動脈性高血圧の治療

腎臓に関連する動脈性高血圧症の治療には、本態性高血圧の治療が基礎とする多くの一般的な規定があり、それらの重要性を保持する：

• コレステロールを増加させる塩および生成物の制限を伴う食餌に従う;
• 高血圧の発症を引き起こす薬物の廃止;
• 過剰体重の減少;
• アルコール消費の減少;
• 増加した身体活動;
• 喫煙の拒否。

腎臓の患者にとって特に重要なことは、ナトリウムの厳しい制限である。腎動脈高血圧の食塩の1日摂取量は5g /日に制限するべきである。完成した食品（パン、ソーセージ、缶詰など）の高いナトリウム含量を考慮すると、これは実際に調理における食塩の追加使用を実質的に排除する。塩分の一部の拡大は、チアジドおよびループ利尿剤の一定摂取でのみ許容される。

高血圧の治療、または降圧療法は、「目標圧力」を達成することを含む。この点で、血圧の低下率を議論、原発性腎疾患、降圧薬の最適な薬物使用の組み合わせの選択の病原療法を背景に開催されたの降圧治療の戦術、。

腎機能を破壊しないように、血圧上昇の1段階最大低下がベースラインの25％を超えないようにすべきであると現在考えられている。

慢性腎臓病における高血圧症の治療は、併用抗高血圧治療および基礎疾患の病原性治療の必要性です。腎疾患の病原性治療の手段：コルチコステロイド、シクロスポリン、ヘパリン、ジピリダモール、エポエチンアルファ（例えばエリスロポエチン）、 - それ自体では、降圧薬の約束と組み合わせる際に考慮すべき血圧に影響を与えることができます。

彼らの目的は、通常はナトリウムと体液過剰のベースライン厳しい保持の患者に見られる顕著利尿およびナトリウム利尿効果を開発されていない場合は、グルココルチコイドの第一及び第二段階の腎性高血圧の患者では、強化することができます。血圧上昇は、急速進行性糸球体腎炎を除いて、グルココルチコイドの高用量に禁忌を作用します。

抗高血圧薬と同時にNSAIDを投与すると、NSAIDの効果を中和したり、その有効性を著しく低下させることがあります。

重度の腎不全（GFRが35ml /分未満）の存在下で、降圧剤を併用するヘパリンは、低血圧を発症する危険性があるため、十分注意して使用する必要があります。

抗高血圧薬の選択および腎動脈高血圧症の治療に最も好ましい選択は、いくつかの原則に基づいている。製剤は以下のものを保持しなければならない

• 高効率（動脈性高血圧の発症の主要メカニズムの遮断、心拍出量およびOPSの正常化、標的器官に対する防御効果）;
• 安全性（重篤な副作用のない、主効果の持続時間、「離脱症候群」の欠如）;
• 信頼性（中毒の欠如、長期間にわたる基本的性質の保存）;
• 他の抗高血圧薬と組み合わせてその作用を増強する可能性がある。

抗高血圧薬

現在、高血圧の治療は、以下の群の降圧剤を用いて行われる：

• ACE阻害剤;
• アンギオテンシンII受容体遮断薬;
• 遅いカルシウムチャネルのブロッカー;
• ベータ遮断薬;
• 利尿薬;
• αアドレナリン遮断薬。

中枢作用薬（メチルドーパ、クロニジン）は補助的な価値があり、現在ほとんど使用されていません。

記載された薬物群の中で、第一選択の薬物には、アンギオテンシンII（ACE阻害剤およびアンジオテンシンII受容体遮断薬）の形成および効果を阻止することができる薬物が含まれる。これらの薬物群は、抗高血圧薬のすべての要件を満たし、同時に腎保護特性を有する。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

アンジオテンシン変換酵素阻害剤

一方で、強力な血管収縮に不活性なアンギオテンシンI変換し、ACE、遮断薬のこのグループ - 組織の血管拡張ホルモン - 一方、アンジオテンシンIIは、キニンを破壊します。結果として、この酵素の薬理学的阻害は、アンジオテンシンIIの全身および器官の合成をブロックし、循環および組織におけるキニンの蓄積を促進する。臨床的に、これらの効果は、一般および局所 - 腎末梢抵抗の正常化に基づく血圧の顕著な低下によって明らかになる。局所腎臓アンジオテンシンIIの主な適用部位である腎動脈の拡張に基づく胸腔内血行動態の改善

