肝移植後の術後期間

肝臓移植後の術後期間は、特に成人患者では容易ではない。膿瘍の排液、胆道再建や出血の止めなど、さらに外科的処置が必要な場合があります。

20-25％の患者では、肝臓移植が必要です。主な適応症は、主にCMV感染の背景にある、機能しない移植片、肝動脈の血栓症および慢性拒絶である。血液透析が必要な場合があります。結果は一次移植よりも悪い。

有害な予後因子には、手術前の枯渇および重篤な全身状態、小児のC群に対する肝硬変を有する患者に属し、血清クレアチニンレベルおよび重篤な凝固障害を増加させることが含まれる。結果はまた、手術中の輸血量およびその成分、移植後の血液透析の必要性および重度の拒絶反応の影響を受ける。肝硬変や門脈圧亢進症のない患者では手術が容易である。これらの患者の周術期の死亡率ははるかに低い。

操作に関連した死亡の原因：感染を伴うことがある手術機器に伴う合併症（初期または後期）、有効期限の胆汁及び肝臓の拒絶は、多くの場合、免疫抑制剤の大量投与の使用に伴います。

患者は通常、集中治療室で約10日間、病院や外来で2ヶ月治療されます。完全な回復期間は6ヶ月後に終了します。しかし、生存者の生活の質と幸福感が大幅に改善されたが、生存患者の9カ月間の追跡調査では、43％のみが働き始めることができた。肝臓移植後に機能する能力は、年齢、移植前の障害の持続時間および職業的な活動のタイプによって著しく影響を受ける。

肝移植後生存している子供の87％以上が正常な成長、身体的および心理社会的発達を維持しながら完全に回復する。

移植後合併症

手術後の合併症は3つの主要なグループに分けることができます：

1. 1）一次移植の失敗（I-2日）;
2. 2）感染（3-14日またはそれ以上）。
3. 3）拒絶（5-10日から開始）。

合併症の3つのグループはすべて、同様の兆候、すなわち、高密度の痛みを伴う肝臓、進行性の黄疸、発熱および白血球症によって特徴付けられる。特別研究が提供されるべきである。これらは、CTスキャン、超音波ドップラーラジオアイソトープスキャンlidofeninom、血管造影、経皮的胆管造影のchrespechonochnaya（CHCHHG）と内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）が含まれます。

ドナー肝臓の生検は移植前、その後、手術後5日目、3週間目および1年目に行われる。移植後のドナー器官の機能を予測する明確な兆候はない。しかしながら、帯状または重度の局所壊死および好中球による浸潤の存在は、初期の合併症を発症するリスクが高いことを示している。

肝臓移植の合併症

	合併症
週1	主に非機能性グラフト 胆汁の満了 腎臓合併症 肺合併症 中枢神経系の合併症
1-4	細胞拒絶反応 胆汁うっ滞 肝動脈血栓症
5-12	CMVによる肝炎 細胞拒絶反応 胆道合併症 肝動脈血栓症 ウイルス性肝炎C
12-26	細胞拒絶反応 胆道合併症 ウイルス性肝炎B EBVによる肝炎 医療用肝炎
26以上	慢性拒絶（まれに） CMVによる肝炎 EBVによる肝炎 門脈の血栓症 初期疾患（HBVおよびHCV感染、腫瘍）の再発

主に非機能性グラフト

この合併症は、手術後24〜48時間の患者の5％未満で発症する。これは、ドナー肝臓の不十分な保存、特に低温保存期間、特に熱虚血の時間ならびに拒絶反応またはショックの亜急性反応の長期間（30時間を超える）期間に関連する。主な症状は、全身状態の悪化、血行動態の不安定化、腎機能障害、血圧上昇を伴う乳酸アシドーシス、ビリルビン値の上昇、カリウム、および血清トランスアミナーゼの活性が悪化することである。血液中のグルコースレベルは減少する。

