ドナーの選択と肝移植手術

肝臓移植のためのドナー選定のプロセスは標準化されています。しかし、異なる診療所での「良い」または「悪い」肝臓の基準は異なります。肝臓移植の必要性が高まっているため、以前は不適切と考えられる臓器提供機関が使用されていました。グラフト不全に関連した失敗の数に有意な増加はなかった。

インフォームドコンセントは、ドナーの親戚によって与えられる。ドナーの年齢は2ヵ月から55才までです。肝臓のドナーは頭蓋脳損傷を受けた人であり、その結果脳は死に至った。

彼らは、心臓血管系の適切な活動を支援し、呼吸の機能を果たし、肺の人工換気が行われる。心臓を収縮させるドナーからの肝臓および他の重要な器官の移植は、正常な体温で現れる虚血を最小限に抑え、移植の結果に大きく影響する。

ドナーは、糖尿病や肥満を含む他の病気を持つべきではありません。組織学的検査は、肝臓の脂肪の変化を除外すべきである。ドナーは、長期の動脈低血圧、低酸素症、または心停止の期間を有するべきではない。

ABOシステムの血液群を考慮しない肝臓移植は、重篤な拒絶反応を招く可能性がある。このような肝臓は、緊急事態の緊急時に使用することができる。

HLAシステムを通じてドナーを選択することはより困難である。HLAクラスIIの特定の抗原との不適合性は、特に胆管の消失の症候群の発症を予防する上で利点をもたらすことが証明されている。

ドナーは、ウイルス性肝炎BおよびCのマーカー、CMVおよびHIVに対する抗体について検査される。

ドナーとレシピエントの活動の詳細は多くの研究で議論されている。肝臓を分離した後、それを導入脾静脈リンゲル液を介して、さらに大動脈と門脈千ミリリットルウィスコンシン大学の溶液に冷却されます。下大静脈の遠位端に挿入すると、静脈流出を提供することができる。切除した後、さらに肝動脈と門脈千ミリリットルウィスコンシン大学の溶液に冷却肝臓で洗浄し、ポータブル冷蔵庫で氷の上にビニール袋にこの溶液中に保存。この標準的な手順は、より都合の良い時間に受信者「poluplanovoy」となんとかの操作を行って、11-20時間にドナーの肝臓の保存を上昇させています。同じ外科医がドナーとレシピエントで手術を行うことができます。臓器保存の更なる改善は、肝臓が移植センターに送達された後に自動灌流装置を使用することを含む。移植の生存率は、核磁気共鳴を用いて調べることができる。

ドナー肝臓を選択する際には、可能であれば、レシピエントの解剖学的特徴をサイズおよび形状に適合させることが必要である。ドナー肝臓のサイズは、それより大きくすべきではなく、可能であれば、レシピエントのサイズより小さくすべきである。時には、小さなサイズの肝臓が大量のレシピエントに移植されることがあります。ドナーの肝臓は、レシピエントの体重、年齢および性別に対応する寸法に達するまで、約70ml /日の容量で容量が増加する。

受取人での操作

肝臓移植手術の平均期間は7.6時間（4〜15時間）である。平均して、17（2〜220）用量の赤血球塊が注がれる。赤血球を回収する使用済み装置は、腹腔に注入された血液量の約3分の1を貯蔵することを可能にする。この場合、血液は吸引され、繰り返し洗浄および再懸濁された後の赤血球は患者に投与される。

肝臓のゲートの解剖学的構造、肝臓の上下の中空静脈を分離する。分離された血管はクランプされ、交差され、次いで肝臓が除去される。

ドナー肝の移植中、脾臓および中空静脈系の血流を中断しなければならない。心臓期には、ポンプの助けを借りて静脈バイパスバイパスは、体の下半分に血液の沈着と腹腔の浮腫を防止します。カニューレを下部中空（大腿静脈を通して）および門脈に配置し、血液の流出を鎖骨下静脈内で行う。

Venovenous bypassは出血を減らし、許容される手術時間を延長し、その実施を容易にする。

すべての血管吻合の適用は、移植された肝臓における血流の回復の前に完了する。門脈の血栓を排除する必要があります。しばしば肝動脈の異常があり、再建のために、ドナー血管移植片を使用すべきである。

