するという代替レジメンもあります。

イオン性 RCA にアレルギー反応がある場合、将来的に再処置が必要になったときには、この場合の重度の交差アレルギー反応のリスクは 1% 未満であるため、非イオン性 RCA を使用する必要があります。