顎関節強直症：原因、症状、診断、治療法

顎関節強直症は、関節面の線維性または骨性の癒着であり、関節スペースが部分的または完全に消失します。

患者が関節内癒着（強直性癒着）に加えて関節外骨形成（拘縮性骨形成）を有する場合、顎関節強直症と下顎拘縮の併発の可能性について検討する必要があります。このような診断には、適切な外科的介入計画も必要です。

小児骨関節疾患分類（MV Volkov）に基づき、NN Kasparovaは、関節面の線維性癒着（すなわち、TMJ線維性強直）と顆頭突起の著しい変形（短縮と凝集成長）を併せた状態を、二次性変形性関節症（SDAO）と呼んでいます。この状況に基づき、線維性強直を2つのサブグループに分類し、それぞれ独立した病理学的分類を行います。

1. 単純性線維性強直症および
2. 変形を伴った複雑な線維性強直症。二次的変形性関節症または強直性拘縮とも呼ばれます。

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顎関節強直症の原因は何ですか?

関節内癒着の原因としては、感染性変形性関節症や外傷（分娩外傷を含む）が挙げられます。まれに、出生前から関節の硬直がみられる場合もあります。関節強直は、一般的に後天性と先天性、炎症性と外傷性の3つに分けられます。

小児の場合、強直は、感染症（猩紅熱、おたふく風邪など）に関連して起こる化膿性中耳炎の結果として発症することが最も多いです。

強直症は、他の原因による関節炎に関連して（小児および成人ともに）発症することもあります。入手可能なデータによると、平時における強直症の約30%は、転倒、顎部への打撃、出産時の外傷などによる下顎顆頭および側頭骨関節窩の損傷が原因で発生します。22%は化膿性中耳炎における二次的な敗血症性関節損傷が原因で発生します。13%は骨髄炎による下顎頭の損傷が原因で発生します。13%の患者では、淋菌性、リウマチ性、変形性関節症が強直症の原因となっています。当院によると、強直症の原因は患者の13％では出産時の外傷、25％では家庭内外傷（殴打、転倒）、47％では顆頭突起の骨髄炎、血行性、耳性、その他の病因、7％では多発性関節炎です。患者の7～8％では原因が特定されていません。

外傷性強直は、通常、下顎頭突起の閉鎖骨折後に発症します。開放骨折、特に銃創による外傷では、強直はそれほど多く発生しません。

下顎の脱臼が治癒しないまま放置されると、強直症を発症することがあります。乳児では、出産時に鉗子を用いた際に関節が損傷し、外傷性強直症を発症することがあります。

強直および二次変形性関節症の発症のメカニズムを下の図に示します。

小児の下顎頸部骨折後の骨強直の発症メカニズムは、次のように考えられます。下顎のずれた頭には骨端線成長帯が残っており、これが機能し続けます。新しい骨組織が生成され、それが徐々に下顎窩を満たし、下顎窩と癒合して強直を引き起こします。

成長帯の損傷は、対応する顎枝の発達不全の原因となります。成長帯が損傷していない場合でも、成長帯の「エネルギー」が骨塊の形成に費やされるため、小顎症が発生します。成長帯が大きく、骨密度が高いほど、顎枝の高さの発達不全は顕著になります。したがって、小児の外傷後強直症を予防するためには、顎枝の断片を注意深く比較し、しっかりと固定することが推奨されます。

顎関節強直症の病理解剖

小児期および青年期に発症する強直症では、ほとんどの場合、関節面の骨癒合がみられ、成人期には線維性骨癒合がみられます。これは、小児では下顎頭が比較的薄い硝子軟骨で覆われており、関節円板がまだ軟骨ではなくコラーゲン結合組織で構成されていることに起因します。さらに、下顎窩と関節結節は骨膜のみで覆われており、軟骨の被覆がありません。これにより、関節軟骨の破壊過程が急速に進行し、関節骨が露出し、関節骨間に骨癒着が形成されます。

成人期には、顎関節の骨膜と軟骨膜が線維性軟骨に置換され、関節円板は緻密な線維性軟骨へと変化します。これらの線維性軟骨がゆっくりと破壊される結果、瘢痕線維組織が大量に形成されます。これらの解剖学的および組織学的加齢変化により、成人患者の関節では骨性癒合よりも線維性癒合がより頻繁に起こります。

多くの場合、関節内の急性炎症過程は隣接する骨や軟部組織に広がり、その後、激しい増殖過程へと進展し、関節包をはるかに超えて粗大な瘢痕および骨癒着を形成します。こうして、側頭骨、その頬骨突起、そして下顎枝上部全体に広範な癒合が生じます。

下顎の瘢痕性拘縮または骨拘縮と関節強直が組み合わさった状態は、一般的に「複雑性骨強直」または強直性拘縮と呼ばれ、文献では広範強直症の名称で記載されています。この複合型では、下顎頭と下顎切痕の真の輪郭を概ね特定することさえ不可能な場合があり、下顎頭と下顎切痕が非常に滑らかになっているため、注射針やプローブを頬骨弓下縁との間に挿入することが不可能になることもあります。

患者の関節における病変の進行が早いほど、特に患側において、下顎全体の二次変形がより顕著になります。これは、顎枝領域の成長帯の損傷、下顎のアダイナミア（咀嚼機能の喪失）、および顎部に付着する筋群の牽引作用によるものです。その結果、下顎枝の片側発育不全、顎部の短縮、顎部の変位が認められます。また、顎角部では、下縁の病的な湾曲が棘状に現れます。

下顎の発育不全は、残りの顔面骨の発育の遅れや変形、特に上顎と上歯列の変形を伴います。

顎関節強直症の症状

先天性強直症は非常にまれです。入手可能なデータによると、顎関節強直症の最大80%は10～15歳未満の小児に発症します。しかしながら、多くの患者は、かなり後になってから医療機関を受診します。

強直には、完全強直と部分強直、骨性強直と線維性強直、片側性強直（約 93%）と両側性強直（約 7%）があります。

強直症の本質的な症状は、持続的かつ完全または部分的な開口制限、すなわち下顎を下げる動作の制限と、患部の関節における水平方向の滑動運動の完全な消失です。一部の研究者によると、両側性骨強直症を伴う下顎の完全な可動性喪失は患者の50%に見られ、片側性の場合は19%に見られます。骨強直症患者の開口能力を、下顎自体の弾力性によって説明する研究者もいれば、関節を囲む骨塊内に多かれ少なかれ有意な線維組織層が存在することによるものと説明する研究者もいます。

私たちの意見では、下顎の前頭部が外転する可能性があるのは、まず第一に、その角部の弾力性と、骨癒着による関節腔の不完全な充填によるものです。

下顎頭の可動性は、耳珠前方および外耳道前壁を通して触診することで判定されます。線維性強直症では、医師は下顎頭のわずかな可動性を触知しますが、癒合症ではそうではありません。しかし、患側の関節が完全に癒合しているにもかかわらず、健側の下顎頭には、わずかではあるものの、依然として若干の可動性が残っています。これは、下顎骨全体の弾力性によって可能となるものです。

再発性強直症の症例では、開咬が持続的に固定されていることがあります。これは通常、顎枝の重要な部分を切除する手術後の再発、または手術後の下顎の不適切な固定、あるいは患者が口を開けることにのみ注意を払う不適切な機械療法の実施の結果です。

小児期に強直症を発症した成人患者を診察すると、患側下顎半部および対応する顔面全体の顕著な成長遅延が認められます。しかし、強直症の小児患者においても、顎と鼻先が患側へ偏位し、患側半部および下顎枝全体のサイズが縮小（片側性小顎症または下顎後退症）するため、顔面非対称が顕著に現れます。さらに、患側の耳介が健側よりも低い位置にある場合もあります。その結果、健側半部は陥没し、平坦に見えます。顎は患側へ偏位しますが、縮小した下顎枝部および下顎枝部に正常な量の軟部組織が配置されているため、より丸みを帯びた印象を与え、健側のような印象を与えます。そのため、経験の浅い医師が健側を患側と誤認し、健側関節に手術を施すケースがあります。この点で、下顎の両側の主な寸法を慎重に決定する必要があります。

小児期に両方の関節が影響を受けると、いわゆる鳥顔、つまり顔の下部全体の著しい発育不全を特徴とする両側小顔症が発症します。

骨格形成がすでに終了した成人における強直症の発症の場合、下顎の発達の遅れはわずかであるか、またはまったく見られません。

長期にわたる強直の結果、特に両側性線維性強直および骨性強直においては、栄養機能と発話機能が著しく低下します。これらの症例では、口を十分に開けることができないため、通常の硬さの食物を全く、あるいはほぼ完全に摂取することができません。患者は、歯列弓間の狭い隙間、欠損歯の隙間、または臼歯後縁の隙間から、液状またはどろどろした食物を摂取します。また、パンは歯の隙間から指でこすり取る必要があります。