治療の唯一の方法は再移植であり、自発的改善のために延期することはできません。

外科的合併症

外科的合併症は約半数の患者に発生し、6ヶ月以内に死亡リスクが有意に増加する（32％対11％）。ほとんどの場合、小径の血管や胆管を患う小児に発生します。

肝動脈、肝臓、門脈または下大静脈の狭窄または血栓症を検出するために、ドップラー超音波または必要に応じて血管造影法が用いられる。

肝実質の病変、肝臓付近の体液蓄積、胆管の拡張を特定するには、標準的な超音波またはCTを使用します。

胆管の変化を検出するために、T字型排液による胆道造影を行う。胆管を検出するためには、リボペニンを用いた放射性同位体スキャニングを用いることができる。

目指した穿刺は、あなたが流体の蓄積を吸うことを可能にします。

肝臓の嚢下壊死は、ドナーの体重とレシピエントの間のミスマッチによって引き起こされる。この壊死は、CTによって視覚化することができる。通常、それは自発的に解決されます。

罹患した肝臓の除去後、隔膜の腹腔内の部分が残っている場合、または以前の外科的介入または感染性合併症の結果として癒着がある場合、出血がより頻繁に観察される。治療は、輸血と、必要に応じて、再開腹手術からなる。

血管合併症

肝動脈の血栓症は小児で最も一般的です。手術後数日以内に発症する凝固亢進によって引き起こされる可能性があります。血栓症は急性であり、臨床的悪化、発熱および菌血症として現れることがある。数日または数週間で胆汁の出現を伴う無症状の経過もあり得る。肝動脈を通る血流の終了は、ドナー肝臓の一般的な胆管の壊死を引き起こし得る。その後、肝梗塞、膿瘍および肝内胆汁蓄積が起こることがある。診断は、ドップラー超音波を用いて確立することができる。血管造影では、診断を確認することができます。通常、この合併症を治療する唯一の方法は、肝臓移植であるが、バルーン血管形成術による血管吻合の狭窄の排除が記載されている。

門脈の血栓症は無症状で進行し、移植後数週間および数ヶ月後に静脈瘤から出血することによって明らかになる。場合によっては、有効な治療方法は、脾臓シャントおよびバルーン血管形成術の適用である。しばしば再移植の必要性がある。

肝静脈の閉塞は、しばしばバディ・キアリ症候群について肝臓移植が行われた患者で起こる。

中空静脈の超肝吻合の狭窄があることもある。この場合、バルーン拡張を行うことができる。

胆道からの合併症

胆汁分泌は、手術後10〜12日またはそれ以上独立して回復し、胆汁酸の分泌に大きく依存する。合併症には、胆汁の流れ、通常は総胆管の狭窄に起因するT字型排液および閉塞の不適切な配置が含まれる。

有効期限胆汁ができる（第30日肝移植後の）術後早期に発生し、T字型の排水を除去した後（手術後約4ヶ月後）、胆管又は後の時間における吻合の失敗に関連しています。腹部の痛みや腹膜症状は、免疫抑制療法の背景では顕著ではないかもしれません。

早期の出血は、3日目またはERCPHによる排液除去後のT型排液による日常的な胆管造影に基づいて診断される。リドフェニンでスキャンすると便利です。

肝移植後の胆道合併症

胆汁流

• 早期（3-4週間）
• 吻合に関連する
• T字型排水に関連する
• 後で（4ヶ月後）、T字型排水を除去した後

Strikturы

• 吻合（6-12ヶ月）
• 肝内ダクト（3ヶ月）

胆管流出は、通常、ステントの有無にかかわらず、鼻腔用カテーテルを挿入することによって治療される。吻合部からの胆汁の満了時、特にRouxによって空にされた空腸の肝臓を伴う胆嚢肛門吻合症から、外科的介入が通常必要である。

肝外吻合の構造は、手術後約5ヶ月で発生し、断続的な発熱および血清生化学パラメータの変動を伴う。CCHHGまたはERPHGをその後のステントの拡張および設置と共に行う。