近年、ACE阻害剤の腎保護の役割は、硬化症および線維症のプロセスに寄与する細胞因子の産生を減少させることによって証明されている。

アンジオテンシン変換酵素阻害剤

国際的な非営利団体の名前	商品名	入院の頻度と頻度
カプトプリル	カポテン	75-100 mgを3回に分けて投与
エナラプリル	Renitek	1~2回の投与で5-10~20mg
ラミプリル	トリチェス	1回2.5-5mg
ペリンドプリル	プレスタリウム	1回4-8mg
シラザプリル	イノベーション	1回5mg
フォシノプリル	モノプリ	1回10-20 mg
キナプリル	アックプロ	一度20-40 mg
トランドラプリル	希望	1回2-4mg
リシノプリル	Dirtyon	10-40-80 mg一回
ベナゼプリル	Lotenzin	10-20-40 mg 1回

排泄の時間に応じて、第1世代のACE阻害剤（2時間未満の半減期および4~5時間の血行動態効果の持続時間を有するカプトプリル）が身体から単離される。第2世代のACE阻害剤の半減期は11〜14時間である。日中血中の薬物の最適濃度を維持するためには、カプトプリルの4倍投与および他のACE阻害剤の単独（時には2倍）摂取が必要である。

腎臓に対するすべてのACE阻害剤の効果はほとんど同じです。最初は慢性投与（月、年）に腎機能を保存するとき、彼らはGFRの増加、低血清クレアチニンレベルを変更する以上はありません、腎臓の血流を増加させます。プライマリおよび中等度の腎不全「の患者は、腎不全治療薬の度合いを補正（減少した血清クレアチニン値はGFRは、用語の発生ESRDを遅く増加）腎機能の長期的な治療有利な影響を与えています。

重度の腎不全（GFR <30mL /分）の場合、注意と常時監視が必要です。薬物離脱に必要な用量を低下に応答して通過しない初期レベルの30％以上の血清クレアチニンの増加とACE阻害剤と高血圧症の治療に応答して高カリウム血症（以上5.5〜6.0ミリモル/リットル）の開発。

ACE阻害剤は、腎内血行動態を補正し、腎内圧上昇および限外濾過を減少させ、タンパク尿の強度を低下させる能力を有する。

ACE阻害剤の抗高血圧および抗蛋白質性の発現の必須条件は、食事中のナトリウムの急激な制限である。食塩の摂取量が増加すると、薬物の抗高血圧および抗蛋白質の特性が失われる。

高齢者の年齢の患者（ACE阻害薬を減らすために必要な用量）全身アテローム性動脈硬化症、糖尿病、重症心不全で表現：ACEのigibitorovを受けた患者における腎機能のいくつかのリスク要因着実な減少があります。

ACE阻害剤の選択により、合併症および副作用が生じることがある。腎臓病では、投薬時の重篤な合併症は、GFRの低下および高カリウム血症を伴う血清クレアチニンレベルの増加であると考えられている。彼らの任命中の腎臓の窒素排泄機能の動的違反は、細動脈を行う腎糸球体の拡張に基づいており、管腔内圧およびろ過の減少をもたらす。原則として、腎内血行動態の違反は、薬物の投与の最初の週に独立して回復する。ベースラインの25〜30％に達する治療開始から2〜3ヶ月以内にクレアチニンのレベルを上げるには、薬物の回収が必要です。

しばしばACE阻害薬を使用すると、咳や低血圧が起こります。咳は、最も早い治療期間に、発症から20-24ヶ月後に起こり得る。咳のメカニズムは、キニンおよびプロスタグランジンの活性化と関連している。咳が発生したときの薬物の廃止の根拠は、患者の生活の質の著しい低下である。薬物を止めた後、咳は数日間続きます。より重篤な合併症は低血圧症である。うっ血性心不全の患者、特に老年期の患者では、その発生のリスクが高い。

