動脈瘤破裂の診断

動脈瘤破裂の診断は、上記の臨床像と追加の検査方法に基づいて行われます。年齢と併存疾患（血管炎、糖尿病、血液疾患、腎性高血圧、高血圧）に関する情報は常に考慮されます。

動脈瘤破裂は、高血圧の既往歴のない若年者や中年者に最も多く発生しますが、高血圧の既往歴があっても動脈瘤破裂の可能性が否定されるわけではありません。過去に同様の意識障害を伴う突発性頭痛発作と局所神経症状を経験したことがある場合は、動脈瘤からの出血の可能性が非常に高くなります。同時に、このような発作が3回以上発生し、患者の機能が保たれている場合は、動静脈奇形の破裂を考慮する価値があります。動静脈奇形の破裂は、経過が比較的軽度であるためです。

重要な方法は、両上腕動脈の血圧を測定することです。これまでに高血圧を経験したことのない人が高血圧を発症した場合、動脈瘤からの出血の可能性が疑われます。

くも膜下出血を確定診断する簡便かつ簡便で、診断的にも有用な方法は腰椎穿刺です。破裂後数時間以内に実施可能であり、髄膜症候群がある場合は必ず適応となります。

腰椎穿刺の禁忌は次のとおりです。

• 脱臼症候群;
• 脳脊髄液経路の閉塞;
• 重度の生命機能障害：チェーンストークス型、ビオ型、末期型の呼吸器疾患、低下傾向のある不安定な血圧（収縮期血圧100 mm以下）。
• 背中の頭蓋内血腫の存在
• 頭蓋窩。

脳脊髄液を大量に除去することは、出血を繰り返す可能性があるため、推奨されません。脳脊髄液圧を測定し、2～3 ml を採取して分析することで、脳脊髄液への血液の混入が技術的に誤った操作によるものではないことを確認するだけで十分です。ご存知のように、発生した出血の特徴的な症状は、脳脊髄液への血液の著しい混入です。純粋な血液なのか、血液で濃く染まった脳脊髄液なのかを視覚的に判断することは、しばしば困難です。後者の確認は、圧力計で測定した高い脳脊髄液圧と、ガーゼ ナプキンに血液を一滴垂らす簡単なテストで行います (血液の一滴は均一な赤色ですが、血液で染まった脳脊髄液は 2 色の滴を残します。中央には濃い色の点があり、その周囲をオレンジ色またはピンクの光輪が囲みます)。脳くも膜下腔から下降した血液の場合、遠心分離を行うと、沈殿物中に多くの溶血赤血球が、上清中に遊離ヘモグロビンが存在するため、上清の色はピンク色または緋色になります。髄液の浄化が既に進行している後期に検査を実施すると、髄液はキサントクロミック色を呈します。入院が遅れた場合でも、髄液の分光光度計による分析によって髄液中の血液の存在を判定することが可能であり、4週間後でもヘモグロビン分解産物の検出が可能です。

動脈瘤破裂の診断と収縮性狭窄性動脈症のモニタリングにおける重要な現代的方法は経頭蓋ドップラー超音波であり、診断と治療方針の選択において極めて重要です。この方法は、よく知られているドップラー効果に基づいています。運動中の血球から反射された超音波信号は周波数を変化させ、その変化の程度によって血流の線速度が決まります。その加速は（ベルヌーイの法則によれば）検査対象の血管の内腔の狭小化、つまり血管痙攣または動脈症を示します。多節性およびびまん性動脈症は動脈瘤破裂の特徴であり、内腔狭小化が顕著であるほど、収縮期血流速度が上昇し、脈動指数（PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage、ここで LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2）が高くなります。

これに応じて、中等度、重度、および重篤な動脈症が区別されます。これらのデータにより、適切な治療戦略を選択できます。患者が重篤な動脈症を患っている場合、外科的治療は禁忌です。動態経頭蓋ドップラーグラフィーは、脳血流の状態を評価することを可能にし、それに基づいて、個々の予後の悪化を最小限に抑えながら外科的介入の最適な時期を選択します。すでに述べたように、このような期間は、動脈瘤破裂の12〜14日後に最も頻繁に発生します。出血の初日からニモトップを使用すると、より早い時期に手術を行うことができます。血管腔の狭窄のダイナミクスは臨床像と相関しています。虚血が深刻化すると、患者の状態の悪化、局所的な神経症状の増加、および意識の進行性障害が伴います。