咀嚼研究によると、強直症は、押し潰すような咀嚼、咀嚼運動の頻度の低下（1秒あたり最大0.4～0.6）、および17～98％の咀嚼効率の低下を特徴とします。

咀嚼筋の生体電気活動（BAM）は、患側と健側で大きく異なり、関節および周囲組織の瘢痕変化の程度に依存します。骨癒着または線維性癒着が関節自体に限局している場合、患側のBAMは常に健側よりも高くなります。一方、瘢痕が関節周囲の筋肉や軟部組織に広がっている場合、患側のBAMは健側よりも低くなります。両側性強直症では、BAMは両側でほぼ同じです。

食べ物を正常に食べたり噛んだりすることができなくなると、歯肉炎、病的な歯肉ポケット、大量の歯石の沈着、多発性虫歯、扇形の歯のずれが生じます。

このような患者は通常、衰弱し、衰弱し、顔色も不健康です。多くの場合、胃液の分泌障害により胃酸度が低いか、全くありません。しかし、このような食事状況にうまく適応し、栄養状態にほとんど影響がない患者もいます。強直症の患者は発話が困難で、言語能力が低下します。

顎が完全に閉じている状態での歯の治療や抜歯は、非常に困難、あるいは完全に不可能になります。

嘔吐（中毒、中毒による）の場合、そのような患者は誤嚥および窒息の危険があります。

顎の発達不全は、仰向け寝時に舌が沈み込む原因となり、その結果、仰向け寝が全く不可能になったり、ひどいいびきを伴って眠ることになります。慢性的な睡眠不足は神経系の疲労につながり、患者はイライラしやすくなり、体重が減り、仕事能力が低下します。

下顎の構造は、骨のパターンが混沌としていることと、骨梁の機能的な方向性がさまざまな程度に欠如していることが特徴です。

骨強直の患者に必須の放射線学的徴候は、関節スペースの完全または部分的な消失、ある骨の構造が別の骨に移行すること、および関節を形成する骨の部分の輪郭の画像が欠如していることです。

強直がかなり以前（幼少期）に発症した場合、レントゲン写真では、筋突起の短縮と肥厚、下顎角部の「骨棘」、その枝分かれ部の7番目または8番目の未萌出の下顎歯の存在が示されます。

下顎のノッチは縮小し、下顎の枝の突起と融合するか、鋭角の形状になります。

線維性の単純性強直症または複雑性強直症では、関節腔は狭くなりますが、その長さの大部分、または全長にわたって、関節腔の輪郭がはっきりとしています。単純性の線維性強直症では、下顎頭と下顎頸部はいくらか厚くなるか、正常な形状を維持することがありますが、複雑性強直症 (つまり、二次的な変形性関節症) では、下顎頭がすでに破壊されているか、または過剰に成長した骨組織の形のない集塊となっており、関節腔の狭い部分によって側頭骨から分離されています。

顎関節強直症の合併症

合併症は、手術中、手術直後、そして術後後期に発生するものに分けられます。手術中に最も多くみられる合併症は、顔面神経枝および大血管の損傷です。顔面神経枝の損傷は、特に頬骨下切開（AE Rauer法による）および典型的な顎下アクセス法を用いて顎関節にアクセスする場合に多く見られます。そのため、当院ではイオアニディス医師の指示に従い、上記のアクセス法を推奨します。

下顎枝の骨格化、骨切り、骨片の分離の際には、静脈や動脈の損傷により重度の出血が生じる可能性があります。重度の動脈出血の症例が知られており、外頸動脈の結紮や創面の緊密なタンポナーデ、さらには手術の中断が必要となりました。

文献には、（枝の骨切り中に）ノミが滑って頭蓋腔に突き刺さり、脳血管を損傷した事例が記載されています。

術後早期に最もよく見られる合併症は、手術部位の炎症と化膿（蜂窩織炎、膿瘍、骨髄炎）で、通常は口腔粘膜の破裂や創傷感染を伴います。また、顔面神経の下顎辺縁枝の麻痺や麻痺なども起こる可能性があります。

髄外クランプによる変位した顎の整復および伸展を伴う手術の後（AA リンバーグによると）、下顎の辺縁骨髄炎が発生する可能性があります。柄付き皮弁組織の介在を伴う手術の後（AA リンバーグによると）、口腔粘膜の破裂、著しい静脈出血、髄外クランプ付近の傷の化膿、および顔面神経幹の損傷が発生する可能性があります。バイオプラスチックの挿入を伴う手術の後（LM メドヴェジェフによると）、異物タンパク質に対するアレルギー反応が発生する可能性があります。顔面神経の下顎辺縁枝の一時的な麻痺が発生する可能性もあります。

抗生物質を用いた術後炎症の予防は、必ずしも効果的とは限りません。そのため、手術中の無菌・消毒要件（特に口腔粘膜の穿孔防止を含む）を厳守することが、顎関節強直の除去後、一次治癒による創傷治癒の鍵となります。

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顎関節強直症の鑑別診断

合併症のない骨強直症は、下顎骨拘縮（上記参照）や、口を開けることに対する機械的な障害と鑑別する必要があります。閉塞は、顎枝、上顎結節、または頬骨の腫瘍（骨腫、歯牙腫、肉腫など）によって引き起こされる可能性があります。したがって、最終診断を確定するためには、徹底的な指診（患者の上顎結節と下顎枝の間に人差し指を入れ、咽頭側壁を触診する）とレントゲン検査を実施する必要があります。

下顎の線維性拘縮、骨性拘縮、または骨線維性拘縮は、強直を伴わず、関節外の線維性または骨の収縮または成長によって可動性の制限が生じます。

強直症の診断は、病歴データ（病因と疾患の動態の特定）、臨床検査および放射線検査に基づいて行う必要があります。

1. 顎関節の運動の持続的な完全または部分的な制限。
2. 顆頭突起の変形;
3. 患側の下顎の大きさと形状の変化。
4. 強直のX線画像所見の存在。

関節領域の検査では、皮膚の瘢痕（損傷または炎症の痕跡）、耳介後部の術後瘢痕（乳様突起炎、中耳炎による）、外耳道からの膿の排出、耳介の位置、下顎の顎部、患側と健側の下縁の高さなどに注意を払う必要があります。これらのデータやその他のデータは、強直症の臨床症状を記述する際に分析されます。

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顎関節強直症の治療

強直症の治療は、できるだけ早期に、できれば関節内線維性癒着の段階で開始する必要があります。これにより、頭蓋骨の顔面部全体に重度の二次変形が生じるのを防ぐことができます。

外科医の任務は、下顎の可動性を回復すること、そして強直と小顎症（後退顎症）が併発している場合は顔の形を修正することです。

強直症は外科手術のみで治療され、追加の矯正治療および整形外科的処置が処方されます。

顎関節強直症患者の身体の局所的および全身的変化（骨格構造の変化、噛み合わせ、歯の位置、頸椎の障害、口腔粘膜の炎症性変化の存在など）は、程度の差はあれ、気管内挿管の条件を複雑にし、導入麻酔の選択に影響を与え、術直後の経過の特徴を決定します。

入手可能なデータによると、強直症患者の外呼吸機能の指標は、麻酔前の段階で既に変化しています。呼吸量は18～20%減少し、分時呼吸量は180±15.2に増加し、肺活量は62%に低下し、酸素利用率は95%に低下します。したがって、顎関節強直症の手術における麻酔サポートは、顎顔面領域の疾患を持つ小児および成人の麻酔において十分な経験を持つ、非常によく訓練された麻酔科医にのみ委託できます。麻酔科医は、困難な局所状況（口が開かない、患者の頭が後ろに反らない、鼻腔が閉塞しているなど）や患者の重要な臓器の術前機能不全がある場合に、呼吸停止、心停止、ショック、虚脱が発生した場合に緊急措置を講じることができるように、蘇生者としても十分に訓練されていなければなりません。

顎が完全に閉じている場合、患者にとって最も受け入れやすく、安全で、外科医にとっても簡便な方法は、上気道粘膜に局所麻酔をかけた状態で（患者の自発呼吸下で）盲検的に経鼻気管挿管を行うことです。経鼻挿管では、経口挿管よりも細いチューブを使用したり、カフを膨らませたり、咽頭をタンポナーデしたりする必要はありません。