非吻合（「虚血」）狭窄は、患者の2-19％に発生する。それらは、胆管周囲の動脈叢の損傷によって引き起こされる。要因によって長い冷虚血、肝動脈血栓症、血液の非互換性AB0システム拒絶、泡沫細胞および陽性リンパ球毒性適合性試験と動脈症が挙げられます。微小血管血栓症及び胆管の狭窄複数の虚血性分節外観をもたらす内皮okoloprotokovyh分節動脈を倒します。

虚血性狭窄は、通常、手術後数ヶ月に発症する。それらは、バルーン拡張およびステント配置によって排除される。慎重な措置が効果的でない場合、肝臓の再移植が必要な場合があります。早期の狭窄は、通常、再移植を必要とする。

腎不全

肝臓移植後、ほとんどの場合、乏尿が観察されるが、場合によっては、より顕著な腎不全が発症する。これは、以前の腎臓病、動脈性低血圧およびショック、敗血症、腎毒性抗生物質およびシクロスポリンまたはタクロリムスの使用によって引き起こされ得る。これらの要因はすべて、重度の移植片拒絶または感染性の合併症で起こる。血液透析を実施しても生存に影響はありません。

肺合併症

肺合併症の発生において、機械的要因が重要な役割を果たす。異常な肺血管チャネルを通過する空気は、脳の空気塞栓症につながる可能性があります。

乳児では、肝臓移植中の死亡は、小さな肺血管における血小板凝集の形成に起因する可能性がある。血管内カテーテル、血小板注入および血管床への肝臓組織の破片の侵入はまた、手術中の患者の死を招く可能性がある。

横隔膜の右のドームは、緩和の状態にあり、これと関連して、しばしば右肺の下部葉の無気肺が生じる。ある研究では、患者の20％が気管支鏡検査を受けていた。血小板減少症の成人における呼吸困難症候群は、内毒素血症によって引き起こされ、挿管が必要である。

ほとんどの場合、胸水が認められる。約18％の患者が胸膜腔からの自由な流体の排出を必要とする。約20％の患者が、肺炎、膿胸および肺膿瘍を含む感染性肺合併症を発症する。彼らはしばしば日和見微生物によって引き起こされる。

移植後の超ダイナミック症候群は時間とともに解決される。

肝臓 - 肺症候群は、通常、肝臓移植によって矯正されるが、移植後期間の経過は重度であり、長期の低酸素血症、機械的換気および集中治療の必要性を伴う。

手術中および術後期間中に、血管床の過負荷は、特に以前の肺高血圧症の患者において、肺水腫に至り得る。

非特異的胆汁うっ滞

非特異的な胆汁うっ滞は手術後最初の数日に一般的であり、血清ビリルビン値は14〜21日後に最大値に達する。肝生検では胆道の肝外障害が示唆されるが、胆管造影では病理学的変化は検出されない。この合併症の原因としては、保存、敗血症、出血および腎不全による軽度の肝臓障害が挙げられる。伝染性の合併症に対処することができれば、通常は肝臓や腎臓の機能が回復しますが、集中治療室では長期間滞在する必要があります。

拒絶反応

免疫学的観点から、移植学における肝臓は特権的な位置を占めている。それは、免疫系を攻撃するために他の臓器よりも耐性があります。肝細胞の表面上の表面抗原はより少なくてもよい。それにもかかわらず、ほとんど全ての患者は様々な重症度の拒絶反応のエピソードを有する。

細胞拒絶反応は、特定の細胞がドナーHLA系の抗原に関する情報を移植中の宿主Tヘルパーに伝達するときに開始される。これらのTヘルパー細胞はIL-2を分泌し、次にIL-2は他のTリンパ球を活性化する。移植片における活性化T細胞の蓄積は、T細胞媒介性細胞傷害効果および全身性炎症反応をもたらす。

過度の拒絶反応はまれであり、ドナー抗原に対する予備感作によって引き起こされる。急性（細胞性）拒絶反応は完全に可逆的であるが、慢性（慢性慢性）拒絶反応は不可逆的である。両方のタイプの拒否が同時に発生する可能性があります。日和見感染による拒絶反応の診断は困難であり、複数回の肝生検が必要である。拒絶反応を予防する目的で行われる免疫抑制療法は、感染性合併症の発症を促進する。

