水晶体緑内障

水晶体塊緑内障は、水晶体嚢の完全性が損なわれ、皮質とタンパク質が前房へ放出されたときに発症します。この状況は、白内障嚢外摘出術、嚢破裂を伴う水晶体外傷、そしてネオジムYAGレーザー後嚢切開術後に発生します。これらの手術では、遊離した水晶体粒子が線維柱帯を閉塞し、房水の流出が阻害されます。偽落屑症候群の患者において、後房内レンズの亜脱臼後に水晶体塊緑内障を発症した症例が報告されています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

レンズ核緑内障の病態生理学

緑内障の水晶体腫瘤における眼圧上昇は、以下の原因により引き起こされます。

• 水晶体粒子による線維柱帯の閉塞;
• 炎症細胞;
• 炎症の進行過程における末梢眼瞼前癒着および隅角閉鎖;
• 後癒着における瞳孔ブロック。

Epsteinらは、高分子タンパク質を可溶性水晶体タンパク質とともに灌流する場合と同じように、摘出したヒト眼に粉砕した水晶体物質を灌流した。水晶体物質の濃度が上昇すると、房水流出量が急激に減少した。前房に水晶体腫瘤がある患者全員が白内障手術後に眼圧上昇を経験するわけではなく、これは水晶体物質による線維柱帯の閉塞と貪食細胞による水晶体粒子の除去との間の動的バランスを示している。貪食細胞は線維柱帯内の水晶体粒子を貪食し、流出経路を除去する。マクロファージの内容物中にタンパク質と水晶体粒子が検出された。水晶体腫瘤緑内障患者では、線維柱帯除去機構が著しく過負荷になっているか、貪食細胞と線維柱帯装置が病的に変化している可能性がある。

ネオジムYAGレーザー嚢切開術後も眼圧の上昇がみられます。スミス氏は、ネオジムYAGレーザー嚢切開術後、房水流出量が減少することを発見しました。レーザー治療1時間後、眼内液流出量は平均43%減少し、眼圧は平均38%上昇します。レーザー手術後、流出量が正常化するまでには24時間から1週間かかります。ネオジムYAGレーザー嚢切開術後、スリットランプを用いて患者を観察すると、水晶体の嚢と皮質層の破片からなる粒子が観察されます。これが流出量の減少につながるメカニズムの一つと考えられています。

緑内障の症状（結晶塊）

角膜浮腫により視力が低下し、眼圧が著しく上昇すると痛みを訴える患者もいます。最近の外傷、白内障手術、レーザー治療の既往歴がある場合でも、白内障手術から数年後に眼圧上昇が起こることがあります。

臨床検査

水晶体腫瘤緑内障における眼圧上昇は、前房内を循環する水晶体物質の量と相関しています。水晶体タンパク質の放出から眼圧上昇の発現までには、数日から数週間の間隔が空くことがあります。水晶体皮質の白っぽい小片が前房内を循環し、角膜内皮に沈着します。眼圧上昇は角膜浮腫と炎症を引き起こし、これは輝度と細胞浮遊の増加によって検出されます。前房蓄膿が現れることもあります。最初は隅角鏡検査で隅角が開き、その後周辺前癒着が現れることがあります。

特別テスト

診断は、前房内で自由に循環する水晶体粒子の検出と眼圧上昇に基づいて行われます。画像が非典型的であったり、水晶体粒子の数が少ない場合は、眼内液を採取して水晶体物質の組織学的同定を行うことがあります。

結晶性緑内障の治療

眼圧上昇の程度に応じて、水晶体融解緑内障の治療に用いられる上記の抗緑内障薬が使用されます。毛様体麻痺薬は、後癒着の発生を予防するために使用されます。局所グルココルチコイドも使用されますが、炎症プロセスを完全に抑制してはいけません。炎症プロセスは水晶体粒子の処理を遅らせるからです。薬物治療が効果がない場合、水晶体物質を吸引除去します。外科的治療を延期すると、持続的な炎症プロセスにより、周辺前癒着、瞳孔ブロック、そして後方に広がる炎症性膜の形成が起こり、網膜牽引を引き起こします。この段階で、膜と水晶体物質は硝子体切除器具を用いて除去されます。

水晶体物質の外科的吸引は、眼圧と炎症プロセスを制御するのに十分です。