口を2～2.5cm開けることが可能であれば、直接喉頭鏡と平らなヘラ状の刃を用いた経鼻気管挿管法が最も合理的な方法である。

下顎強直および拘縮の患者における麻酔導入および挿管中の最も一般的な合併症は、低酸素症、出血、咽頭粘膜の外傷、ヘモグロビン飽和度の急激な低下、および血圧の低下です。

胸骨鬚部の著しい拘縮および顎関節強直を有する患者における挿管中の出血および損傷を防ぐために、特別な技術と器具（例えば、ヘラ型喉頭鏡ブレード、気管シグナル装置およびインジケータ、胸部の聴診、気管内チューブの装着、頭部の適切な位置決め、酸素濃度測定および脳波モニタリング）を使用する必要があります。麻酔深度を決定するための機器も重要な役割を果たします。

口の開口部が狭かったり、口が変形したりして鼻から気管挿管が困難な場合は、P. Yu. Stolyarenko、VK Filatov、VV Berezhnov（1992）が提案したガイドワイヤーを用いた経鼻気管挿管法を使用できます。バルビツール酸系薬剤と筋弛緩剤による導入麻酔と人工肺換気を背景に、輸血針で輪状甲状膜の領域に気管穿刺を行います。この場合、針を鼻咽頭に向け、その腔に直径0.7 mm、長さ40～50 cmのポリアミド糸（釣り糸）製のガイドワイヤーを挿入します。声門を通過した後、釣り糸を口の中でボール状に巻きます。次に、先端に鈍い金属フックが付いたゴム製カテーテルを鼻腔から挿入します。カテーテルの回転運動によって釣り糸が捕らえられ、鼻から抜去されます。その後、挿管チューブがカテーテルを通して気管内へ挿入されます。ガイドラインは抜去されます。

気管切開による挿管は、鼻中隔の著しい湾曲、瘢痕癒着、喉頭や気管の上部の急激な変位を伴う鼻腔閉鎖のある患者に適応されます。

下顎強直症および拘縮のある患者では、術後に下顎の位置が変化し、移動することで上気道が動きます。これらに加え、浮腫や口を開けられない状態（治療による固定）により、術後短期間で外呼吸機能が著しく悪化します。このような場合、気管切開の閉鎖時期は術後36～48時間で決定できます。

外科的介入方法の選択は、上記に概説した多くの状況によって決まるため、複雑な作業です。

強直症の治療に使用されるすべての現代的な外科的治療法は、次の主なグループに分けられます。

1. 下顎骨頭、顆状突起全体、または顆状突起と鉤状突起とその下の顎枝部分を切除し、その後、自家骨、同種骨、異種骨、または骨軟骨移植片、金属、金属セラミック、またはその他の組織片で置換すること。
2. 以前の関節腔の線に沿って、または下顎枝の上部 3 分の 1 の領域で骨切りを行い、続いて下顎頭を形作り、それを何らかのキャップ ガスケットで覆います。
3. 関節包内に形成された瘢痕の剥離または破裂により、顆状突起が下方に下がります。

合併症のない線維性強直症の治療

下顎の再整形

関節内に形成された線維性癒着を破裂させる手術（いわゆる創傷閉鎖術）は「無血」手術です。この治療法については、外科医の間で様々な意見があります。

全身麻酔または下顎頭下麻酔下でマウスエクスパンダーを用いて顎を強制的に広げ、開口と下顎の可動性を確保しようとする試みは、無益かつ有害であると、一部の研究者は正しく主張しています。彼らは、罹患顆頭突起の厚みに慢性炎症の病巣を発見した上で、再形成術によって患部への負荷が増大し、下顎頭の厚みと表面における骨形成プロセスが促進され、骨強直の発症が促進されると考えています。私たちもこの見解に賛同します。しかし、線維性強直の一部の症例では、このような介入が安定した良好な結果をもたらすと考える研究者もいます。そこで、本稿では再形成術について紹介します。

全身麻酔下、または慎重に増強された局所麻酔を施行した後、金属製のスパチュラまたは平らな骨切り器を小臼歯間の楕円形の開口部に挿入します。器具を骨切り器の縁に当てながら徐々に歯列弓間の隙間を広げ、ガイスターマウスエキスパンダーを挿入するのに十分な大きさにします。

切歯間にマウスエキスパンダーを装着した後、ゆっくりと頬骨を離し、口を大きく開きます。これにより、1つ目のマウスエキスパンダーの隣に2つ目のマウスエキスパンダーを上下の小臼歯の間に装着できるようになります。この場合、マウスエキスパンダーは患側と健側の両方に同時に挿入する必要があります。ただし、対合切歯間の顎間を2cm広げた後、健側関節の脱臼を防ぐため、患側のみにマウスエキスパンダーを使用して口を大きく開きます。

顎間を3～3.5cm（対合切歯間）広げた後、速硬化性プラスチック製のスペーサーを臼歯間に48時間装着します。スペーサーは手術中に直接作製されます（口枷を使用している場合）。再装着後1～2日で、患者は通常、患部関節と健常関節の両方に痛みを訴えます。この場合、鎮痛剤を処方する必要があります。

潜伏感染の再発を防ぐため、強制開口術の前後には抗生物質療法を実施する必要があります。術後2～3日後には、以下の対策を含む能動的および受動的な機能療法（運動療法）が処方されます。

1. 術後の穏やかな食事療法の中止と一般食事療法の指示。
2. 共通テーブルを使用してから1〜1.5週間後 - 咀嚼負荷の増加（季節の可能性に応じて、生のニンジン、ナッツ、新鮮なキュウリ、リンゴなどを食べることをお勧めします）。
3. 機能的な歯科矯正器具、ゴム製スペーサー、臼歯のプラスチック製ウェッジスペーサーなどを使用した、特別に訓練された運動療法の専門家の指導の下での、積極的かつ厳密に投与された体操。筋肉への負荷が多すぎると、咀嚼筋の保護的収縮によって引き起こされる下顎の反射的な持続的な硬直を伴う痛みを引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。若い瘢痕組織への過度の負荷は、骨切り術領域での骨組織形成のプロセスを刺激し、その結果、強直の再発につながる可能性があります。

関節内の線維性癒着の剥離

片側線維性強直症の場合や、「無血」で口を開ける試みが失敗した場合には、関節内の線維性癒着の剥離と下顎頭の下降が適応となります。

手術は、全身麻酔または関節とその周囲の軟部組織を支配する三叉神経の枝の強化局所基底下麻酔下で行われます。

AE Rauer または GP Ioannidis の指示に従って切開し、メスで関節包を開き、瘢痕円板と周囲の傷跡を除去します。

この介入によって十分な開口度（2.5～3 cm）が得られない場合は、金属製のスパチュラまたは骨切り刀の先端を関節腔内に挿入し、関節の内面に形成された癒着を破壊することで手術を補完することができます。

手術後、手術側の大臼歯間にスペーサーを設置し、顎間弾性牽引を5～6日間行い、下顎頭を下顎窩底から離します。6日後、牽引とスペーサーを除去し、能動的機能療法と受動的機能療法を行います。

骨強直および二次性変形性関節症の治療

骨癒合の各手術では、以下の原則を遵守する必要があります。骨切りをより高く、つまり自然な関節腔のレベルに近づけて行うこと、顎枝の高さを維持すること、また、顎枝が短くなっている場合には、その高さを通常の寸法に戻すこと。

骨切りのレベルと関節形成術の性質は、手術中に創傷部位の骨を検査して確認されるレントゲンデータによって決定されます。

下顎の重度の非対称性（片側小顎症による）の場合、下顎部分を正常な正中位置に設定し、結果として生じる顎下腔を除去する必要があります。

両側強直により両側に重度の小顎症が生じている場合は、可動域を広げた下顎全体を前方に押し出すことで、顔の輪郭の変形（「鳥顔」）を解消し、食べ物を噛む環境を改善し、正常な呼吸環境を確保し、睡眠中の舌の後退を緩和します。

骨癒着は関節包、下顎頭、および下顎窩内にのみ認められる。側頭骨の関節結節は明瞭である。小顎症は認められない。

下顎切痕の関節部および後部における骨癒合。側頭骨の関節結節は確定されていない。小顎症は発現していない。

下顎の関節部および切痕部全体に骨癒合が認められる。小顎症は認められない。

下顎関節部および下顎切痕全体の骨癒合は、顎枝前縁前方の骨成長によって補完されます。小顎症は中程度に発現しており、顎枝を10～12mm以上前方に移動させる必要はありません。小顎症も同様ですが、顕著に発現しており、下顎を13～20mm移動させ、その結果生じる下顎後陥凹を埋める必要があります（顎を前方に移動させた後）。

