大人の炎症性腸疾患

炎症含む腸疾患、クローン病および潰瘍性大腸炎は、再発寛解期間を伴う疾患および慢性によって特徴付けられる様々な部分の胃腸管の炎症性下痢と腹痛につながります。

炎症は、胃腸管の粘膜における細胞性免疫応答の結果である。正確な病因は不明である。いくつかの研究は、正常な腸内細菌叢が多因子遺伝的素因（おそらく上皮障壁および粘膜の免疫防御に違反している）を有する患者において免疫応答を誘発することを示唆している。特定の、環境的、栄養的または感染性の原因は特定されていない。免疫応答は、サイトカイン、インターロイキンおよび腫瘍壊死因子（TNF）を含む炎症性メディエーターの放出を含む。

クローン病および潰瘍性大腸炎の症状は類似しているが、ほとんどの場合、それらは区別することができる。大腸炎の症例の約10％が非特異的であると考えられている。「大腸炎」という用語は、結腸の炎症性疾患（例えば、潰瘍性大腸炎、虚血性疾患、放射線、感染性疾患）にのみ適用される。「痙性（粘液）大腸炎」という用語は、炎症性ではなく機能的な腸疾患を指すため、間違って使用されることがあります。

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炎症性腸疾患の疫学

炎症性腸疾患はすべての年齢の人々に影響を及ぼしますが、通常30歳で発症し、14〜24年にピークになります。潰瘍性大腸炎は50〜70歳の間に2番目の、しかしより小さな発生率を有するかもしれない。しかしながら、この後のピーク発生率には、虚血性大腸炎のいくつかの症例が含まれる可能性がある。

成人の炎症性腸疾患は、北欧およびアングロサクソンの起源の人々に最も多く見られ、ユダヤ人の間では数倍の頻度で見られます。炎症性腸疾患の発生率は中欧および南ヨーロッパで低く、南米、アジアおよびアフリカでさえも低い。しかし、北アメリカに住む黒人およびヒスパニック系の人々の発生率は増加しています。両方の性別が同じように影響を受けます。炎症性腸疾患の第一世代の患者の親戚では、疾患のリスクは4-20倍に上昇する。病気の絶対リスクは7％を超えることがあります。家族歴はクローン病では潰瘍性大腸炎よりもはるかに高い。

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大人の炎症性腸疾患の原因は何ですか？

クローン病（潰瘍性大腸炎ではない）の高リスクを決定する特定の遺伝子突然変異が同定された。

喫煙は、クローン病の発症または悪化に寄与するが、潰瘍性大腸炎のリスクを低下させる。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、炎症性腸疾患を悪化させる可能性がある。

炎症性腸疾患の症状

腸および他の器官に加えて、クローン病および潰瘍性大腸炎が影響を及ぼす。腸内外症状の大部分は、小腸に限定されたクローン病よりもNKおよび大腸炎の大腸炎の特徴である。炎症性腸疾患の腸外症状は3つのカテゴリーに分けられる：