同様の相関関係が、体軸コンピュータ断層撮影（ACT）データでも観察されます。後者は診断だけでなく予後予測の価値もあり、適切な治療戦略を選択し、結果を予測することを可能にします。ACTデータはSAHを明らかにすることができ、場合によっては脳底槽内の局所的な血液蓄積から破裂した動脈瘤の位置に関する情報が得られることもあります。患者の15～18％では、ACTにより様々な量の脳内血腫、脳室内出血が明らかになります。脱臼症候群の重症度は非常に重要です。脳室の変形や変位、それを囲む橋槽の可視化と状態が重要です。側頭テントヘルニアの場合、この槽が変形しているか全く可視化されていないため、予後価値は低くなります。これに加えて、ACTは脳の虚血性浮腫領域を、そのサイズと位置の詳細とともに可視化することを可能にします。

症状の重症度、臨床像、経頭蓋ドップラー超音波検査、ACT、脳波検査（EEG）に応じて、血管痙攣 - 動脈症によって引き起こされる脳虚血の重症度は、代償性、亜代償性、非代償性の 3 段階に分類されます。

1. 代償性虚血は、以下の特徴によって特徴付けられます。HN に従って I-II 度に該当する患者の状態、弱く発現する局所症状、脳底動脈の 2-3 セグメントが関与する CSA、脳の 1-2 葉をカバーする軸方向コンピューター断層撮影による虚血、タイプ II EEG (VV Lebedev、1988 によると - 脳の生体電気活動の中程度の障害、帯状変化は保持されます。後頭誘導では、多形性アルファリズムが記録され、前中心誘導では -0 活動が軽度に発現します)。
2. 代償不全性虚血: HH によるグレード III に該当する患者の状態。動脈痙攣および虚血の領域に対応する顕著な症状群。CSA が動脈の 4～5 セグメントに広がり、ACT による虚血プロセスが 2～3 葉に広がり、タイプ III EEG (顕著な電気活動の障害、a-0 範囲の多形活動を背景とした a リズムの障害、1 ミリ秒以上続く高振幅の両側同期性徐波活動のバーストの記録)。
3. 非代償性虚血：HN グレード IV-V による病状の重症度、完全な機能喪失までの著しい局所神経症状、脳脊髄路 (CSA) が基底動脈の 7 セグメント以上に広がる、ACT による虚血の罹患率は 4 葉以上、タイプ IV EEG の変化 (脳の生体電気活動の著しい障害、A 範囲の両側同期性の活動がすべての誘導において優勢)。

動脈瘤破裂から1日目の患者の状態の重症度は、動脈症（まだ発症しておらず、動脈の狭窄は筋原性のメカニズムによるもので、動脈痙攣として分類できる）よりも、くも膜下出血の程度、脳室への血液の侵入、脳内血腫の存在と局在に大きく左右されます。一方、4日目から7日目、特に2週目は、状態の重症度は主に動脈症の重症度によって決まります。このパターンを考慮すると、上記の段階分けは出血の全期間において完全に許容できるものではなく、多因子分析を用いて患者の入院が遅れた場合の虚血の進行による外科的リスクを判断することが可能です。したがって、脳虚血の代償の場合は外科的介入を直ちに行うことができますが、代償不全状態では介入の必要性は個別に判断されます。非代償性虚血は外科的治療の禁忌であり、そのような患者は状態が改善するまで積極的な保存療法を受ける必要があります（通常、生存患者の場合は 3 ～ 4 週間後には治療が可能になります）。