下顎頸部レベルでの斜骨切り術。表皮剥離皮膚または白膜または強角膜を介在させます。

顆頭突起基底のレベルも同様です。

強角膜を介在させた水平骨切りと下顎頭の形成。

VAマランチュクの方法、Yu. E. ブラギン、M. および E. ゾンネンバーグ、I. ヘルテルの人工関節、またはFT テメルカノフの多孔質インプラントを使用した足部からの自己冠状突起による関節形成術または自己関節による関節形成術

1. 下顎枝および下顎体の自己、同種または異種材料による剛性延長法を用いた関節形成術。
2. VS ヨフチェフの方法によるサスペンション「関節形成術」。
3. VA Malanchuk の方法に従った顎関節の金属または金属セラミック補綴物の摘出、または自家関節による関節形成術、Yu. E. Bragin または M. および E. Sonnenburg、I. Hertel による内部補綴物、または FT Temerkhanov による多孔質インプラント。

PPリボフ法を用いた関節形成術

強直関節にアクセスするための切開は、耳たぶの下1.5～2cmの位置から顎角に接し、下顎の縁と平行に（そこから2cm下がって）進み、顎体中央付近で終了します。この切開により、咬筋と内側翼突筋の付着部が露出します。

下顎角から0.5cm後退し、これらの筋肉の腱をメスで交差させます。骨膜と共に、筋肉を頬骨弓まで、まず外側から、次に内側から分離します。

この症例では、下顎孔入口部の下歯槽動脈が損傷しています。出血は3～5分間のタンポナーデ、または腸線結紮によって速やかに止血されます。これにより、下顎枝の内外面が露出します。

骨切りには、丸鋸、槍状バー、フィッシャーバーが用いられ、ドリルの先端部または骨組織処理器具のクランプに固定されます。骨の肥厚が著しく大きい場合、丸鋸、槍状バー、フィッシャーバーのみでは骨切りが困難または不可能となるため、骨切り刀を使用します。

分離した咬筋を丸鋸で損傷しないよう、助手はファラブフフックやブヤルスキー肩甲骨などを用いて、耳下腺唾液腺とともに咬筋を外側に押し出します。また、鋸が顎枝内側の軟部組織を損傷するのを防ぐため、2人目の助手はブヤルスキー肩甲骨を骨と軟部組織の間に挟んで保持します。

次の作業は、下顎の未発達な枝を下ろし、骨の隙間に関節軟骨と半月板（椎間板）を模倣する材料を挟み込むことです。これを行うには、骨固定器で顎角を掴んで引き下げるか、ハイスターマウスエクスパンダーまたは幅広のスパチュラを骨の隙間に挿入し、創傷の骨端を必要な距離（1.5～2.5cm）まで広げます。

術前の患側顎枝の発達不全の程度が大きいほど、骨創部の隙間を広げる必要があります。この状態においてのみ、良好な美容的および機能的結果が得られます。さらに、骨片の間隔を広げることで、強直の再発リスクを低減できます。

顎を下げて前方に移動させる際（小顎症がある場合）、口腔粘膜の破裂や創傷感染のリスクがあります。これを防ぐため、湾曲したラスパターを用いて、顎枝の前縁と臼歯後三角から下顎親知らずまでの軟組織を慎重に剥離します。

非常に顕著な小顎症の場合、下顎を大きく前方に移動させる必要がある場合は、顎枝前部領域から骨の一部を切除する必要があり、場合によっては、癒着側の上顎第8歯を抜歯することもあります。これにより、手術後に翼突上顎溝領域の粘膜が破裂したり、この歯と下顎枝前縁の間に褥瘡が発生するリスクが排除されます。

あらゆる対策を講じても粘膜破裂が生じた場合は、破裂部位を少なくとも 2 列の腸線縫合糸で縫合します。

下顎枝の著しい短縮や骨切り部における骨片の大きな拡散、そして顎の前方への大幅な移動（正常な位置に戻すため）が必要な場合、外傷と口腔との穿孔性交通を完全に遮断できないことがあります。このような場合、口腔側から粘膜の創傷をヨードホルムガーゼでタンポナーデし、術後8～10日目に徐々に除去する必要があります。

両側骨癒合の場合には、両側に人工関節置換術が行われます。

片方の関節に骨強直があり、もう片方の関節に線維性強直がある場合、骨側で関節形成術を実施し、もう片方の関節では線維性癒着の破裂または剥離を実施します。

PPリボフ法を用いた手術中の強直再発防止策

切開創、特に創後部および内部に残存する骨棘や骨突起は、骨組織の形成と強直の再発を促進する。したがって、顎下降が完了した後、外科医は下顎枝（下降した側）および上顎枝の骨創縁を滑らかにし、骨加工装置で駆動する直刃を用いて骨頭を整形する必要がある。その後、骨組織の形成を促進する骨片を除去するため、創傷を徹底的に洗浄する必要がある。

下顎骨の骨切り部を覆う骨膜も、強直の再発に寄与する。したがって、骨形成能を抑制するために、この部位の骨膜を切除または凝固することが望ましい。

細心の止血は、裂傷のような創傷では非常に困難ですが、強直症の再発予防に大きく役立ちます。しかしながら、大血管と小血管の両方からの出血を止める必要があります。そのためには、過酸化水素水または塩化ナトリウムの温等張液に浸したガーゼを用いて、創傷を一時的にタンポナーデします。また、止血スポンジ、粉末、またはアミノカプロン酸溶液（タンポンに塗布）を使用することもでき、これらは毛細血管出血に対して明確な止血効果があります。

正常な顎関節の関節面は軟骨で覆われ、関節軟骨円板によって隔てられています。骨切り術が行われた部位では、これらの構造は存在しません。そのため、外科医は長い間、骨片の間に挿入することで欠損組織を模倣し、切断された骨の癒合を防ぐことができる材料を探してきました。1860年には早くもVernenilが、1894年にはHelferichらが人工的に軟部組織を介在させる手法を提案しました。Helferichは、側頭筋から採取した（有茎性の）皮弁を使用しました。

介在材料としては、咬筋および殿筋からの皮弁、側頭筋領域の筋膜または筋膜脂肪皮弁、大腿部の広筋膜および隣接皮下組織からの皮弁、自由移植された皮下組織または皮膚自体、皮膚脂肪皮弁、肋軟骨片、アクリルおよびその他のプラスチック、特にシリコンシラスティック（Rast、Waldrep、Irby、1969）などを使用することが提案されています。現在使用されている方法のいくつかを紹介します。

AAリンバーグによる人工関節形成術

著者は、VP フィラトフの茎皮弁の結合組織基質から作られた骨間移植片を使用しています。これは、上記の性質を持ち、さらに、顎枝の後ろの軟部組織の退縮（前方への移動後）を排除します。

この目的のために、十分な長さ（少なくとも25～30cm）のフィラトフステムを使用します。適切な訓練の後、一方の端を手へ移植し、もう一方の端を時間をかけて下顎角の領域へ移植します。3～4週間後、ステムの脚を手から切り離し、下顎のもう一方の角の領域の対称的な領域へ移植します。その結果、ステムは下顎の下に緩やかな弧を描いて垂れ下がります。

幹の両脚がしっかりと根付いた後（約3～4週間）、下顎の枝の両側骨切り術が行われ、骨切り部位の骨表面がカッターで滑らかにされ、骨の削りくずが傷口から除去（洗浄）されます。

幹は横方向の正中切開で 2 つの等しい部分に切断され、表皮が除去され、各端が骨切り部位の対応する隙間に挿入されます。

茎の各半分は完全に皮膚の下に浸かっているため、表皮除去は茎の全長に沿って実行する必要があります。

ゴム製のスペーサー（パッド）を両側の向かい合う臼歯の間に配置し、向かい合う切歯間の接触は顎間弾性牽引またはチンスリングを使用して実現します。

Yu. I. Vernadskyによる関節形成術

挿入される材料は、自由に移植された表皮剥離皮膚フラップであり、皮下組織は完全に欠如しています（すぐに吸収されるため）。

顎の断片を大幅に分離する必要がある場合は、十分な厚さ（2 層または 3 層）のパッドをフラップから作成し、断片の間に置くことができます。このパッドの後端は、下顎枝の後ろに生じた窪みを埋めるために使用されます。

剥離した表皮弁は、顎角縁にこの目的のために残された咬筋および内側翼突筋の残存部（縁）に太い腸線縫合糸で固定することで強化されます。この方法は、ステムの採取、移動、移植といった多段階の外科的介入を必要としないため、前述のAA Limberg法と比較して優れています。