1. 妨害は、通常並行して起こる（すなわち、増加および減少）、炎症性腸疾患の悪化。これらには、末梢性関節炎、上強膜炎、アフタ性口内炎、結節性紅斑および壊疽性膿皮症が含まれる。関節炎は、通常、大きな関節を伴う移動性で一時的な性質を有する。炎症性腸疾患に入院している患者の3分の1以上に1つ以上のそのような併発性障害が発症する。
2. 外乱はおそらく炎症性腸疾患の結果であるが、炎症性腸疾患の悪化期間に関係なく現れる。これらには、強直性脊椎炎、仙腸炎、ブドウ膜炎、および原発性硬化性胆管炎が含まれる。強直性脊椎炎は、炎症性腸疾患およびHLA-B27抗原を有する患者においてより一般的である。脊髄損傷および腸骨 - 仙骨部を有する患者の大多数は、ブドウ膜炎の徴候を示し、逆もまた同様である。原発性硬化性胆管炎は、結腸切除術後20年目に現れる胆道癌の危険因子である。肝臓疾患（脂肪性肝炎、自己免疫性肝炎、肝門部炎、肝硬変）が3〜5％の患者で認められますが、機能的肝検査の軽微な変化はより典型的です。これらの疾患（例えば、原発性硬化性胆管炎）のいくつかは、炎症性腸疾患に先行し得、その診断の場合、炎症性腸疾患を発現する可能性を評価することが必要である。
3. 腸内の破壊的な変化の結果である違反。主に、小腸のクローン病の重度の過程で発症する。吸収不良は、ビタミンBの回腸と原因不足の広範囲切除の結果である可能性がある₁₂、および貧血、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、凝固障害、小児の骨の脱灰が生じミネラル、 -発育不全と発展に。他の障害には理由シュウ酸による尿管の圧縮にhydroureterと水腎症、炎症性腸胆石症結果として、長流れる化膿性炎症過程の結果として、回腸およびアミロイドーシスにおける胆汁酸塩の再吸収の障害の過剰な吸収の腎臓結石を含みます。

3つのグループ全てにおいて、血栓塞栓性疾患は、種々の要因の影響の結果として発症し得る。

炎症性腸疾患の治療

炎症性腸疾患の治療にはいくつかのクラスの薬物が有効である。彼らの選択と使用の詳細は各疾患について議論されている。

5-アミノサリチル酸

（5-ASA、メサラミン）。5-ASAブロックプロスタグランジンおよびロイコトリエンの生産をして炎症カスケード上の他の有益な効果を持っています。5-ASAは、腸内腔にのみ活性であり、急速に近位小腸で吸収されるので、これは、経口投与された場合に遅延吸収のための条件を作成するために考慮されるべきです。スルファサラジン、このクラスの原薬、sulfagruppoyスルファピリジンと5-ASAの複合体の遅延吸収。複合体は、5-ASAを放出、回腸末端及び結腸における細菌叢によって切断されます。Sulfagruppaが、しかし、多くの副作用の原因となる（例えば、吐き気、消化不良、頭痛）は葉酸の吸収を与え、時には重篤な有害反応（例えば、溶血性貧血、無顆粒球症とと、まれに、肝炎や肺炎）を引き起こします。

精子数の精子の可逆的減少とその移動性が男性の80％において観察される。スルファサラジンを使用する場合には、最初は低用量（例えば、1日2回0.5g）で食べる必要があり、1日2〜3回、数日〜数日に徐々に用量を増やす必要があります。患者は、1日1回経口葉酸を経口投与し、一般的な血液検査および肝臓検査を6〜12ヶ月ごとに監視する必要があります。

5-ASAの複合体からなるより現代的な調製物も有効であるが、有害作用はより少ない。オルサラジン（二量体5-ASA）およびバルサラジン（不活性成分に結合した5-ASA）を細菌アゾ還元酵素（スルファサラジンなど）で消化する。これらの薬物は、主に大腸で活性化され、小腸の近位部分の病変においてあまり効果的ではない。オルサラジンの投与量は1日2回500-1500mgであり、バルサラジンは1日3回2.25gである。オルサラジンは、特に膵炎患者の場合、下痢を起こすことがあります。この問題は、食物と共に薬物の用量および摂取量が徐々に増加することによって最小化される。

5-ASAの他の形態には、遅延薬物放出のためのコーティングが含まれる。Asakol（1日に3回800-1200mgの通常用量）は、pH溶解度が回腸および大腸の遠位部への薬物の収量を遅らせるアクリルポリマーでコーティングされた5-ASAである。Pentase（1日4回1g）は、エチルセルロース微粒子にカプセル化された5-ASAであり、小腸では薬物の35％しか放出されない。二次性急性間質性腎炎はメサラミンの使用によりめったに発現しない。腎機能の定期的なモニタリングが望ましい。なぜなら、ほとんどの症例において、合併症の適時の検出でその障害が回復可能であるからである。