急性細胞拒絶反応

急性細胞拒絶の反応は、移植後5〜30日で起こる。患者は健康状態が悪いと訴え、低熱と頻脈が認められる。肝臓のサイズが大きくなり、痛い。血清ビリルビンレベルおよび血清トランスアミナーゼの活性が増加し、PVが増加する。肝臓酵素の活性の変化は非特異的であり、肝生検が必要である。

免疫細胞に浸潤するための主な標的は、胆管の上皮細胞および肝動脈および静脈の内皮である。拒絶反応は、門脈の炎症性浸潤、胆管の病変および門脈の内皮炎症および肝静脈の末端切片を含む古典的なトライアドによって明らかにされる。肝細胞の好酸球および壊死の可能性のある検出。

拒絶反応は、軽度、中等度および重度であり得る。動態の生検では、おそらく門脈のリンパ球の閉塞に起因する壊死の梗塞様ゾーンと同様に、薬物に対するアレルギー反応に似ている好酸球を同定することができる。肝動脈造影では、肝動脈の解離および狭窄が明らかになる。非常にまれなケースでは、急性拒絶反応はBTWRに行くことができます。肝臓組織中の低濃度のシクロスポリンまたはタクロリムスは、細胞拒絶を伴う。免疫抑制療法を強化することは、患者の85％において有効である。1日おきにメチルプレドニゾロン（3000mg）によるパルス療法を行う。ステロイド耐性拒絶の場合、モノクローナル抗体OKT3を10〜14日間処方する。タクロリムスを試すことができます。免疫抑制療法の効果がないため、このプロセスは、duktopenic拒絶反応の進行と共に進行する。非反発拒絶反応を伴う場合、移植が必要な場合がある。

慢性的なデトマトピネフ拒絶

この形式の拒絶反応により、胆管の進行性損傷および消失の徴候が注目される。このプロセスは、胆管の上皮上のクラスII HLA系の抗原の異常発現を伴う免疫機構に基づいている。胆管上皮上のクラスI抗原の発現を伴うHLAクラスI抗原とドナーおよびレシピエントの不適合性もまた重要である。

延性拒絶反応は、門脈管の50％における間葉および中隔胆管の喪失と定義される。ダクトの喪失の大きさは、門脈における肝動脈および胆管の枝の数の比として計算される（通常、この比は0.7を超える）。20の門脈を探索することが望ましい。泡沫細胞による粥状動脈瘤の抹消は、胆管の損傷を強める。組織学的変化の度合いによる盲腸拒絶は、軽度、中等度および重度であり得る。

単核細胞は胆管の上皮に浸潤し、その壊死および裂傷を引き起こす。その後、胆管が消え、門脈の炎症が解消される。より大きな動脈では、内膜下の泡沫細胞および内膜の硬化および過形成の変化が明らかになる。中枢性壊死および胆汁うっ滞が発生し、続いて胆汁性肝硬変が起こる。

早期の細胞の拒絶の後には通常、胆管の変性（約10日）とduktopeniey（約60時間）でduktopenicheskoe拒否（約8日）に従います。口腔拒絶反応は、通常、最初の3ヶ月間に発症するが、早期に発症する可能性がある。胆汁うっ滞の進行。

肝動脈造影では、有意に狭窄した肝動脈が検出され、末梢に沿って造影剤が充填されず、しばしば枝が閉塞する。肝動脈の大きな枝の閉塞は、胆管造影で明らかにされた胆管の狭窄をもたらす。CMV感染によって引き起こされたHolangteでは、硬化性胆管炎の画像も観察することができます。