Yu. I. Vernadsky の方法の欠点は、手術が外傷的であることと時間がかかることですが、これは一度きりの手術で済むことで補われます。

手術時間を短縮するために、2 つの外科医グループで手術を行うことが推奨されています。第 1 グループが顎枝の骨切りと新しい関節の形成を行う間に、第 2 グループが切除する皮膚領域の表皮を剥離し、皮膚を切除して、ドナー部位 (通常は腹部の前面) の傷口を縫合します。

この方法を用いた手術は、段階的（点滴）代償輸血を背景にして行われます。

弊社従業員 VF Kuzmenko (1967) の実験研究データによって示されているように、介在された自家皮膚は顎骨片の端部を癒合から確実に保護します。

手術後すでに 1 か月で、骨の端 (切断線に沿って) に密な骨板 (閉鎖骨板のような) が見え、その形成は 3 か月の終わりまでに終了します。

組織学的には、実験において自由移植され骨片の間に置かれた真皮の線維構造は、術後最初の3ヶ月間はほとんど変化が見られませんでした。その後、荷重の影響を受けて硬化し、粗大化し、緻密な線維組織へと変化しました。これに伴い、1週間後には皮下組織の残骸が壊死し、付属器の細胞成分の持続的な萎縮と死滅も観察されました。

皮弁は最初の週の終わりまでに骨および周囲の筋肉と癒合しますが、2 つの皮膚層の間の癒合した最初の小さな領域は、手術後わずか 1 か月で現れます。

その後、皮膚の層は完全には癒合せず、小さなスリット状の空間が残り、その空間には裏地がないか、または平らな上皮で裏地が覆われており、関節腔として機能するようです。

介在皮膚における上記の変化は、その皮膚にかかる負荷に大きく依存します。これは、介在部外（顎後部）の皮膚に生じる変化がやや異なる性質を有するという事実によって裏付けられます。介在部外の皮膚の線維構造は長期間にわたってほとんど変化せず、細胞成分もはるかに長期間にわたって生存能力を維持します。さらに、手術から3ヶ月後に動物を屠殺した後に作製された個々の標本において、骨切り術の隙間の外側に位置する皮膚に小さな嚢胞が観察されました。

介在皮膚に嚢胞は形成されませんでした。

臨床経験と組織学的データにより、オートデルムをライニング材として使用し、下顎の前方移動後に発生する顎下陥凹を平坦化できる可能性が確認されています。

GP VernadskayaとYu. I. Vernadskyの最初の方法による関節形成術

雄牛の睾丸のタンパク質コートを使用した大関節の関節形成術に関する既存のデータと私たちの観察に基づいて、このタイプの介在材料は顎関節の関節形成術にも非常に適用可能であると結論付けることができます。

フィラトフステムの使用は患者への繰り返しの追加外傷を伴い、雄牛の睾丸の大きさは下顎頭の模型の大きさを大幅に超えるため（そのため手術中に縮小し縫合する必要がある）、我々は関節形成術に異種強角膜膜の使用を提案した。これにはいくつかの利点があり、具体的には、睾丸のタンパク質膜よりも小さく、軟骨のような粘稠度を有する。より広いガスケットを作成する必要がある場合は、下顎頭に2～3枚の強膜を配置することができる。

下顎枝を口腔外に露出させた後、下顎頭を移動させるか、下顎枝の上部と下部の境界で水平骨切りを行う。次に、骨切りした下顎枝の下部骨片から下顎頭を模型化し、牛強角膜で作ったキャップで覆う。

下顎頭の動きによって強角膜帽がずれるのを防ぐため、下顎角の交差部に残した咬筋の縁に、クロム糸（カットグット）で縫合固定します。その後、創傷を層状に縫合し、角部に目盛りを付けて1～2日間留置します。

顎をより対称的な位置に変位させる必要がある場合、通常、顎牽引は特殊な梁上のブロックを介して実行されるか、石膏または発泡ゴム（VF Kuzmenko による）ヘッド キャップに取り付けられたロッドに固定されます。

手術後は手術側の臼歯間にスペーサーを挿入し、抜糸後すぐに能動的・受動的機能的関節療法を処方します。

この治療法は、小奇形を伴わない単純線維性骨強直症に適応され、使用されるライニング材料が、移植により患者にさらなる外傷を引き起こす可能性のある自家材料（例えば、大腿筋膜、表皮剥離皮膚、フィラトフ幹の中央部）ではなく、異種組織である強角膜であるという点で有利に区別される。雄牛の睾丸のタンパク質膜とは異なり、この材料はどの牛からでも採取できる。異種強角膜膜の保存は、例えば、クエン酸ナトリウム（1.0）、グルコース（3.0）、フラシリン（0.01）、エチルアルコール95％（15.0）、臭化ナトリウム（0.2）、蒸留水（85.0）を含むAD Belyakovの溶液No. 31-eを用いて、通常の方法で行われる。

骨切り術と特定のパッドの使用に加えて、骨片の化学的処理または熱処理を行うことは効果的です。骨片の端部を発煙硝酸で1～2分間、褐色になるまで焼却し、その後、飽和重曹溶液で中和することを推奨する研究者もいます。この目的のために、通常の木の棒または金属製のプローブを使用し、その先端を糸で補強した脱脂綿で巻き付けます。周囲の軟部組織はガーゼ綿で保護する必要があります。

ピオシドを使用することもできます。これは、小さな綿球に詰めて骨の切創部に塗布します。ピオシドは骨質に軽い熱傷を引き起こし、骨形成を抑制し、強直症の再発を防ぎます。ピオシドがない場合は、ジアテルモコアギュレーター、アルコールランプで加熱したプラガー、96%アルコール、過マンガン酸カリウムの濃縮溶液（1:10）などで骨を治療します。

骨片の端を化学的または熱処理し、何らかの介在材料を骨切りの隙間に挿入して固定した後、分離した組織をすべて元の位置に戻し、分離した咀嚼筋の上端を元の位置より少し上に縫合します。

強直症と、しばしば付随する小顎症（後退顎）を解消する際には、生物学的起源の軟部組織パッドはすべて最終的に吸収され、結合組織に置き換わることを考慮する必要があります。結合組織の量は、外科医が挿入したパッドの量よりも大幅に少なくなります。この点で、下顎枝は徐々に「短縮」し、ほぼまたは完全に以前の位置に戻ります。これは小顎症（後退顎）の再発と、それに伴う顎の非対称を伴います。

下顎の長期的な延長、小児の場合は下顎頭の低位化、あるいはAAリンベルグ（1955年）による顎枝骨切り術と骨片の広範な分離は、短期間で顎の正中位を保ち、医師と患者の美容上の健康状態を良好に保つという幻想を維持します。しかし、時間が経つにつれて、再発性の顔面非対称が患者やその両親を悩ませ始め、顔面の対称性を取り戻すために追加の手術（輪郭形成手術、顎体の骨形成延長術）が必要になる場合があります。

この点に関して、近年、外科医は（強直症と小顎症が併存する場合）より耐久性のある生物学的材料（骨、骨軟骨の自家移植、同種移植、または異種移植）または金属、金属セラミックの補綴片で作られたスペーサーを使用したり、下顎枝の階段状の突出部（高さを長くするため）を使用したりすることを試みています。

VSヨフチェフ法を用いた関節形成術

この手術は、いわゆる「懸垂」式顎関節形成術であり、成人の強直および小顎症を解消するために使用されます。

顎下アプローチにより下顎の枝を露出させた後、上顎の 3 分の 1 で階段状の骨切りを行ないます。

顎を前方に移動させ、健側へ移動させた後、鉤状突起の断端と枝の段状突出部を縫合糸（ポリアミド糸）で繋ぎます。これにより生じる下顎後陥凹を解消するため、下顎枝の後縁に沿って同種軟骨片を縫合します。

この手術は関節形成術と呼ばれていますが、実際には関節は再建されません。

VI Znamensky法による関節形成術

手術は、傷跡の分離と骨切りの後に顎枝を正しい位置に移動し、枝の後端に沿って縫合される同種軟骨移植片で固定するというものです。

移植片の近位端は頭の形に形成され、下顎窩に重点を置いて配置されます。

GPイオアニディス法を用いた関節形成術

手術は以下のように行われます。下顎角の後ろ、耳たぶから0.5～1.0cm下、そして顎の下端から2.5cm下まで、6～7cmの皮膚切開を行います。

顎下切開は通常より低く行われるため、下顎枝を下げた後、従来の顎下切開を使用した場合のように傷跡が頬に残るのではなく、顎の下端の下に残ります。

切開が小さいため、下顎の顔面神経の辺縁枝の損傷を避けることができます。

軟部組織を解剖した後、骨膜が骨から離れないように、はさみを使用して咬筋と内翼突筋を下顎の縁の付着部位から切り離します。

下顎枝の骨切りは、ジグリソーまたは通常のワイヤーソーを用いて行います。まず、頬骨弓下縁の耳介耳珠前方1cmにケルガー針を挿入します。針の鋭利な先端をまず下顎枝の後縁に沿って滑らせ、次に下顎枝の内面に沿って滑らせます。このようにして下顎枝の前縁を迂回し、針の先端を頬骨下の頬骨上に引き出します。ジグリソーを太い絹糸で針に結び付けます。その後、ケルガー針を抜き、代わりにジグリソーを取り付けます。