吻合は、通常、中空静脈の超肝臓部、中空静脈の乳頭部、門脈、肝動脈、胆管の順に施行される。胆道再建は、通常、T字型排液に胆道胆道摘出術を施すことによって行われる。レシピエントが罹患している場合、または胆管がない場合、胆管吻合術は、Rouxによって神経筋ループがターンオフされた側で終了する。腹腔を縫合する前に、外科医は、通常、残りの出血源を特定して除去するために約1時間待機する。

肝臓の部分の移植（肝臓の縮小または分割）

移植のために小型の臓器提供機関を入手することが困難なため、児童は成人献血者の肝臓の一部を使い始めた。この方法は、1つのドナー器官から2つの生存可能な移植片を提供するが、通常は左葉または左の側方部分のみが使用される。レシピエントとドナーの体重の比率は約3：4でなければなりません。小児における肝臓移植の75％において、成人の縮小ドナー器官を使用する。

結果は、臓器全体（1年生存率はそれぞれ75及び85％で移植におけるほど満足のいくものではない。門脈の形成不全による移植に手術し、不十分な血液供給の際の血液損失を増加含めた合併症の多くは、あります。小児の移植片と胆管合併症の損失がより一般的です大人よりも。

生存関連ドナーからの肝臓移植

特別な状況では、通常小児において、生存関連ドナーからの肝臓の左側方切片を移植として使用することができる。生きている献血者は、自発的なインフォームド・コンセントを手術に提出しなければならない患者の血縁者である。これは、死体ドナー臓器の不在下で移植を得ることを可能にする。このような手術は、肝疾患の末期段階の患者または死体器官の移植が禁止されている国で実施される。高レベルの外科技術および麻酔、ならびに集中治療の場合、ドナーのリスクは1％未満である。入院期間は平均11日間で、失血量はわずか200〜300mlです。ときどき、ドナーは、手術中およびそれの後、例えば胆管および脾臓または膿瘍形成に対する損傷のような合併症を発症することがある。

この手術は主に小児で行われます。原発性胆汁性肝硬変や、死体肝臓を緊急に入手する可能性のないFPNで使用されました。手術の不利な点は、心理学的検査や自己血液の調製を含む、術者の術前準備のための時間の欠如でもある。

異所性補充肝移植

異所移植では、ドナー肝臓の健康な組織をレシピエントに移植し、肝臓を残す。この操作は、肝臓の再生およびある種の代謝異常の治療のための希望がある場合にFPNを用いて行うことができる。

通常、縮小移植片が使用される。ドナー肝臓の左シェアを除去し、右葉の血管を門脈およびレシピエントの大動脈と吻合する。ドナーの肝臓は肥大化し、レシピエント自身の肝臓は萎縮する。

患者の肝機能の回復後、免疫抑制療法は停止される。この時間までに、追加の肝臓は萎縮し、除去することができる。

異種移植

ヒヒ肝臓の移植は、肝硬変末期のHBV陽性患者およびHIV陽性患者で行った。初期の結果は良好であったが、70日後に患者は細菌性、ウイルス性および真菌性の感染症の組み合わせで死亡した。このような作業は、問題の倫理的側面や動物権の保護に関連するものを含め、未解決の問題の数に起因するものであり、将来行われなかった。

小児科における肝移植

病気の子供の平均年齢は約3歳です。移植は1歳未満の小児において首尾よく行われた。主な困難は、成人ドナー肝臓の減少または分離に由来する移植片の使用を必要とする、子供のためのドナーの選択にある。

肝臓移植後の子どもの成長と生活の質は損なわれません。

小さなサイズの血管や胆管は技術的困難を引き起こす。手術前に、CTまたはより好ましくは磁気共鳴イメージングを用いて患者の解剖学的特徴を調査することが必要である。肝動脈の血栓症は少なくとも17％の症例で観察される。再移植がしばしば必要である。胆道合併症の頻度も高い。

3歳未満の小児では、年間生存率は75.5％である。シクロスポリンの使用だけでなく、移植後に腎機能が悪化する可能性があります。伝染性合併症、特に水痘、ならびにウイルスEBV、マイコバクテリア、カンジダ属およびCMVの真菌によって引き起こされる疾患がしばしば発症する。