比較的頻繁なACE阻害剤による治療の合併症には、頭痛、めまいが含まれる。これらの合併症は、原則として、薬物の回収を必要としない。

腎症例では、ACE阻害剤の使用は禁忌である：

• 両方の腎臓の腎動脈の狭窄の存在;
• 単一の腎臓（移植を含む）の腎動脈の狭窄の存在;
• 腎臓の病理と重度の心不全の組み合わせ;
• 利尿剤による長期治療に対する重症慢性腎不全;
• II型およびIII型トリメスターでのそれらの使用が胎児の低血圧、奇形および栄養失調に至ることがあるため、妊娠である。

これらの腎疾患におけるACE阻害剤の選定は、血液クレアチニンの成長、糸球体ろ過の低下、急性腎不全の発症まで複雑になり得る。

[8], [9], [10], [11], [12]

アンギオテンシンII受容体遮断薬

標的細胞に対するアンギオテンシンIIの効果は、ホルモンと受容体との相互作用によって行われ、その中で最も重要なものは、第1および第2型のアンジオテンシンIIに対する受容体である。これらの受容体の機能は直接反対である：1型受容体を刺激する場合、血圧が上昇し、腎不全が進行する一方、2型受容体の刺激は逆の効果を有する。したがって、ATI受容体の薬理学的遮断は、血圧の低下を決定し、腎不全の進行に寄与する因子の影響を制限する。

第1のタイプのアンギオテンシンII受容体の選択的遮断薬、臨床使用が可能

国際的な非営利団体の名前	商品名	入院の頻度と頻度
イルベサルタン	Aprovel	75-300 mg一回
バルサルタン	ディオバン	1回80-160 mg
ロサルタン	コザック	1回25-100 mg
Kandesartan	Atakand	1回4-16 mg
エプ	テーベンテン	300〜800 mg一回
テルミサルタン	プロミューサー、ミカルディス	一度20-80 mg

アンギオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）のすべての臨床的および腎保護特性は、ACE阻害薬のものと同様である。薬物は、動脈圧を効果的に低減し、髄腔内血行力学を改善し、腎臓の血液供給を改善し、タンパク尿を減少させ、腎不全の進行速度を遅くする。ARBの効果を達成するために、ロサルタンを含むギザールの調製物をヒドロクロロチアジドと組み合わせて50mgの用量で12.5mgの用量で放出することを決定する低塩バランスも必要である。

ACE阻害剤とは対照的に、血液中のARBの使用はキニンを蓄積せず、薬物の副作用から咳の発生を排除する。同時に、血清中クレアチニン、カリウムを増加させたため、ACE阻害薬の使用中と同じ理由に開発することができますので、これらの合併症の発症における医師の戦術は、ACE阻害薬の使用に戦術と異なるべきではありません。腎機能を低下させるためのリスクグループと、2つの薬物グループの任命に対する禁忌もまた異ならない。

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

遅いカルシウムチャネルのブロッカー

細動脈の拡張に関連した遅いカルシウムチャネル遮断薬の血圧降下作用の機構とによるCaイオンの上昇GPTエントリの阻害を減少²⁺細胞とエンドセリン血管絞り器効果の遮断に。

現代の分類によれば、遅いカルシウムチャネル遮断薬の3つのグループが区別される：

• フェニルアルキルアミン（ベラパミル）;
• digidropiridinı（ニフェジピン）。
• ベンゾチアゼピン類（ジルチアゼム）。

それらはプロトタイプの薬物、または第1世代の遅いカルシウムチャンネルのブロッカーと呼ばれています。抗高血圧活性のために、プロトタイプの薬物の3つのグループは全て同等である。30〜60mg /日の用量におけるニフェジピンの効果は、240〜480mg /日の用量のベラパミルおよび240〜360mg /日の用量のジルチアゼムの効果と同等である。

20世紀の80年代には、第2世代の遅いカルシウムチャンネルのブロッカーが登場しました。それらの主な利点は、作用の持続時間、良好な許容性および組織特異性である。

カルシウムチャネル遮断薬の商品名と用量

国際的な非営利団体の名前	商品名	入院の頻度と頻度
ニフェジピン	コリント、クリーン、kordafen	3〜4回で30〜40mg
ニフェジピン - リター	アダラート-S	一度20-40 mg
フェロジピン	ペンディル	1回5-10mg
アムロジピン	ノーバスク	1回5-10mg
ベラパミル	IsoptinumSR	一度240-480 mg
ジルチアゼム	アルテアゼムRR	1日2回180mg