脳血管の動脈瘤診断における「ゴールドスタンダード」は脳血管造影です。この検査では、動脈瘤嚢、瘤を運ぶ動脈、瘤頸部の重症度、場合によっては娘嚢（破裂部位）、動脈瘤内の血栓の存在、動脈疾患の重症度と有病率を特定できます。血管造影の情報量は、検査方法と血管造影装置の診断能力の解像度に依存します。現代の血管造影装置は、血管造影画像をコンピュータ数学的に処理するシステムを備えており、動脈の必要な部分のコントラストを高め、そのサイズを拡大し、検査領域に重なる骨構造や二次血管の像を除去することができます（デジタルサブトラクション血管造影）。この方法は、造影剤の使用を最小限に抑えながら 1 回の検査ですべてのプールを造影できる、血流の線速度を計算する機能を使用して血管床を通る造影剤の動きを継続的に示す (ビデオ モニタリング)、必要な角度で多軸血管造影を実行するなど、従来のマルチ シリーズ方法に比べて次のような利点があります。

この技術を用いた診断精度は95%に達します。しかし、急性期に実施された血管造影検査は偽陰性となる可能性があります。一部の症例（2%）では、動脈瘤嚢が血栓性腫瘤で満たされている場合や、構造の造影効果がない隣接動脈部分の重度の痙攣が原因で偽陰性となる可能性があります。10～14日後に再検査を実施することで、動脈瘤を検出できます。世界の文献によると、これらの病的な構造はSAH患者の49～61%で検出されます。その他の出血は、他の原因（血管造影で可視化されない細小動脈瘤、動脈性高血圧、腫瘍、アミロイド血管症、凝固障害、動脈硬化性血管壁病変、血管炎、遺伝性出血性毛細血管拡張症）によって引き起こされます。

この研究の禁忌は次のとおりです。

• 重度の中枢呼吸器障害（頻呼吸、異常呼吸、自発呼吸停止）、重度の頻脈性不整脈。
• 100 mm レベルで薬物療法を含む低血圧傾向のある不安定な全身動脈圧（60 mm 未満の圧力では、血管造影中に「造影停止」または偽頸動脈血栓症が観察されます。これは頭蓋腔内の過剰な圧力が内頸動脈の圧力を超えることによって引き起こされ、造影剤を含む血液が頭蓋内血管に浸透せず、動脈瘤の診断が不可能です）。
• 気道閉塞による呼吸器疾患（解消されるまで）。

患者の状態が HH で IV-V の場合、緊急手術が必要な場合にのみ検査を実施できます。それ以外の場合は、患者の状態が改善するまで検査を延期することをお勧めします。

血管造影の実施方法は多岐にわたりますが、穿刺法とカテーテル法の2つのグループに分けられます。穿刺法はセルジンガー法に基づいて行われ、造影剤を注入するためにどの動脈を穿刺するかのみが異なります。最も一般的なのは、頸動脈造影（総頸動脈への造影剤注入）と腋窩動脈造影（腋窩動脈への造影剤注入）です。腋窩動脈造影では椎骨動脈の造影が可能で、右側に行う場合は右椎骨動脈と右頸動脈の血管流域を同時に造影します。

穿刺法は動脈の造影効果が高く、患者の忍容性が高く、造影剤の使用量が少ないため合併症も少ないという利点があります。この方法の欠点は、脳のすべての動脈流域に関する情報を1回の検査で得ることができないことです。そのため、動脈瘤の診断では、カテーテル挿入法や選択的血管造影法がよく用いられます。通常、カテーテルは大腿動脈から大動脈弓に挿入され、そこから脳に血液を供給するすべての動脈に順番に挿入されます。こうして、1回の検査で脳のすべての動脈流域に関する情報を得ることができます。これは、臨床像と追加の検査方法のデータによって動脈瘤の位置を特定できない場合に特に重要です。さらに、既に述べたように、10～15%の患者には異なる動脈に複数の動脈瘤が存在するため、すべての流域に関する情報も必要です。この方法の欠点は、労力がかかることです。検査期間の長さと大量の造影剤の使用は、場合によっては血管痙攣の悪化や脳虚血の悪化といった合併症を引き起こす可能性があります。これらの現象は原則として可逆的であり、薬物療法によって効果的に排除できます。

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