免疫抑制

通常、多成分療法が行われ、プロトコルの選択は特定の移植センターによって決定される。ほとんどの診療所では、シクロスポリンとコルチコステロイドの併用を使用します。

シクロスポリンは、術前期間に経口で処方することができる。薬物を内部に取り込むことが不可能な場合、静脈内投与される。シクロスポリンの投与は、メチルプレドニゾロンの静脈内投与と組み合わされる。

移植後、シクロスポリンは、薬物の経口投与が不十分である場合には、分量で静脈内投与される。平行して、静脈内にメチルプレドニゾロンを注射し、最初の週の終わりまでにその用量を0.3mg / kg /日に減少させる。可能であれば、経口的に薬剤を処方することによって治療を継続する。他の移植センターでは、シクロスポリンは移植前に使用されないが、アザチオプリンはメチルプレドニゾロンと共に処方される。シクロスポリンが腎機能の妥当性を確かめるために入り始める。長期維持療法は、通常シクロスポリンを1日あたり5-10mg / kgの用量で行う。

シクロスポリンの副作用には腎毒性があるが、糸球体濾過は通常数ヶ月後に安定する。腎毒性は、アミノグリコシドなどの薬剤の選定によって増加する。電解質障害には、高カリウム血症、高尿酸血症および血清マグネシウムの減少が含まれる。動脈性高血圧、体重減少、多毛症、歯肉肥大および糖尿病もまた可能である。長期的には、リンパ増殖性疾患が観察され得る。胆汁うっ滞の可能性のある開発。神経毒性は、精神障害、発作、振戦、および頭痛によって現れる。

血液中のシクロスポリンおよびタクロリムスの濃度は、他の薬物の同時投与によって変化し得る。

シクロスポリンは高価な薬です。治療効果の幅が小さいため、治療の注意深い監視が必要である。血中の真の濃度を最初によく決定し、定期的に定期的に決定する必要があります。用量の選択は、薬物の腎毒性に基づく。副作用は、シクロスポリンがアザチオプリンで置き換えられるまで、用量の減少を必要とすることがある。

タクロリムス（FK506）は、マクロライド基からの抗生物質であり、構造はエリスロマイシンと幾分類似している。この調製は、シクロスポリンよりもインターロイキン-2（IL-2）合成およびIL-2受容体発現のより強い阻害を引き起こす。この薬物は、移植された肝臓の拒絶の繰り返しの危機を伴う患者を救うために使用された。レシピエントの生存率および移植の生存率に対する効果において、それはシクロスポリンに匹敵する。タクロリムスは、拒絶反応の治療およびコルチコステロイド療法の必要性に対して、急性および難治性のエピソードを生じることは少なくなる。しかしながら、治療の中断を必要とする副作用の数は、シクロスポリンの場合よりも多い。これらには、腎毒性、真性糖尿病、下痢、悪心および嘔吐が含まれる。タクロリムスを伴う神経学的合併症（振戦および頭痛）は、シクロスポリンよりも一般的である。タクロリムスの任命の主な適応は、難治性の拒絶反応である。

シクロスポリン（およびタクロリムス）と他の薬物との相互作用

シクロスポリンの濃度を増加させる

• エリスロマイシン
• ケトコナゾール
• コルチコステロイド
• メトクロプラミド
• ベラパミル
• ジルチアゼム
• タクロリムス

シクロスポリンの濃度を下げる

• オクトレオチド
• フェノバルビタール
• フェニトイン
• リファンピシン
• 腐敗の
• オメプラゾール

アザチオプリンの副作用-骨髄鬱病、胆汁うっ滞、骨折、びらん性びらん性線維症および静脈閉塞性疾患。

細胞の移動とキメラ性

ドナー細胞は、ドナー肝のレシピエントに見出された。このキメラシスは、宿主の免疫系に影響を及ぼし、臓器組織に対する寛容の発達を引き起こす可能性がある。5年後、免疫抑制療法は移植片拒絶を発症する恐れなしに停止することができる。残念なことに、約20％の症例で完全な中止が可能であり、レシピエントの55％において薬剤の用量が大幅に減少する。自己免疫性肝炎に関連して行われる肝臓移植患者では、免疫抑制剤の投与量の減少は、この疾患の再発を招く可能性がある。

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