抗高血圧活性のために、低カルシウムチャネル遮断薬は、非常に有効な薬物の群である。他の抗高血圧剤に対する利点は、顕著な抗凝固剤（製剤は血清のリポタンパク質スペクトルに影響を与えない）および抗凝集特性であると考えられる。これらの性質は、高齢者の治療のために選択された薬物にします。

遅いカルシウムチャンネルのブロッカーは、腎機能に好影響を与え、腎臓の血流を増加させ、ナトリウム鼻孔を引き起こす。ベラパミルとジルチアゼムは脳内高血圧を低下させるが、ニフェジピンはそれに影響を与えないか、または細胞内圧力の上昇を促進する。これに関して、この群の薬物からの腎動脈高血圧症の治療のために、ベラパミル、ジルチアゼムおよびその誘導体が優先される。全ての遅いカルシウムチャネル遮断薬は、腎臓肥大の減少、代謝の阻害およびメサンギウムの増殖のために腎保護の効果を有し、腎不全の進行速度を遅くする。

副作用は、原則として、ジヒドロピリジン系列の短時間作用の遅いカルシウムチャネル遮断薬の使用と関連している。薬物のこのグループは、4~6時間の期間に限定されているでは、半減期が血清中ニフェジピン濃度の短時間の1.5から5.4時間の範囲は広い範囲にわたって変化 - 。/ mlの5〜65から100まで。血液中の薬物の濃度を増加させた「ピーク」を有するこのような薬物動態プロファイルは、短時間で血圧の低下および神経液性応答の数（カテコールアミンの放出、および他のRAASの活性化「ストレスホルモン」）を伴います。頻脈、不整脈、狭心症のシンドローム悪化を「盗む」、顔面紅潮などの症状hypercatecholaminemia心臓および腎臓などの機能のために不利である：製剤を服用するとき、これらの特性は、主要な副反応の存在を決定します。妊娠初期の薬物使用の安全性はまだ確立されていない。

長時間作用型薬物は、血液中の薬物の濃度が一定であるため、上記の副作用を克服し、腎性動脈性高血圧症の治療に推奨することができる。

ベラパミルは、徐脈、房室遮断、まれに（大用量の使用で）房室解離を引き起こすことがある。便秘を起こすことも可能です。遅いカルシウムチャネル遮断薬の受容は、低血圧の場合には禁忌である。ベラパミルは、房室伝導障害、洞結節の衰弱症候群、重度の心不全のために処方することができない。

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

ベータ遮断薬

それらの抗高血圧作用のメカニズムは、心臓および循環血液量の静脈還流の低下と、心拍出量の減少、腎臓によるレニン分泌の阻害、GPTおよびノルアドレナリン終末節後交感神経線維の放出の減少と関連しています。

ベータブロッカーの商品名と用量

国際的な非営利団体の名前	商品名	入院の頻度と頻度
プロプラノロール ナドロール オクレノール ピンドロール アテナロール	アナプリン、indirally、stiff 汚い トラジコー Wisken テノーミン、アテノール、プリンモーム	2〜4回の投与で80〜640mg 2〜4回投与で80〜320mg 2〜4回投与で120〜400mg 10〜60mgを3〜4回投与 1日2〜3回100〜200mg
メトプロロール ベタコロール タリノロール カルビリオン ビソプロロール	Betalok、植え ロックレン Kordanum ディロレン コンコルド	2〜3回投与で100〜200mg 1-2回の投与で5-20mg 1〜3回の投与で150〜600mg 1-2回投与で25-100mg 1日1回2,5-10 mg

非選択的β遮断薬（ブロッカーとbeta1-とβ2-アドレナリン受容体）を区別し、有利ベータ - アドレナリン受容体を遮断する心臓選択。β遮断薬（オクスプレノロール、ピンドロール、アセブトロール、タリノロール）のいくつかは、気管支喘息患者における徐脈、心不全でそれらを使用することが可能となる交感神経興奮作用を持ちます。