直腸および結腸の左半分を倒すときに座薬（500mgを2〜3回日）または浣腸（4gの就寝または1日2回）の形での形で5-ASAを使用することが可能です。薬物の直腸投与は、疾患および長期使用の急性経過に有効であり、5-ASAの経口投与と組み合わせて適切であり得る。

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グルココルチコイド

グルココルチコイドは、5-ASA製剤では十分ではない場合、ほとんどの形態の炎症性腸疾患の急性症例で示されるが、維持療法のためのものではない。重度の症例では、静脈内ヒドロコルチゾン300mg /日またはメチルプレドニゾロン60-80mg /日をドリップまたは分割用量で連続的に投与する。平均的な重症度では、経口プレドニゾロンまたはプレドニゾロン40-60mgを1日1回使用することができる。炎症性腸疾患の治療は、症状（通常7-28日）まで継続され、用量は徐々に日1回20 mgまで5〜10 mgの毎週から低減され、5-ASAの目的に2.5〜5 mgの毎週の維持療法での還元、続いてまたは免疫調節剤。高用量でのグルココルチコイドによる短期療法の副作用は、高血糖、高血圧、不眠、増加した活性および精神病性障害の急性エピソードを含みます。

結腸の左腹部の直腸炎および病変には、ヒドロコルチゾンまたは灌流を伴う浣腸を用いることができる。浣腸剤の形態で、100mgの薬物を60mlの等張溶液に1日当たり1-2回注入する。この組成物は、できるだけ長く腸内に保持されなければならない。患者の臀部を持ち上げた状態での左手の患者の位置が溶液の遅延時間を延長させ、影響範囲を広げることができる就寝前に点滴する。効果がある場合、毎日の治療は約2〜4週間、その後は1日おきに1〜2週間続けてから、1〜2週間以上徐々に中止してください。

ブデソニドは、最初のサイクルの間に肝臓において高い（> 90％）代謝を有するグルココルチコイドであり、従って、経口投与は、GI疾患に対して有意な効果を有するが、副腎に対する最小の抑制効果を有し得る。ブデソニドの経口投与は、プレドニゾロンよりも副作用が少ないが、有効性が低く、通常はそれほど重症でない場合に使用される。その用量は1日1回9mgである。浣腸は米国外でも利用できます。他のグルココルチコイドと同様に、ブデソニドは長期間の使用には推奨されません。

免疫調節薬

アザチオプリンおよびその代謝産物6-メルカプトプリンは、T細胞の機能を阻害する。それらは長期間の使用に効果的であり、グルココルチコイドの必要性を低減し、長年にわたり寛解を維持することができる。臨床効果を得るためには、これらの薬物を1〜3ヶ月間使用する必要があることが多いため、グルココルチコイドを少なくとも2ヶ月間治療から除外することはできません。アザチオプリンの通常の投与量は、経口で1日1回2.5〜3.0mg / kg、1日1回経口的に6〜メルカプトプリン1.5〜2.5mg / kgであるが、代謝によって個々に変化する。骨髄抑制の兆候は、白血球を数えることによって（第1月に2週間毎、次いで1〜2ヶ月に1回）定期的に監視されるべきである。患者の約3〜5％において膵炎または高熱が観察され、それらのいずれも反復使用の絶対禁忌である。肝毒性はまれにしか発症せず、6-12ヶ月ごとに生化学的血液検査によって制御することができます。

一部の患者では、グルココルチコイドへの感受性は、メトトレキサートの成功した使用は、15〜25 mgの用量で経口的に、筋肉内または皮下投与、さらにアザチオプリン又は6-メルカプトに対して感受性であった患者であってもよいです。特徴的な吐き気、嘔吐、および機能的な肝臓試験における無症状の変化。葉酸1mgを1日1回経口投与すると、副作用のいくつかを軽減することができます。アルコール、肥満および糖尿病の使用は、肝毒性の発症の危険因子である。これらの危険因子を有する患者は、1.5gの全用量の後に肝生検を実施する必要がある。