枝は、下顎の枝の上部 3 分の 1 の領域で、下顎のノッチから約 35 mm 下の、可能な限り高い位置で切断されます。

骨切り術では、金属製のヘラを使用して下顎枝の後ろと下の軟部組織を除去し、損傷から保護し、出血を防止します。

ケルガー針は、下顎枝の太さと幅に応じて手術中に選択されます。

この骨切り法は、実行が簡単で速い（30～60秒）のが特徴です。

枝の下部断片を単歯鉤で可能な限り引き下げます。残った上部断片では、鉤状突起と上部骨塊の間に形成された薄い骨橋を鋸で切断します（分離するため）。

上部の骨塊は、バーとノミを用いて除去します。ノミは頭蓋底と平行に、あるいは下から上に向かってわずかに斜めに置きます。これは常に顎下切開によって行うことができます。

骨癒着の程度に応じて、鉤状突起は残存するか切除されます。上部骨塊の切除が技術的に不可能な場合は、その中央に深い空洞を形成し、そこに異軟骨片を移植することで、一種の人工空洞を形成します。

患者によっては、バーで深く切開した後、可能であればニッパーで上部の骨塊を除去します。

この介入により、上部骨塊の領域に残っている成長領域を完全に破壊することができ、その残骸から新しい骨が形成される可能性（つまり、強直の再発）が排除されます。

したがって、筆者は若年患者（20～25歳未満）、特に外傷性強直症およびあらゆる病因による強直症の再発症例においては、上部骨塊の除去が必須であると考えている。高齢患者においては、骨切り術のみで十分な場合もある。

この後、顎の下の骨塊の領域に窪み（海綿骨を 1 ～ 1.5 cm の深さまで除去して床）を作成し、肋骨から採取した骨軟骨同種移植片をその窪みに配置します（d、e、矢印で示す）。

ベッドの幅が十分広い場合は、長さ 1 ～ 1.5 cm の移植骨部分をベッド内に完全に配置し、ベッドの幅が狭い場合は、移植骨部分を縦に分割し、移植骨の半分をベッド内に配置して、もう半分を下顎の外側表面に配置します。

どちらの方法も移植骨の固定性を高め、追加の骨接合を必要としません。モデリングの際、移植骨の軟骨部分は丸みを帯びた形状になります。

下顎枝の骨軟骨同種移植のサイズを決定する際には、除去された骨塊のサイズと影響を受けた顎枝の短縮の程度を考慮する必要があります。

したがって、手術の結果、患側の下顎枝の長さは健側の枝の長さと一致し、偽関節はほぼ自然関節の高さに位置します。

移植後に伸びた枝と顎全体が健側と前方に移動します。この場合、顎は中央に移動し、後方への後退が大幅に軽減されます。

下顎が前方に移動した結果、患側の顎後腔に軟部組織の顕著な陥凹が生じます。これを解消するために、下顎枝の長さと等しく、幅約1.5～2cmの異軟骨片を移植します。移植片は、下顎枝の骨膜と下顎枝の後端の軟部組織に付着します。

手術が完了したら、ゴム製またはプラスチック製のスペーサーを臼歯の間に挿入し、フックループ付きのワイヤースプリントを使用して顎を過剰矯正した状態で30～40日間接続します。

手術の結果、咀嚼筋の付着点は前進した下顎に応じて移動し、その固定が長期間続くことで、新しい場所でのこれらの筋肉の強力な成長が促進されます。これは、顎を新しい位置に安定して保持するために必要な条件です。

両側性顎関節強直症の治療にも同様の手法が使用されますが、唯一の違いは手術が両側で（同じ日に）行われるという点です。

手術の前後には、全身および局所の運動療法と理学療法が行われます。

AM Nikandrov法による関節形成術

変形した関節領域の骨塊全体を切除した後、肋骨の一部と 2 cm の軟骨（その間に成長領域あり）で構成される肋骨自家移植片を、結果として生じた欠損部に導入します。

軟骨部分から下顎頭のようなものが形成され（矢印で示す）、それが下顎窩に挿入されます。

移植片は、顎の未発達の枝を長くし、前方に移動させて顎を対称（正中）位置にすることができるような長さと幅でなければなりません。

移植部分は骨縫合で固定されます。

下顎の固定（25〜30日間）は、歯科用ワイヤースプリントを使用して実施され、それらを除去した後、能動的な機械療法が使用されます。

入手可能なデータによると、小児における自家骨移植による成長と同様に、成長ゾーンを温存しながらの移植骨の成長は可能です。これは、小児における手術後の長期的な顔面対称性維持にとって非常に重要です。特に、同種骨または異種骨を使用する場合、顎を過剰に矯正する必要があります。

NA Plotnikovの方法による関節形成術

関節へのアクセスは、耳たぶの下1.5〜2cmのところから始めて、角を回って顎の領域まで進み、枝の短縮と下降を考慮して下顎の縁の下2〜3cmに導く半楕円形の皮膚切開によって得られます。

組織は骨に至るまで層ごとに解剖されます。咬筋の腱は骨から切り離すのではなく、下顎の緻密質の外板とともに分離されます。この目的のために、顎角の下縁、すなわち咬筋と内側翼突筋の付着部の境界に沿って線状の切開を行い、腱筋線維を骨の下縁から解剖し、切断します。

下顎角の下端と咬筋の前端の領域で、ドリル、丸鋸、または超音波を使用して、下顎の緻密質の外板に切り込みを入れ、薄く幅広の鋭いノミを使用して、それに付着している筋肉とともに切り離します。

顎枝の残りの部分（その外面および内面に沿って）では、頬骨弓までの全長にわたって、軟部組織が骨膜下でラスパトリーによって分離されています。

移植片の受容床を作成するために、残った緻密質のプレートを、出血点が現れるまでフライスカッターを使用して顎枝の外側表面から均一な層で除去します。

下顎枝の交差レベルは、骨の病的変化の性質と程度によって決定されます。したがって、下顎頭と側頭骨の関節面のみが線維性または骨性に癒着している場合は、顆頭突起の切除（顆頭切除術）が行われます。この切除は、ワイヤーソーを用いて下顎のノッチを通して斜め後方下方に骨を剥離する手術です。

顆頭突起の切除後、側頭筋の牽引によって顎枝の下降が妨げられる場合は、冠状突起の基部でも骨切り術が行われます。

骨芽細胞が巨大で、顆頭突起と鉤状突起が単一の骨塊を形成している場合、下顎の上部3分の1、できるだけ関節に近い位置で横方向骨切り術を行います。この目的のために、専用の鋭利で長いトレフィンを使用します。ドリルで貫通孔を複数開け、三角形の外科用カッターを接続します。顎枝を横切った後、下方に移動し、カッターで骨の切断面を水平にします。

下顎の切除部分（骨切り部の上）は、通常の状態での関節の位置に近づけるため、できるだけ大きくする必要があります。

場合によっては、下顎の変形した頭を完全に切除することが可能です。骨塊が頭蓋底、上顎、下顎窩まで広がっている場合は、完全に切除する必要はありません。このような場合は、様々な切削器具を用いて、側頭骨の関節結節のわずかに下まで骨組織を切削します。

天然の関節面レベルでは、球面カッターを用いて半楕円形の新しい関節面が形成されます。その表面は丁寧に「研磨」する必要があります。

脱臼を防ぐため、関節面の前方に骨の結節が形成され、下顎頭の前方への移動が防止されています。（著者は、これにより下顎頭は蝶番運動だけでなく、ある程度の並進運動も行うことができると考えています。）

必要に応じて、顎枝を下げ、顎自体を健康な側に移動し、顎が正中線に沿って正しい位置にくるようにします。

小児および青年期の健康な顎のその後の成長を考慮し、咬合は過剰矯正されます。この状態では、顎はスプリントで固定されます。

下顎骨上片の切除後に生じた下顎頭欠損部を補うため、下顎枝から採取した凍結乾燥保存同種移植片を頭（c）と共に、場合によっては鉤状突起と共に使用する。移植片の内面から、レシピエントの骨床に相当する緻密質の板状組織を除去する。