Rizlichayut短い（プロプラノロール、オクスプレノロール、メトプロロール、アセブトロール）、β遮断薬、媒体（ピンドロール）および長い（アテノロール、ベタキソロール、ビソプロロール）アクションの作用の持続時間。

このグループの薬物の本質的な利点は、抗狭心症活性、心筋梗塞の発症を予防する可能性、心筋肥大の発症の減少または減速である。

この群の調製物は、腎臓への血液供給を抑制せず、腎機能の低下を引き起こさない。GFRの長期治療では、尿排泄およびナトリウム排泄は初期値のままである。高用量の薬物を治療する場合、RAACはブロックされ、高カリウム血症が発症することがある。

ベータブロッカーの治療における副作用：

• 洞静脈炎（心拍数が毎分50未満）。
• 動脈低血圧;
• 左室不全の増加;
• 様々な程度の房室ブロック。
• 気管支喘息または他の慢性閉塞性肺疾患の悪化;
• 特に糖尿病の不安定な経過を有する患者における低血糖の発症;
• 間欠性跛行およびレイノー症候群の悪化;
• 高脂血症の発症;
• まれに性機能の違反を観察する。

ベータブロッカーの準備は以下の場合には禁忌です。

• 急性心不全;
• 洞静脈炎が顕著である。
• 洞結節の衰弱症候群;
• IIおよびIII度の房室封鎖;
• 気管支喘息および重篤な気管支閉塞性疾患が挙げられる。

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

利尿薬

このグループの準備は、体内のナトリウムと水分を除去するように設計されています。すべての利尿薬の作用の本質は、ナトリウムの再吸収を遮断し、ナトリウムがネフロンを通過するときに水の再吸収が減少することである。

なぜなら電解質組成物の細動脈壁の変化（ナトリウム収率）によるナトリウムおよびOPSを低減することができるの一部交換の損失に循環血液量及び心拍出量を減少させ、血管作用性ホルモンを昇圧に対するそれらの感受性を低下させるに基づいて血圧降下作用natriyuretikov。さらに、併用療法の抗高血圧症薬中に利尿剤は血圧降下作用を増強降圧薬のnatriyzaderzhivayuschey主効果をブロックし、同時に複数の患者への食事がより受け入れ作り、塩体制を拡張できるようにすることができます。

保存腎機能の患者における腎性高血圧の治療のために、遠位尿細管に作用する最も広く使用されている利尿薬：サイアザイド系利尿薬グループ - ヒドロクロロチアジド（ヒドロクロロチアジド、Adelphanum-ezidreks）とサイアザイド系利尿薬 - インダパミド（arifon）。

高血圧の治療は、少量のヒドロクロロチアジド（1日1回12.5-25mg）を使用して行われます。薬物は、腎臓を通して変化なく放出される。それはGFRを低下させる性質を有するので、その使用は腎不全（血清クレアチニンレベルが210mmol / lより大きく、GFRが30ml /分未満）で禁忌である。

親油性のためにインダパミドは血管壁に選択的に蓄積し、長い半減期（18時間）を有する。抗高血圧薬の用量は1日1回2.5mgです。プロスタサイクリンの産生を刺激し、それによって血管昇圧アミンの作用に対してより感受性を提供するフリーの細胞内カルシウムのレベルを減少させる性質を有するだけでなく、血管拡張作用を引き起こす能力に関連した抗高血圧その作用機序。大量の治療用量（1日あたり40mgまでのインダパミド）を投与すると、この薬剤の利尿効果が発現する。

腎機能障害および糖尿病の患者の腎動脈高血圧症を治療するために、利尿薬のループ領域に作用する利尿薬が使用されている。ループ利尿薬から、フロセミド（Lasix）、エタクリン酸（uretite）、ブメタニド（burinex）が臨床で最も一般的です。

フロセミドは強力なナトリウム利尿作用を有する。フロセミドの適用におけるナトリウムの損失と並行して、体内からのカリウム、マグネシウムおよびカルシウムの排出が増加する。薬物の作用期間は短い（6時間）、利尿作用は用量依存的である。この薬剤はGFRを上昇させる能力を有するので、腎不全患者の治療に適応される。フロセミドは、40~120mg /日で経口、筋肉内または静脈内で250mg /日まで処方される。