リンパ球の活性化をブロックするシクロスポリンは、重篤な潰瘍性大腸炎の患者に有効であり、グルココルチコイドに感受性でなく、結腸切除術を必要とする。その使用は、クローン病および治療不能な瘻孔または膿皮症の患者には絶対に示される。

初回投与量は1日1回、静脈内に4mg / kgである。患者の有効性は1日1回6〜8mg / kgの経口摂取に移行し、その後すぐにアザチオプリンまたは6-メルカプトプリンに移行した。数多くの副作用（例えば、腎毒性、てんかん発作、日和見感染）は、薬物の長期使用に対する禁忌である（6ヶ月超）。一般に、結腸切除よりも安全な治療法を避けるべき理由がない場合、患者にはシクロスポリン治療は提供されない。薬物を使用する場合、その血中濃度は200〜400 ng / mlの間に保たれるべきであり、したがってPneumocystis jiroveci（以前はP. Cariniiと呼ばれている）の予防とみなされるべきである。移植研究で使用される免疫抑制剤であるタクロリムスは、シクロスポリンほど有効です。

抗てんかん薬の調製

インフリキシマブ、CDP571、CDP870およびアダリムマブは抗TNF抗体である。ナタリズマブは、白血球接着分子に対する抗体である。これらの物質はクローン病に有効であるが、YaKでのその有効性は不明である。

インフリキシマブは、2時間5mg / kgの用量で別個の静脈内注入で投与される。いくつかの臨床医は、第一次薬の有効性がその最高の活性に達するまで、インフリキシマブを維持薬として使用して、6-メルカプトプリンを並行させて治療を開始する。グルココルチコイド用量の滑らかな減少は、2週間後に開始することができる。必要に応じて、インフリキシマブの反復注射を8週間毎に繰り返すことができる。有害作用には、過敏反応の遅延、頭痛および悪心が含まれる。いくつかの患者がインフリキシマブを使用した後に敗血症で死亡したので、一般的な細菌感染は薬物の使用に対する禁忌である。さらに、この薬物再使用された結核の使用の背景に対して、したがって、薬剤を処方する前に、PPDおよび胸部X線によるツベルクリン検査を実施する必要がある。

サリドマイドは、TNFおよびインターロイキン12の産生を低下させ、血管新生をある程度阻害する。この薬はクローン病に有効である可能性があるが、催奇性やその他の有害作用（例えば、発疹、高血圧、神経毒性）は、これまで科学的研究によってのみ使用が制限されている。他の抗サイトカイン、抗イヌトリン抗体および成長因子の有効性が研究されている。

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抗生物質およびプロバイオティクス

抗生物質はクローン病に有効であるが、その使用は潰瘍性大腸炎には限られている。メトロニダゾールは、500-750mgの用量で1日3回4〜8週間、平均重症度で疾患の症状を逆転させ、瘻の発達に極めて有効である。しかし、副作用（特に神経毒性）が治療の完全な経過を妨げる可能性があります。シプロフロキサシンは500-750mgの用量で1日2回経口的に毒性が低い。一部の専門家は、メトロニダゾールとシプロフロキサシンの併用を推奨している。

様々な非病原性微生物（例えば、共生大腸菌、ラクトバチルス種、サッカロミセス）毎日のプロバイオティクスとして使用され、炎症性症候群回腸肛門リザーバ（回腸嚢炎の症候群）の予防に有効であることができ、まだ明確に定義され、の治療におけるそれらの役割の他されるべきです。

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置換療法

ほとんどの患者とその家族は、食生活とストレスの影響を懸念しています。炭水化物の厳しい制限を含む特定の食餌の臨床効果の孤立した報告があるが、対照試験は効力を示さなかった。ストレスの多い過負荷を排除することは効果的です。