開発プロセスの初期段階で一部の患者は、タクロリムス及びコルチコステロイドによる治療のプラスの効果をマークされているものの、Duktopenicheskoe拒絶は、免疫抑制剤の投与量を増やす停止することは通常不可能です。通常、治療の唯一の有効な方法は再移植である。不可逆的なduktopenicheskoeの拒絶反応は、免疫抑制のより良い方法の使用により減速する。

感染合併症

移植後の患者の50％以上が感染性合併症を発症する。感染は、既に移入された感染の再活性化、または日和見微生物による感染と関連しているため、主要であり得る。免疫抑制の程度を確立し、以前の感染に関する情報を得ることが重要です。

細菌感染症

細菌感染は、移植後最初の2週間以内に発生し、通常は外科的合併症と関連している。これらには、肺炎、創傷感染、肝膿瘍および胆道感染が含まれる。これらの合併症は、侵襲的介入（例えば、血管のカテーテル挿入）によって引き起こされる可能性がある。細菌感染は、通常、内在性微生物によって引き起こされるため、胆汁の選択的除染は、いくつかのセンターで予防目的で使用される理由です。

CMV感染

この感染症は、ほとんどの場合、肝臓移植を複雑にし、30％の患者で重度の症状が現れる。それは、ウイルスの再活性化によって引き起こされる原発性（供給源は輸血血液成分またはドナーの肝臓である）または二次的であり得る。単一の最も重要な危険因子は、ドナーにおける抗CMV抗体の存在である[48]。予防の主な尺度は、血清陰性ドナーからの肝臓の使用である。

肝臓動脈の再移植または血栓症を伴う抗リンパ球性グロブリンで治療する場合、感染の症例がより頻繁になる。

移植後90日以内に感染が現れ、ピークは28〜38日に低下する。グラフト機能が損なわれ、集中的な免疫抑制療法を必要とする患者では、CMV感染の期間は数カ月および数年で推定される。移植された肝臓の肝炎の最も一般的な原因は、サイトメガロウイルス感染である。

この疾患の臨床像は、発熱および血清トランスアミナーゼの活性の増加を伴う単核球症の症候群に似ている。重篤な形態の疾患では、肺が冒される。慢性感染は、胆汁うっ滞性肝炎および胆管の消失の症候群を伴う。

他の症状としては、ピザおよび胃腸炎に似た網膜炎が挙げられる。

肝生検では、CMVの核内封入体を有する多形核白血球およびリンパ球のクラスターが検出される。胆管および内皮の異常は認められない。SMUの初期抗原に対するモノクローナル抗体による染色は、この感染性合併症の適時診断に寄与する。密閉バイアル中の研究の培養方法は16時間以内に陽性結果を与える。

手術後1日から始まる長期間（最大100日間）のガンシクロビルは、CMV感染をほぼ完全に排除する。残念なことに、これは高価な治療方法であり、さらに、薬物は静脈内投与される。

可能であれば、免疫抑制剤の用量を減らすべきである。慢性CMV感染は肝臓移植の適応症である。

単純ヘルペス

この感染は、通常、免疫抑制療法の背景に対するウイルスの再活性化によって引き起こされる。肝臓生検では、ウイルス封入体に囲まれた壊死の退色領域が見える。アシクロビルの予防的使用後、ヘルペス感染はほとんど認められない。

EBV感染

これは小児における最も一般的な初発感染症です。それは単核球症と肝炎を引き起こす。しばしばこの病気は無症候性である。診断は血清学的に確立されている。リンパ増殖症候群は、びまん性リンパ節腫脹または内臓における広範なポリクローナルリンパ球増殖によって現れる合併症である。治療は、免疫抑制剤の投与量を減らし、高用量のアシクロビルを投与することからなる。

不利な予後を有するモノクローナルB細胞リンパ腫の可能性のある開発。

アデノウイルス感染

この感染は小児で起こる。それは通常、軽いコースを有するが、致命的な肝炎が発症することがある。具体的な治療法はありません。

チキンポックス

水痘は子どもの移植後の期間を複雑にする可能性があります。治療はガンシクロビルの静脈内投与からなる。

心筋感染

この感染症は通常肺にありますが、皮膚や脳の病変もあります。

真菌感染症

カンジダ症は、移植後最初の2ヶ月で観察される最も頻繁な真菌の合併症であり、通常16日目に発症する。真菌感染は生存を低下させる。選択される薬物はアンホテリシンBである。