すべての利尿薬の副作用の中で、チアジド利尿薬でより顕著な低カリウム血症が最も重要です。低カリウム血症の是正は、カリウム自体が血圧を下げるのに役立つので、動脈性高血圧の患者に特に重要である。血清カリウム値が3.5 mmol / l以下に低下した場合は、カリウム含有薬を追加する必要があります。他の副作用のうち、高血糖値（サイアザイド系利尿薬、フロセミド）、高尿酸血症（サイアザイド系利尿薬のより顕著使用）、胃腸障害、勃起不全の開発を持っています。

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

アルファ遮断薬

抗高血圧薬のこのグループの中で、プラゾシン、そして最近、新薬であるドキサゾシン（例えば、カルデュラ）が最も一般的になっている。

プラゾシンは、シナプス後α1-アドレナリン受容体の選択的アンタゴニストである。薬物の抗高血圧効果は、OPSの直接的な低下と関連している。プラゾシンは静脈経路を拡張し、予負荷を減少させ、心不全患者の併用療法に使用することを正当化する。

プラゾシン摂取の降圧効果は、0.5〜3時間後に発生し、6〜8時間持続する。薬剤の半減期は3時間で、それは胃腸管を排泄するため、腎不全には用量調節を必要としません。プラゾシンの最初の治療用量は、1日あたり0.5〜1mgであり、1〜2週間、1日あたり3〜20mg（2〜3回）に増加する。薬物の維持用量は5〜7.5mg /日である。プラゾシンは、腎臓の機能に好影響を与える：腎臓の血流を増加させ、糸球体濾過の価値を高める。この薬物は、脂質低下特性を有し、電解質組成物にほとんど影響を与えない。上記特性は、慢性腎不全における薬物の処方に寄与する。副作用には、姿勢低下、めまい、眠気、口渇、インポテンスが含まれます。

ドキサゾシン（例えば、カルドゥラ）は、構造的にはプラゾシンと類似しているが、延長された効果を有する。この薬物はOPSを有意に減少させ、抗アテローム発生特性が顕著である（総コレステロール、LDLコレステロールおよびVLDLのレベルを低下させ、HDLコレステロールのレベルを増加させる）。炭水化物代謝に対する薬物の負の効果はない。これらの特性により、糖尿病患者の高血圧症の治療薬としてドキサゾシンが選択されています。ドキサゾシンは、プラゾシンと同様に、腎不全の段階で腎動脈性高血圧を有する患者におけるその使用を決定する腎機能に有益な効果を有する。薬物を摂取する場合、血液中のピーク濃度は2〜4時間で得られます。半減期は16〜22時間以内であり、治療薬の投与量は1日1回1〜16mgである。副作用には、めまい、吐き気、頭痛が含まれる。

これらの最新の抗高血圧薬は、腎動脈性高血圧症の治療において最も有効である。しかしながら、単独療法を伴う提示された薬物のそれぞれは、腎臓の患者の半分だけで血圧の正常化をもたらす。この状況は、主に異なる作用機序を有する抗高血圧薬の組み合わせを使用している場合にのみ、その補正の可能性を判断独立因子の数を含む、腎性高血圧の病因の特徴によるものです。例えば、ACE阻害剤、またはATI受容体のアンタゴニスト、または利尿剤を含むβ遮断薬など、いくつかの薬剤の組み合わせを使用することが可能である。β-アドレナリン遮断薬と組み合わせたジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬などが挙げられる。

腎機能が維持された腎動脈性高血圧症では、2種類の抗高血圧薬を併用することができ、動脈圧の補正が効果的でない場合、第3薬の導入により治療法を強化することができる。腎機能が低下すると、3つ、時には4つの抗高血圧薬の組み合わせを使用することで本当の成功を収めます。これらの組み合わせでは、抗高血圧薬の最適な「働き」のために低塩分を作るという目的で利尿薬を含める必要があります。

結論として、腎疾患における高血圧症の治療は腎不全と生活伸長期間の透析前の患者の進行の抑制につながることに留意すべきである「EBM」で確認しました。

[43], [44],