受容床は、その外表面側（咀嚼筋と緻密質の外板の接合部領域）にも形成される。

死体から採取した移植片は、その全幅にわたって下顎の角度を含む必要があり、それによって枝を長くするだけでなく、顎の角度を作り、さらに顎の前方移動により枝の後端領域で骨が欠損する部分を補うことができる。

顎の欠損部は、その頭部が手術中に作成された関節面と一致するように移植によって置き換えられます。

保存された下顎の鉤状突起は、移植された鉤状突起に接続されます。

移植片のもう一方の端は、レシピエントの顎の端に重ね合わせて接続し、2本の針金縫合糸でしっかりと固定します。冠状突起は釣り糸またはクロム糸で固定します。

内側翼突筋と咬筋の腱は骨板とともに顎角ではなく、その背後にある顎枝後縁に付着します。つまり、筋肉の長さを変えることなく、生理的緊張を再現します。これらの筋肉の完全性と生理的緊張を維持することは、咀嚼機能に間違いなく良い影響を与えます。創傷には抗生物質を注入し、層ごとに縫合します。

両側性顎関節強直症の場合は、反対側でも同様の手術が同時に行われます。

強直が顎後退症だけでなく開咬症も併発している場合は、両関節への同時介入が適応となります。この場合、下顎枝の骨切り術後、下顎を任意の方向に動かすことで、正しい咬合位を得ることができます。顎を歯科用スプリントで固定した後、まず片側、次に反対側に骨移植を行います。この間、下顎は上顎に固定されます。

手術後、顆頭突起を除去した側の最後の歯の領域にスペーサーを5～7日間挿入します。スペーサー除去後、患者は機能療法を背景に徐々に能動的な顎運動を習得し始めます。

この方法は非常に効果的ですが、一つ大きな欠点があります。それは、凍結乾燥した下顎の死体枝（1～2本）が必要となることです。そのため、ほとんどの現代のクリニックではこの方法が実質的に利用できません。必要なプラスチック材料をすべてのクリニックに供給する骨バンクが設立されたことで、この方法は最も受け入れられる方法と言えるでしょう。

NNカスパロワ法による関節形成術

顎の角と枝を露出させた後（顎下切開により）、枝の骨切り術を実施し、口腔の外科的衛生を実施し、歯のスプリントを作成し、顎を正しい位置に固定します。

顔面下部の輪郭を正常化するために、下顎枝の下下降および前方移動により生じた欠損部を骨形成術で置換するために、脛骨緻密質外板からの同種移植片が用いられる。移植片のサイズは、下顎を上顎に対して正しい位置に移動させ、新たに形成された関節において下顎を確実に支持できるようにする必要がある。顎の位置と咬合状態は、基準点となる。

下顎下枝の外表面に移植骨を貼り付けることで、骨片間の十分な接触面積が確保され、下顎体の扁平化が抑制されます。移植骨の上縁は半球状に形成され、ステンレス鋼線縫合糸で固定されます。これにより、隣接する骨表面の静的圧迫と固定が確保されます。

新しい関節面は、口を開けたときに関節が脱臼するのを防ぐような形状とサイズでなければなりません。

傷口は層ごとに縫合されますが、ゴム製のドレーンが 24 時間そのまま残され、無菌包帯が適用されます。

手術後は予防的な抗菌（抗炎症）、脱水、脱感作療法が処方されます。

下顎は手術翌日から麻酔下で1ヶ月間固定されます。固定を解除した後、口腔内の衛生管理、機能療法、咬合矯正が適応となります。

GPとYu.I.VernadskyのII法による関節形成術

自家移植、同種移植、または異種移植を使用した関節形成術には、肋骨片の除去や移植に適した人間または動物の死体の探索による患者への追加外傷、同種移植および異種移植の保存、保管、輸送、外来ドナー組織に対する患者のアレルギー反応の可能性など、多くの欠点があります。

小児の場合、自家骨移植（通常は肋骨から）を伴う外科的介入は、主手術よりも困難な場合があり、いずれの場合も患者の手術台滞在期間を延長します。これに加えて、自家骨移植に伴うさらなる出血、胸膜または腹膜損傷の可能性（肋骨または腸骨稜を切除した場合）、患者の骨から自家骨移植を採取する手術に伴う追加創の化膿、小児の体抵抗力の低下、患者の入院期間の延長、スタッフの時間、移植部位の追加包帯のための薬剤およびドレッシング材の費用など、自家骨移植に伴うさらなるマイナス要因も考慮する必要があります。

同時に、自家移植は下顎を延長するのに最も適した材料です。

自家移植（肋骨片または他の骨）中に患者にさらなる外傷が及ばないようにするために、通常は著しく肥大している（2～2.5倍）患側の冠状突起を使用することを推奨します。

その後の研究で示されたように、患側では咀嚼筋自体の生体電位振幅が急激に減少し、側頭筋の生体電気活動が増加する。これは、強直症における患側下顎の鉤状突起の過剰な発達を説明できる可能性がある。

これまで、この突起は顎の枝と側頭筋から切り離されて廃棄されていましたが、自家移植片として利用できることが判明しました。

操作技術

手術手技は以下のとおりです。下顎枝を口腔外に露出させ、通常の方法、または当院が提案する階段状ニッパーを用いて下顎枝の段階的骨切りを行います。その際、鉤状突起を切除し、一時的に抗生物質溶液に浸します。

顆頭突起（その基底レベル）の段階的骨切り術後、顎の枝を前方に移動させて顎を中間位置（成人患者の場合）または過剰矯正（小児の場合）に設定し、歯科用スプリントまたは他の整形外科的方法で顎をこの位置に固定します。

切断された鉤状突起は、顆頭突起を作製するための移植片として用いられる。この目的のために、鉤状突起に溝（ガッター）を形成し、顎枝の縁の上後部をバーを用いて剥離する。鉤状突起の溝と顎枝の剥離部を一直線に並べ、槍状のバーを用いて2つの部分に穿孔し、合成糸またはタンタル線で二重縫合して接合する。

そこで、通常は肥大している鉤状突起を利用して、未発達な下顎枝の高さを延長・増加させ、鉤状突起が後ろから下顎枝に繋がるため、同時に水平方向に前進し、顔が対称性を獲得するのです。

関節突起の段階的骨切りの必要がなく、顆頭突起のみを下げたい場合（単純性線維性強直症の場合）、顆頭突起を「仕上げ」（補充）し、移植した鉗子突起と連結することで延長します。このため、鉗子突起の基部を水平に切断する鉗子、つまり段状の刃ではなく直線状の刃を持つ鉗子を用いて切除します。

成人の小顎症がそれほど顕著ではなく、下顎の枝が垂直方向にのみ未発達である場合、その高さを増すために、後部で重ならないように、しかし上部で端から端まで、鉤状突起を枝に接続することができます。

骨切り部位の顎枝の自由面は、電気焼灼器、フェノール、ピオサイドで焼灼するか、または猫腸糸で固定した異種強角膜で覆うことができます。

手術後は以下のようなリハビリテーションが必要になります。

1. 手術した顎の枝が休息し、鉤状突起と下顎枝が癒合するように、手術した側の大臼歯の間にスペーサーを 25 ～ 30 日間保持する。
2. 正常な筋静止反射を作り出すための下顎の能動的な機能訓練（25～30日目から開始）
3. 退院後に自宅で一般的な食事を処方する。
4. 必要に応じて、既知の方法を使用して 4 ～ 5 か月間の咬合矯正を行った後に実施します。

顎関節強直症と小顎症の組み合わせに対する段階的骨切り術と自己形成術の記載された手法は、成人と子供の両方に使用できます。

この方法の利点の 1 つは、下顎の強直と変形の再発リスクが 2 つの理由により大幅に減少することです。第 1 に、移植された鉤状突起が強力な骨板で覆われているため、早期に機能療法が可能になり、下顎の中央部分を正しい位置に長期間保持する条件が整っているためです (咬合の完全または部分的な自己調節が完了するまで)。第 2 に、枝の骨切りは、ドリルや鋸ではなく、噛む器具を使用して実行されるため、骨形成の成長や新しい骨塊の発達の刺激を引き起こす可能性のある多くの骨片や小片が形成されません。

下顎の未発達な枝の高さを大幅に増加させる必要がある場合、鉤状突起だけでなく、その下の延長部分、つまり枝の外側皮質板（上部 2/3 以内）も使用することを提案します。