ニューモシスチス肺炎

ニューモシスチス肺炎は、移植後最初の6ヶ月で発症する。診断は、気管支鏡および気管支肺胞洗浄に基づいて行われる。予防は、移植後最初の6ヶ月間Bactrim（septrim）錠1錠を毎日予定することである。

悪性腫瘍

被移植者の6％は、通常、移植後5年以内に悪性腫瘍を発症する。免疫抑制療法に関連する多くのものの出現。これらには、リンパ増殖性疾患、皮膚腫瘍およびカポジ肉腫が含まれる。肝臓移植を受けたすべての患者は、年1回の腫瘍学的検査を受けなければならない。

薬物毒性

胆汁うっ滞及び肝炎の兆候は、薬物、特に、アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムス、抗生物質、降圧薬と抗うつ薬の毒性効果によって引き起こされる可能性があります。

病気の再発

ウイルス性肝炎は2〜12ヵ月以内に再発し、1〜3年以内に肝硬変および肝不全に至ることがあります。ウイルス性肝炎は、最初の4週間後のいつでも発生することがあります。悪性肝細胞腫瘍は、移植後に再発するか、または手術後最初の2年間に通常転移する。

Badda-Chiari症候群は、抗凝固療法が中止された移植の直後に再度起こりうる。

中枢神経系からの毒性合併症

肝臓移植後、中枢神経系の重度の変化が生じることがある。患者の半数には痙攣がみられ、小児では成人よりも頻繁に発症する。シクロスポリンに起因するけいれんはフェニトイン療法に敏感ですが、この薬物はシクロスポリンの代謝を促進します。

中枢性多発性骨髄溶解は、おそらくシクロスポリンの毒性作用と組み合わせて、突然の電解質障害によって引き起こされる。CTスキャンは、脳の白質における啓発の焦点を明らかにする。

シクロスポリンは、血液中のリポタンパク分画に結合する。血清コレステロールが低い患者では、肝臓移植後に中枢神経系から毒性反応を発症する危険性が特に高い。

脳の梗塞は、手術中の動脈の低血圧または気泡または微小血栓によって引き起こされる塞栓症に起因する。

拒絶反応の治療に高用量のコルチコステロイドを使用すると、精神病を引き起こす可能性がある。

脳の膿瘍は、一般化された感染症の局所症状である。

頭痛は手術後最初の数週間に起こります。一部の患者では、その原因がシクロスポリン療法であるが、ほとんどの場合、その起源は不明のままである。

免疫抑制療法の一般的な副作用は振戦です。これは、特に、コルチコステロイド、タクロリムス、シクロスポリンおよびOKT3を引き起こし得る。振戦は通常悪く発現されるが、場合によっては、薬物の投与量の減少またはそれらの完全な排除が必要とされる。

再移植は、より顕著な精神障害、発作および運動機能の焦点障害を伴う。

骨の敗北

ドナー肝臓のレシピエントでは、通常、初期に種々の程度の肝臓骨形成異常により特徴付けられる。移植後期間では、骨組織の変化が悪化する。手術後第4ヵ月から第6ヵ月までの患者の38％において、脊椎の圧迫骨折が観察されている。骨関節系からの合併症の原因は多くある。これらには、胆汁うっ滞、コルチコステロイド療法および寝たきりが含まれる。時間とともに、骨組織の修復が行われます。

軟組織の異所石灰化

この合併症は拡散性を有し、呼吸不全および骨折を伴う。これは、輸血された新鮮な凍結血漿中のクエン酸塩に起因する低カルシウム血症、ならびに腎不全および二次性副甲状腺機能亢進症によって引き起こされる。組織への損傷および外因性カルシウムの任命は、軟組織におけるその沈着をもたらす。

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