強直と小顎症（後退顎）を同時に除去する場合は、Yu. D. Gershuni が提案した方法を使用することができます。この方法では、強直した関節付近の下顎枝の骨切り後に、術後に彼の下顎骨折治療器具を使用して下顎の可動化、牽引および固定を行います。既存の方法と比較して、この方法には次の利点があります。正しい位置に移動した後、下顎を確実に固定し、術後早期に機能的治療を開始できます。牽引期間全体にわたって、偽関節形成部位の骨端間の確実な分離を作成できます。介在物の使用、口腔内スプリントの使用、またはかさばるヘッドキャップ（病気の子供の場合）の使用が不要になります。

VAマランチュクと共著者らの方法による関節形成術

骨性強直症および線維性強直症（小顎症との併存の有無を問わず）の症例に行われます。ON StutevelleとPP Lanfranchi（1955）による実験研究の発展を受け、VA Malanchukは1986年から当院で第II、III、またはIV中足骨と中足指節間関節を自家骨移植として成功させています。28名中11名では、顎体の追加延長（第二段階）が必要でした。

線維性強直症の場合、治療の第一段階は顎の体を長くすることです。

患者の術後ケア

患者には、エネルギーとビタミンが豊富な、多様な食事を与える必要があります。手術後の最初の 2 週間は、コップの注ぎ口に取り付けたチューブを通じて流動食が与えられます。

毎食後、エスマルクのマグカップまたは注射器を用いて、過マンガン酸カリウム溶液（1:1000）で口腔内を洗浄します。同時に、包帯が濡れたり、食物残渣で汚染されたりしないように注意する必要があります。そのため、洗浄前に、患者には専用の軽量プラスチック製エプロンを装着し、下唇の付け根にぴったりとフィットさせます。包帯が濡れた場合は、直ちに取り外し、縫合線をアルコールで潤滑し、滅菌包帯で覆います。

下顎骨を骨クランプまたは顎骨に通したポリアミド糸を用いて口腔外牽引を行う場合、感染が軟部組織や骨に侵入するのを防ぐため、クランプの根元または糸の出ている部分の縫合糸を毎日注意深く観察する必要があります。そのために、ロッド（糸）自体とその周囲の皮膚の両方を毎日アルコールで処理し、その後、ロッドの根元とその周囲の縫合糸をヨードホルムガーゼで覆い、粘着テープで固定します。

下顎枝の骨切り端における骨髄炎を予防するため、術後6～7日間は広域スペクトル抗生物質が処方されます。縫合糸は術後7日目に抜糸されます。

ソフトパッドを介在させた片側単純骨切り術後、術後5日目から能動的な機械療法を行い、両側の場合は術後10～12日目、20日目からは能動的な機械療法と受動的な（ハードウェアによる）機械療法の両方を使用します。これは、患者の口を最大限に開くだけでなく、歯と唇を閉じるためにも使用されます。術後2～3週間で開咬が認められる場合は、夜間に顎間牽引またはチンスリング牽引（AAリンベルグ法による）を体系的に設置し、ヘッドキャップに固定し、さらに手術側である対合臼歯間にスペーサーを挿入する必要があります。この牽引は30～40日間継続する必要があります。顎間スペーサーと顎スリング（または顎間牽引）の作用により、2 本のアームのレバーが生成され、下顎の角と枝が下方に下がり、顎の部分が上方に移動します。

顎の開きを一定に保つために、NNエジキン法も効果的です。この方法は、長さ5cm、幅2cmのゴム板を半分に折り、大臼歯の間に挟みます。板の厚さは、下顎をできるだけ下げた状態で、上下の大臼歯間の距離の半分になるようにします。板が歯から滑り落ちないように、ガーゼで包み、湾曲した面を後ろに向けて大臼歯の間に挿入します。患者はこのような板を24時間装着し、食事と口腔衛生の時のみ外します。場合によっては、顎の開き具合を大きくするために、両側に板を挿入します。口が大きく開くようになったら、板を厚いものに交換します。

能動的な機械療法で目立った効果が得られない場合は、いわゆる受動的な運動療法を補完する必要があります。受動的な運動療法では、ゴム製のプラグ、半分または三つ折りにしたゴム製のチューブ、ゴム製または木製のウェッジ、プラスチック製のネジ、特殊な口腔拡張器などが使用されます。

AVスミルノフは、印象材を充填した2つのスプリントまたは整形外科用（印象）トレイからなる装置を提案した。スプリントまたはトレイの側面には、直径約2～3mmの鋼線製のアーチ型スプリングが2つ取り付けられており、これにより装置は上下の歯列弓を均等に圧迫し、顎を離間させる。装置のトレイには、歯への固定に十分な強度を確保するために、ステンが予め充填されている。

口の開き具合の増加のダイナミクスは、毎回同じ対合歯の前に設置する必要がある特殊な三角形の測定装置を使用して測定し、ミリメートル単位で記録する必要があります。取得したデータは病歴に記録され、自宅ではノートに記録されます。

強直症治療の機能的および美容的結果

治療の結果は、十分な期間が経過した後に初めて考慮されるべきです。なぜなら、強直症の再発の約50%は術後1年以内に発生し、残りの再発は2～3年を経てから発生するからです。場合によっては、強直症の再発は術後3年、あるいは5～6年以上経ってから発生することもあります。

入手可能なデータによると、強直症の再発は平均28～33%の患者に認められます。しかし、著者らが技術的な理由で記録できなかった症例や、手術後の顎の整復が不完全であったために発見されなかった症例（患者が口の開き具合に多少満足している症例）を考慮する必要があるため、強直症の再発の実際の数ははるかに多くなります。

臨床研究で示されているように、強直症の再発頻度は、手術法（骨切りの高さ、介在物の性質、手術中に達成される下顎の可動性）、手術中および手術後の合併症（口腔粘膜の破裂、その上の床ずれ、出血、化膿、血腫など）、抗生物質、牽引、機械療法などを使用した術後の適切な管理によって異なります。

強直は通常、手術中に下顎が十分に動かなかった場合、つまり口が1～2cmしか開かなかった場合に再発します。

骨間スペーサーとしてプラスチックを使用した場合（73%）、NS Kharchenko 法に従って皮膚または胎盤膜の全層を保存した場合（66.6%）、および介在がまったく行われなかった場合（50%）には、再発率が高かったことが確認されました。

Yu. I. Vernadsky法に従って表皮剥離皮弁を介在させた後、すぐに不満足な結果が出ることはありませんでした。術中および術後5年間、開口量は維持され、あるいはより頻繁に観察されたように、0.3～0.5cmずつ徐々に増加しました。美容面でも、この手術法はより効果的であることが証明されました。通常、術後、患者は3～4cm開口できるようになりました。

さらに長期間（8～15年後）の治療結果を調査した研究では、一部の患者（21名中5名）に強直の再発が認められましたが、その兆候は従来、口の開口が1.8cm未満になることと考えられていました。これらの症例における再発の原因としては、関節形成術の手技ミス、口腔粘膜の偶発的な破裂、創傷感染（顎下肢の降下時）およびそれに伴う炎症（術後の機械療法を制限した）、そして手術側とは反対側の関節の硬直を修復する際に生じる組織破裂と避けられない出血などが挙げられます。

雄牛の睾丸の異種膜を内張りとして使用した後、術後後期に強直が再発する原因としては、乳歯の顕著な緩みにより顎の間にスペーサーを確立することが不可能になったり、炎症部位に蜂巣炎のプロセスが発生したりすることが考えられます。

強角膜膜スペーサーと自家冠状突起スペーサーを使用した関節形成術後、術後5年間強直の再発は観察されなかった（患者は経過観察中）。

手術による美容効果は、顎を正しい（中央の）位置にすることができたか、また耳下腺領域の顔面非対称をどの程度解消できたかによって決まります。

上で示したように、下顎の枝を前方に移動させた後に生じる下顎の後ろの窪みは、皮下組織、同種または異種の軟骨などを完全に含まない、表皮を除去したフィラトフ幹または自由移植された表皮を除去した皮膚フラップで埋めることができます。

顔の非対称性を解消するために、整形手術や健康な側の皮下組織または軟骨の自由移植（下半分の平坦さを解消するため）が行われることもあります。

顎関節形成術の結果

人工関節置換術の結果は、術中および術直後に発生する合併症に左右されます。軟部組織パッドの使用では、特に口を開けた状態での顔面非対称性は解消されません。そのため、様々なタイプの補綴物や副木（ヴァンケビッチ、ウェーバーなど）の使用、そして下顎枝および下顎体部の再建を含む輪郭形成手術が必要となります。